儿童反复呼吸道感染的诊治课件.ppt

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1、 儿童反复呼吸道感染的诊治1主要内容2儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染诊治5儿童反复呼吸道感染预防6 反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围年龄（岁）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感染（次/年）反复气管支气管炎 反复肺炎02 7 3 25 6 2 214 5 2 2反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-1103一、儿童反复呼吸道感染定义 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中

2、国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因30%，儿童住院患者中 25%的病因为 急性呼吸道感染1卫生部2011年中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国5以下儿童主要死因的第二位22012年，中国5岁以下儿 童死亡总数25.8万，致死的首位病因是早产并发症（4.1万，15.8%），新生儿窒息及产伤（3.9万，15.3%），其次是肺炎（3.5万，占13.5%）1.Semin Respir Infect,2000,15(3):184-94.2.中国妇幼卫生事业发展报告,2011.511、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高：22、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大1.N

3、ICE clinical guideline 69.Respiratory tract infections-antibiotic prescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南指出1：r 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%r 每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑滥用（例如不必要或无指征时使用）和/或误用（例如不正确的抗生素；剂量和/或疗程不当）抗生素导致抗生素耐药社会经济负担（旷课，花费）6二、儿童反复呼吸道感染疾病负担7Fight Pneumonia,Save a Child.November 12th.7三、儿童呼吸道的生理

4、特点r 呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管 上、下呼吸道(环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道 气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道r 功能特点 吐故纳新工作多 防御先锋压力大下呼吸道气管左右支气管 肺上呼吸道 鼻腔 咽喉8呼吸道感染呼吸道感染的的主要病原体主要病原体-病毒和细菌病毒和细菌r80%的呼吸道感染由病毒引起1r常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒r病毒性呼吸道感染经常合并/继发细菌感染r多种细菌都与呼吸道感染有关肺炎链球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 支原体肺炎衣原

5、体 军团菌1.Hara M,et al.Pediatr Infect Dis J.2014.33(7):687-92.10四、儿童反复呼吸道感染病因儿童对感染的易感性增加儿童对感染的易感性增加r 新生儿和幼儿的T细胞应答偏向于Th2应答1,2r 对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1细胞驱动r Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关r 在56岁以前，体液免疫和细胞免疫未完全成熟3r 免疫记忆需要暴露在病原体/免疫作用下才能正常发育r T辅助细胞可调节适应性免疫应答，Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要1.Wegmann TG et al.Imm

6、unol Today.1993,14(7):353-6.2.McGeady SJ.Pediatrics.2004,113(4 Suppl):1107-13.3.Wheeler JG.Pediatr Infect Dis J.1992,11(4):304-10.12四、儿童反复呼吸道感染病因母乳喂养缺乏/减少日托家庭人口多，过度拥挤父母吸烟/室内/户外污染早熟、低体重、营养不良过敏/特应性上/下气道的解剖/功能改变危险因素：危险因素：14四、儿童反复呼吸道感染病因危险因素危险因素缺乏母乳喂养缺乏母乳喂养Duffy LC,et al.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎

7、OM事件的累计发生率月完全母乳喂养6个月完全配方奶粉喂养6个月哺乳和配方奶粉结合喂养6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的024个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比15四、儿童反复呼吸道感染病因1、反复上呼吸道感染病因护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等161、反复上呼吸道感染病因17营养不良、微量元素及维生素缺乏1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2

8、）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3）锌参与体内40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使T细胞功能下降，体液免疫功能受损。1、反复上呼吸道感染病因18营养不良、微量元素及维生素缺乏4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。6）维生素A 缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复

9、发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。3、反复肺炎病因 原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等 先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎203、反复肺炎病因 先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-

10、支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎 先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。21国内外对呼吸道感染的治疗/管理指南1.陆权,等.中国实用儿科杂志.2013;28(9):680-686.2.Wald ER,et al.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.3.Shulman ST,et al.Clin Infect Dis.2012;55(10):1279-82.4.Woodhead M,et al.Eur R

11、espir J 2005;26:113811805.Bradley JS,et al.Clin Infect Dis.2011;53(7):e25-76.6.中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中华儿科杂志(2013).51(10):745-52.7.陈爱欢,等.中国实用儿科杂志，2009,24(6):442-446.231、反复上呼吸道感染处理原则r 寻找致病因素并给予相应处理；对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断；由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物r 注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导r 护理恰当r 养成良好的卫生习惯、预防交叉感染r 必要时给予针对性的免疫调

12、节剂24 3、反复肺炎病因分析思路26辅助检查辅助检查r 耳鼻咽喉科检查:可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶r 病原微生物检测:应进行多病原联合检测，以了解致病微生物r 肺部CT和气道、血管重建显影:可提示支气管扩张、气道狭窄(腔内阻塞和管外压迫)、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等27r 免疫功能测定:有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常r 支气管镜(包括硬质、纤维和电子支气管镜)检查:可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等r 肺功能测定:通气功能测定和必要时

13、进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病;换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患284、反复肺炎处理原则r 寻找病因、针对基础病处理:如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病r 抗感染治疗:主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素r 对症处理:根据不同年龄和病情，正确地选择应用祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部体位引流和肺部物理治疗等r 合理进行疫苗接种30中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(2):108-11

14、0六、反复呼吸道感染的预防措施r父母的教育1r卫生是防止感染的最好方法，养成良好的卫生习惯、预防交叉感染r健康均衡的饮食r主动免疫2 r非特异性免疫调节3 1.Schaad UB,et al.Eur Infect Dis.2012.6：1115.2.World Health Organisation.WHO recommendation for routine immunization.2013.http/.3.Schaad UB,et al.Europ Infect Dis.2012.6(2):111-115.311、防控措施r 患儿管理：如为流感病毒感染，需在家或住院隔离r 密切接触者管理

15、：注意防护，口罩，洗手等r 消毒及处置：室内采用紫外线照射或用乳酸、食醋、中药苍术等熏蒸消毒起居室定期通风，每天开窗通风不少于3次，每次半小时32332、特异性免疫r有效的主动免疫1：最终的目标病毒疫苗2：流感病毒疫苗；对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体(Palivizumab等)预防治疗 细菌疫苗：已有肺炎链球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型 流感嗜血杆菌疫苗、百日咳疫苗等1.世界卫生组织，WHO 常规免疫接种的建议，2013.2.Greenberg HB,et al.Pediatr Infect Dis J.2004,23:S25461.34预防接种预防接种位列首位，位列首

16、位，是解决抗生素耐药的根本出路是解决抗生素耐药的根本出路1.接种疫苗2.拔出导管3.针对性病原治疗4.控制抗菌药物使用5.应用当地资料6.专家会诊7.治疗感染，而非污染8.治疗感染，而非寄植9.严格掌握万古霉素应用指证10.及时停用抗菌药物11.隔离患者12.遏制医务工作者传播面对肺炎链球菌耐药的挑战：美国CDC 提出预防抗生素耐药的12 项措施35非特异性免疫调节36 小 结r 儿童呼吸道感染发病率高，且反复呼吸道感染常见，最重要的原因是小儿机体发育不成熟，免疫系统功能相对低下r 反复上呼吸道感染、反复气管-支气管炎和反复肺炎的病因常常不同，需积极寻找病因，针对基础病处理r 对症治疗是关键，注意抗菌药物的使用指征r 预防是关键：父母教育，主动免疫和非特异性免疫调节37Thanks封底38