中国第四次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读最终版ppt课件.pptx

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1、中国第四次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读共识要重点解决的问题哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗适应证检测方法治疗方法新共识的内容：三部分幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染根除适应证根除治疗 检测 第一部分：根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题 根除的益处根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺

2、铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）个人要求治疗 根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 治疗作用慢性胃炎、非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图l 慢性胃炎强调内镜或组织学改变 l NUD 或FD 强调消化不良症状 刘文忠.中华消化杂志 2002;22:581-2根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术

3、胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）根除适应证的新内容Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）l 早期胃癌l 息肉l 上皮肉瘤变（异型增生）l 内镜黏膜下剥离（ESD）l 内镜下黏膜切除（EMR）早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低

4、胃酸。计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）l HP感染l 服用NSAIDS风险增加根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病 强烈推荐 推 荐个人要求治疗 l 情况不同l 获益各异l 有一定潜在风险个人要求治疗l 应经过严格评估:年龄45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。l 在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在

5、的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题l 是否实施“Hp检测和治疗”策略l 根除Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略“test and treat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄45无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等根除治疗消化不良Hp“检测和治疗”策略:不适合中国幽门螺杆菌感染与GERD东、西方国家研究结果存在差异 支持GERD根除幽门螺杆菌l 根除幽门螺杆菌后，胃体胃炎者胃酸分泌从低酸恢复正常，增加GERD发生的危险性。l 东方国

6、家虽以胃体胃炎居多，但胃癌发病率高，长期Hp感染者胃癌发生危险性增加。两害相权取其轻 实施中需注意的问题 必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。第二部分：感染的检测幽门螺杆菌感染检测幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法 不经内镜的检测方法l 快速尿素酶试验RUTl 病理切片染色l 培养l 黏膜涂片革兰氏染色l 基因方法:PCR等l 13C-或14C-尿素呼气试验UBTl Hp粪便抗原试验l Hp血清抗体试验幽门螺杆菌感染的检测判断根除感染诊断三项之一阴性根除三项之一阳性感染 实施中需注意的问题l 不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。l 检测结果的准

7、确性受到操作人员和操作方法差异的影响。l 不同疾病状态对结果产生影响,如溃疡出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤导致RUT假阴性，残胃炎UBT不可靠，胃粘膜肠化生中HP低，故需不同时间，采用多种方法取得更可靠结果。幽门螺杆菌感染检测时间检测停PPI 2 周 停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周根除治疗间隔至少4周检测l PPI、l 抗生素、l 铋剂、l 抗菌作用中药血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用l 消化性溃疡出血l 胃MALT 淋巴瘤注意幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜病理诊断l活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性95%。l在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性13C

8、-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。临界值阳性 阴性46 2Gisbert JP,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗背景标准三联疗法A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,L-左氧氟沙星,T-四环素,B-铋剂,F-呋喃唑酮O-奥美拉唑，L-兰索拉唑，R-雷贝拉唑标准三联疗法根除幽门螺杆菌 国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究Lind T,et al.helicobacter 1996;1:138-44全球标准

9、三联的Hp根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C）成人初治Graham DY,et al.Gut 2010 59:1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学 2007;12:525-530幽门螺杆菌耐药率(562株细菌)江西Hp耐药的变化情况近15年耐药率变化20102011年耐药率如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂Maastrichr-4标准三联疗法序贯疗法序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究伴同疗法 左氧氟沙星三

10、联疗法铋剂四联疗法经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 标准三联疗法加铋剂可提高疗效方 案 根 除 率ITT%(n)PP%(n)LCA三联 75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂 85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联 73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂 81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学 2007:12:531-534幽门螺杆菌根除治疗多中心研究Lv NH,et al.Helicobacter 2011;16(Suppl.1):87 方 案根除率(n)ITT分析 PP分析三联疗法7天 73.8(10

11、7/145)79.7(107/134)三联疗法10天 79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天 82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天 86.9(126/145)91.3(126/138)铋剂四联疗法疗效与疗程 方 案 根 除 率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d 79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d 88.9(40/45)90.9(40/44)郑青 等.胃肠病学 2008;12:531-534标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率 方 案 根 除 率ITT(n)PP%(n)四联-7天 80.0(

12、64/80)82.0(64/78)四联-14天 93.7(75/80)97.4(75/77)p值 0.01 0.01Lu H,et al.Helicobacter 2010;15:233-238铋剂四联疗法疗程与疗效 Maastrichr-4新共识幽门螺杆菌感染根除治疗含铋剂的四联方案方案推荐根除幽门螺杆菌的药物l RBC铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素 耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案l 初次治疗(initial therapy)l 补救治疗(rescue therapy)l 一线方案（first line）?l 二

13、线方案（second line）?推荐的根除幽门螺杆菌方案（青霉素过敏者）l 初次治疗 失败后，抗菌药物选择余地小 新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法 方案 抗生素1 抗生素2 1a 四环素750mg或1000mg bid 甲硝唑400mg bid 或tid 1b 四环素750mg 或1000mg bid 呋喃唑酮100mg bid 2 阿莫西林1000mg bid 呋喃唑酮100mg bid 3 阿莫西林1000mg bid 克拉霉素500mg bid 4 阿莫西林1000mg bid 左氧氟沙星500mg qd 或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid+两种抗生素二

14、次治疗失败后的处理第一次治疗 第二次治疗两次治疗失败后的推荐l 需评估再次根除治疗风险-获益比:l 方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。l 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题l 既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等)l 药物（阿莫西林）过敏史和潜在不良反应史l 伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)l 年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)l 根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)l 吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题 实施中需注意的问题受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mg bid 20mg bid根除治疗共识推荐总结THANK YOU