DB22_T 3257-2021 精神分裂症护理服务规范.docx

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1、ICS11.020CCSC05DB22吉林省地方标准DB22/T32572021a精神分裂症护理服务规范SpecificationforCareServicesforSchizophrenia2021-06-01发布2021-06-15实施吉林省市场监督管理厅发布DB22/T32572021精神分裂症护理服务规范1范围本文件规定了精神分裂症护理服务的安全管理、评估、分级护理和护理评价。本文件适用于精神分裂症患者护理服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有

2、的修改单）适用于本文件。WS444.1医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第1部分：活动场所WS444.2医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求第2部分：坐卧场所3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1精神分裂症schizophrenia一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。一般意识清晰，智能尚好，但部分患者在疾病过程中可以出现认知功能损害。一般病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者最终可出现精神衰退。3.2高风险患者high-riskpatients具有严重自杀、自伤、外走、冲动、伤人、毁物倾向的患者。3.3保护性约束pro

3、tectiveconstraint保护性约束是指通过物理或机械装置、材料、或器械等，固定或较少病人自由移动其身体，以控制病人的行为或限制病人活动自由为目的的非药物治疗。不包括使用外科敷料或绷带、防护帽或其他为了进行体检、试验、避免病人从床上掉下、使病人在活动时免受身体伤害等保护方法3.4无抽搐电休克治疗modifiedelectricconvulsivetherapyMECT是应用静脉麻醉并注射适量的肌肉松弛剂，使患者在无意识和肌肉完全去极化松弛的状态下，利用短暂适量的电流刺激大脑，诱导大脑皮层广泛性放电，促使脑细胞发生一系列生理变化反应，使精神症状减轻或消失，从而达到治疗精神疾病的一种物理方

4、法。3.5精神分裂症的康复治疗rehabilitationofschizophrenia1DB22/T32572021通过对精神分裂症患者进行生活、职业、学习等技能的反复训练，来恢复或减轻疾病对患者心理社会功能的损害，以尽量提高其生活技能，减轻精神残疾，重新回归社会的治疗方法。4安全管理4.1病区管理4.1.1患者活动场所安全要求应符合WS444.1规定。4.1.2患者坐卧设施安全要求应符合WS444.2规定。4.1.3应设置防护设备及约束保护设施。4.1.4应设置饮食护理专区，餐厅座椅与餐桌应采用连体式，且连接牢固，进餐时有专人看护。4.1.5应在患者入院、外出活动返回、探视返回时对危险物品

5、检查，并在此前向患者家属做好宣教工作。4.1.6每班进行安全检查，清点人数，检查病房内有无危险物品。4.1.7护士办公室、治疗室、饭厅、患者活动室等场所应做到无人时随时锁门。各类抢救器械应专人保管，按要求放置，定期检查。4.2患者管理4.2.1入院时应对患者或陪护家属进行安全教育告知，签署知情同意书。4.2.2应制定患者外出活动、外出检查、沐浴、进餐、无抽搐电休克治疗、保护性约束管理制度。4.2.3应制定探视管理制度，加强探视管理工作。4.2.4应制定巡视制度，按照患者病情、护理级别进行巡视，有记录。4.2.5住院患者腕带应有药物过敏、传染病、攻击行为、自杀、外走、藏药及噎食等风险标识，腕带的

6、识别信息应经两名医务人员核对后方可使用。5评估5.1应对患者进行风险评估（评估量表见附录A），根据患者存在的具有风险因素给予个性化的防范措施。5.2患者入院前应进行评估，填写入院患者评估表（参见附录B）。5.3住院患者应进行首次护理风险评估（参见附录C）。5.4由责任护士负责对患者进行评估，评估后按评估表注释要求采取相应的护理措施。6护理6.1基础护理按护理级别完成患者的基础护理工作6.2专科护理6.2.1特级护理6.2.1.1护理对象6.2.1.2病情严重或症状不明确随时需要抢救。2DB22/T325720216.2.1.3有严重自杀、冲动伤人、毁物、逃跑、破坏行为，需连续观察者。6.2.1

7、.4有意识障碍或伴严重躯体并发症。6.2.1.5生活完全不能自理，如痴呆、卧床不起等。6.2.2护理要求6.2.2.1应做好安全护理措施，24h密切观察患者病情和生命体征；记录治疗过程中的各种副反应，密切观察有无自杀、自伤行为。6.2.2.2正确执行医嘱，按时完成治疗和用药。6.2.2.3给予患者生活上的照顾，每日晨晚间护理各1次，保证病人口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位的清洁。6.2.2.4协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，至少每2h1次，执行预防压疮流程，保证病人皮肤无压疮。6.2.2.5保证患者每日入量，根据病情严格记录出入量。6.2.2.6约束患者应严格执行约束制度，保证患者的

8、监护过程安全、清洁，保持病人卧位舒适及功能位。6.2.2.7约束患者每周进行卫生处置，做到指（趾）甲不长，无污迹。6.2.2.8加强留置导管的护理，无导管污染及脱落。6.2.2.9应履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育。6.2.2.10应保持急救药品和抢救器材的良好并处于功能状态，随时做好抢救准备。6.2.2.11应详细记录各项治疗护理措施。6.3一级护理6.3.1护理对象精神症状急性期，严重药物副反应；生活部分可以自理，但病情随时可能有变化，特殊治疗需观察病情变化。6.3.2护理要求6.3.2.1应做好安全护理措施，密切观察病情。将患者安置在护士易观察病室内，每30min巡视1次，观察治疗

9、过程中的各种副反应；有无自伤、自杀倾向。6.3.2.2正确执行医嘱，按时完成治疗并指导患者正确用药。6.3.2.3给予或协助患者完成生活护理，每日晨晚间护理一次，保证口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位的清洁。6.3.2.4必要时协助卧床患者床上移动、翻身及有效咳嗽，每次间隔2h，执行预防压疮流程，保证病人皮肤无压疮。6.3.2.5指导患者饮食，保证入量。6.3.2.6约束患者应严格执行约束制度，保证病人的监护过程安全、清洁。患者卧位舒适，指导病人进行功能锻炼。6.3.2.7履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，做好心理援助和康复指导。6.3.2.8随时做好抢救准备。6.4二级护理6.4.1

10、护理对象3DB22/T32572021精神疾病缓解期，生活能自理，轻度痴呆病人。6.4.2护理要求6.4.2.1应做好安全护理措施，每2h巡视1次，常规完成临床观察项目。6.4.2.2体温、脉搏、呼吸每日测量1次，血压每周测量1次，每周测量体重1次。6.4.2.3遵医嘱按时完成治疗和用药并指导病人正确用药。6.4.2.4遵医嘱指导病人饮食。帮助或协助病人提高生活自理能力，保证病人卧位舒适，床单位整洁。6.4.2.5履行相关告知制度并针对疾病协助功能训练及进行健康教育。6.5三级护理6.5.1护理对象精神疾病恢复期，躯体症状缓解，生活能自理。6.5.2护理要求6.5.2.1安置一般病房内，每3h

11、巡视1次。6.5.2.2安全护理措施到位，定时巡视，常规完成临床观察项目。6.5.2.3体温、脉搏、呼吸每日测量一次，血压每周测量一次，每周测体重一次。6.5.2.4安排患者参加适宜的工娱活动。6.5.2.5遵医嘱按时完成治疗和用药并指导病人正确用药。6.5.2.6遵医嘱指导病人饮食。指导病人生活护理，保持床单位整洁。6.5.2.7履行相关告知制度并针对疾病指导功能训练及进行健康教育。7护理评价7.1患者有无意外事件和并发症的发生。7.2患者是否学会控制情绪的方法，在住院期间无意外发生。7.3患者是否学会简单的疾病知识，配合护理工作。7.4患者基本的生理需求是否得到满足。7.5患者是否学会促进

12、睡眠的方法，做到可有效保证睡眠的正常需求。7.6患者症状是否得到最大缓解，自知力的恢复情况。7.7患者基本生活情况（饮食、睡眠、卫生）是否得到恢复。7.8患者是否了解所患疾病及所用药物的相关知识。7.9患者生活技能和社会交往技巧的恢复情况。4级别风险因素日期（年）有下列情况之一者-级一月内出现冲动、肇事肇祸等暴力行为意识障碍伴行为紊乱针对性的幻听或被害妄想智力低下伴行为紊乱级被动的语言攻击行为，激惹性增高，如无对象的抱怨、说怪话。交谈时态度不友好、抵触、有敌意或不信任针对性的命令性幻听级主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂被动的躯体攻击行为，如毁物、伤人在交往时出现社交粗暴，如交谈时突然离去躲避

13、、推挡他人，恶意的躯体接触级主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品击打他人或自身攻击行为在一天内至少出现2次或造成他人躯体上的伤害险评级别/病情变化评估医师签名治疗护理措施评估护士签名注1：治疗护理措施如下：级措施：防冲动，观察病情，报告医生，使用降低激惹行为的药物；对症治疗。级措施：防冲动，密切观察，报告医生，必要时进行隔离；肌肉注射降低激惹行为的药物，对症治疗。级措施：防冲动，与其他病人隔离；报告医生，必要时约束或陪护；使用抗精神病药物降低激惹性。级措施：防冲动，遵医嘱约束保护，专人看护或陪护；使用抗精神病药物降低激惹性；对症治疗；必要时使用电休克治疗。注2：病情变化：指与上一次评估相

14、比情况：a加重；b未变化；c减轻；d未评。注3：患者入院后由接诊医师会同值班护士进行风险筛查评估。相应栏目内存在风险的用“”表示，险评级别以存在项目的最高级别界定，无风险的用“0”表示；一般患者评估应在8小时内完成，急诊患者在1小时内完成，每天评估一次，直至级风险。若病情发生变化需随时启动表单评估。上级医师对患者风险的复评体现在上级医师查房记录中，若做改动48小时内在本表复评并签名。DB22/T32572021AA附录A（规范性）精神科常用风险评估量表攻击行为风险评估量表见表A.1。表A.1攻击行为风险评估量表姓名性别年龄科别床号住院号诊断5项目评定说明得分一类危险因素（26分）抑郁症1轻；2

15、中；3重自杀观念频度时程有无0无；1有1偶尔；2经常1轻度；2强烈1短暂；2持续自杀企图计划性坚定性频度1偶尔；2多次1盲目；2有计划1犹豫；2下决心自我评价1自责，自我评价低；2自罪自杀方式有；无1无具体的方式；2方法容易达到和实施可救治性1容易发现，可救治；2隐秘难以救治无望0无；2有无助0无；1有酒药、药物滥用0无；1有二类危险因素（8分）年龄0小于45岁1大于等于45岁性别1女；2男婚姻状况0已婚1未婚2离婚或丧偶职业情况0在职、在校；1失业、无业健康状况1患病多年（未影响功能）2患病多年（影响功能）0身体健康三类危险因素（7分）人际关系不良0无；1有性格特征0积极乐观1内向、自卑、冲

16、动家庭支持0良好；1差事业成就0事业有成；1一事无成人际交往0交友多；1交友少应激事件0无；1有自知力0良好；1自知力差注1：本量表分为三个模块，一类危险因素主要由疾病症状导致，通过治疗及护理是可以逐渐变化减轻的。注2：10分以下为较安全，每月评估一次；1120分为危险，每周评估一次；2130分为很危险，每天评估一次；3143分为极度危险，每天评估一次DB22/T32572021自杀行为风险评估量表见表A.2。表A.2自杀行为风险评估量表6项目无证据0分部分证据1分明显证据2分1.有外走历史2寻找外走机会的言语表现：直接、间接3无自知力、拒绝住院4明显精神症状，如妄想、命令性幻听或其他幻觉等5

17、.被动(或哄骗)或强迫(或约束)入院6对治疗拒绝、不配合或感到恐惧7强烈思念亲人总分注：单项分数2分或总分高于3分，提示患者存在外走危险，分数越高其外走危险性越高。DB22/T32572021外走行为风险评估量表见表A.3。表A.3外走行为风险评估量表7入院日期：入院诊断：入院方式：）急诊步行轮椅平车扶行抱入其他生命体征体温：脉搏：次/分呼吸:次/分血压:mmHg神志清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷谵妄其他瞳孔正常异常(左:mm右:mm)对光反射：灵敏迟钝消失呼吸正常呼吸困难端坐呼吸气切插管吸氧：升/分呼吸机辅助其他:语言正常沟通障碍失语视力正常异常听力正常异常皮肤正常潮红苍白黄疸紫绀皮疹其他

18、完整不完整压疮部位：破损/外伤冻伤其他部位：体位主动体位被动体位强迫体位其他情绪状态稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力无需依赖轻度依赖中度依赖重度依赖BI：_分风险评估压疮坠床/跌倒管路滑脱静脉血栓烫伤走失自杀其他既往史高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过敏史无有（食物药物：其他）生活习惯吸烟：是否饮酒：是否DB22/T32572021BB附录B（资料性）入院患者评估表入院患者评估表见表B.1。表B.1入院患者评估表姓名：性别：科室：床位号：住院号：8排泄大便:正常腹泻便秘失禁造瘘颜色小便:正常留置导尿失禁潴留造瘘无尿性质引流:无有种类:呕吐:无有性质或量其他静脉输液无有（头皮针留置针PIC

19、C输液港深静脉置管）部位：管路情况无有管路名称：其他情况疼痛：无有（分）护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理饮食禁食水流食软食普食鼻饲特殊饮食护士签名年月日时间家属签名DB22/T32572021表B.1（续）9一级评估：接诊护士（责1）评估患者患者一般接触：合作不合作攻击行为：无,有：肢体攻击言语攻击躯体损伤：无，有：上肢下肢躯干头部其他床位安置（与主班沟通后）向家属了解患者信息攻击行为：无；有：只对家人不分对象自伤自杀行为：无；有：观念行为：自缢跳楼服药其他入院前进食情况：好；差：天自理情况：自理；部分自理；不能自理天未沐浴躯体病：护士签字：家属签字：二级评估：（责任组长）评估患者攻击

20、行为：无；有：具体程度自伤自杀行为：无；有：具体情况情绪状况：平稳低高住院依从性：依从不依从躯体损伤：无；有：具体情况自理状况：自理；部分自理不能自理：需当日或次日完成的个人卫生：沐浴更衣其他当日进食情况：好差：床位安置：合理调整具体措施：三班交班专人陪护DB22/T32572021CC附录C（资料性）首次护理风险评估表首次护理风险评估表见表C.1。表C.1首次护理风险评估表患者姓名：年龄：性别：入院诊断：入院日期：患者入院方式：自愿非自愿：强迫骗入院被动入院10DB22/T32572021表C.1（续）责任护士签字：家属签字：三级评估：护士长一、二级评估内容补充：无补充可能发生问题的预测：外走冲动自伤自杀摔伤坠床其他房间安置的合理：合理；调整关键护理措施：合理补充：护士长签字：家属签字：_11