临床科室感染控制考核标准.docx

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1、临床科室感染控制考核标准项目要求考核细则得分制度建设 （10 分）1 .组织与制度建设：科室院感管理小组人员固定、职责明确，有详细院感管理制度并认真落实。 每季度组织人员培训，参加院感培训人数,S3,每季度考核一次。医务人员掌握与本科有关医院感染防控知识，随机提问。2 .建立完善的科室院感管理文档：环境卫生学及消毒效果检测报告完整、齐全。每月感控小组会议进行院感管理质量分析和改进措施，记录完整。院感手册填写完整，培训考核资料齐全，各类登记本登记及时、完整 院感自查、会议、监测等有分析，体现持续改进。制度不健全每项扣1分；培 训不达标扣2分，自查会议监 测不达标扣2分资料未分类 管理扣3分，未按

2、时进行质 量分析改进扣2分；未及时 上报，每次扣分；未见院感 工作薄扣2分环境物品 消毒隔离（20 分）1、区域划分明确，环境整洁；病房每日开窗通风2次，紫外线灯管每周用酒精 擦拭并记录，照射强度每季度监测一次；空气消毒有记录；病房严格执行消毒制度 ,终末消毒制度；2、工作人员着装整齐，操作规范，严格无菌操作，执行一人一针一管一带一洗手； 3.无菌物品和非无菌物品分区存放，分类放置，标识清楚；无菌包干燥清洁，无过 期；手术包质量符合要求。4、抽出的药液和配置好的无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶 媒不应超过24h；无菌棉球、纱布、棉签的灭菌包装一经打开，使用时间不应超 过24h；

3、干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h；所有物品注明开启使用时间。 5、各种消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。6、各区域拖把、抹布分区使用，抹布执行一床一套一桌一巾，消毒挂晾且标识清楚O7、现场查看保洁员工作流程及清洁消毒步骤，现场抽问保洁员消毒液配制及使用方 法。实地查看过期一件扣5分其他一项 不合要求扣2分重点环节1 .科室对医院感染相关监测指标、院感科反馈的监测数据有分析及持续整改措施；2 .严格遵守无菌操作原则、手卫生；3 .传染病人必要时单间隔离，做好床旁隔离，实施标准预防+额外预防；现场查看2名患者重点环节预防 措施落实情况，提（30 分）4.多耐患者有接触隔离的医嘱（24h开具）

4、病人单间/床旁隔离；多耐患者有隔离 措施、隔离标示；当发生耐药菌聚集出现情况 及时通知院感科，按要求采取措施 阻止感染传播。问一名医护人员，一项不合 要求扣2分安全防护 （10 分）1 .掌握职业暴露防护、应急处理、上报流程及预案（抽问一名 工作人员）；2 .科室防护用品齐全，均在有效期，定点放置，方便取用；3 .正确合理使用各类防护用品。实地查看每项次不合格扣2分医疗废物 （10 分）1 .分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2 .传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样；3 .包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；4 .登记本记录规范，无漏项、代签字等；5 .

5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒；6 .医疗废物不得混入生活垃圾。查看记录，实地查看 一项不合要求扣2分手卫生（10 分）1 .科室手卫生设施、用品、手消剂、防护用品齐全，有效期内；2 .掌握手卫生等相关知识；3 .工作人员按洗手五个时机正确执行七步洗手。实地查看一项不合要求扣2分重点防控 （10 分）1 .当月科室有无发生院感聚集事件2 .当月科室有无发生院感暴发事件发生聚集扣10分发生暴发扣20分评价指标评价方法评价细则分值组织管理（24分）科室成立医院感染管理小组，小组成员职责明 确，有工作计划及总结，医院感染控制活动符合 医院感染管理办法等规章要求查阅资料各临床科室未成立医院感染管理小组，

6、无计划，无总结，小组成 员职责1人不明确，各缺一项扣2分，有本科室医院感染管理小 组、有计划、有总结、小组成员职责明确得12分24分科室院感小组每季度组织本科院感知识培训至 少一次，有记录及考核，无代签名查阅资料各科室院感小组每季度无培训、无记录、无考核、有代签名发现 一次一项不合格扣2分，每季度有培训、有记录、有考核、无代 签名得12分开展对传染病的监 测和报告工作 （10 分）根据中华人民共和国传染病防治法、传染病 信息报告管理规范查阅资料各临床科室每月监测报告中存在的问题及报告疫情不及时、瞒 报、漏报，发现一次扣2分/例；报告疫情不完整，扣0.5分/ 例；按规定上报传染病疫情（防保科）。

7、全年无迟报、瞒报、漏 报，未发生传染病疫情得10分。10分按照医疗废物管 理条例处置废 物（12分）做好医疗废物的分类收集、交接、运送和暂存等 工作，并做好登记，医疗废物的收集运送过程中 必须加强自我防护，杜绝医疗废物流失、泄露、 扩散和意外事故的发生。现场查看查阅资料各临床科室每日进行医疗废物分类、登记、月统计数字及时、标 示符合相关规范得12分，每月进行抽查，医疗废物分类、登记、 月统计数字、标示不符合相关规范、不及时、不完整发现一次1 项扣2分。12分无菌技术及消毒隔 离（12分）医务人员严格执行无菌技术操作进入室内衣帽 整洁，戴口罩。无菌物品、消毒剂、一次性医疗 用品无过期，存放符合要

8、求。设施、设备应当进 行表面的清洁处理。使用中消毒液符合规定标 准，含氯消毒剂每日更换并有记录，2%戊二醛每 周检测，紫外线灯管每日消毒并有记录。现场查看查阅资料各临床科室无菌技术操作及消毒隔离符合相关规范得12分，医 务人员严格执行无菌技术操作进入室内衣帽整洁，戴口罩；无菌 物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包；一次性医疗用 品无过期；设施、设备应当进行表面的清洁处理（设施有记录）； 使用中的消毒剂、消毒液必须保持其有效浓度并注明更换日期， 戊二醛每周检测及含氯消毒剂每日更换并有记录；紫外线灯管清 洁无灰尘，每周用75%酒精擦拭，每日消毒并记录；发现一次1 项不合格扣2分。12分评价指

9、标评价方法评价细则分值预防及控制医院感 染（34分）各临床科室应根据医院感染的诊断标准及时登 记、上报医院感染病例。查阅资料按规定上报属医院感染，有不报、迟报、瞒报、漏报发现一次扣 2分，全年无迟报、瞒报、漏报，未发生医院感染病例得10分。34分长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定 人群中的发生、分布及其影响因素，做好医院感 染的预防、控制和管理综合性监测，每月对各科 空气、物体表面、手、无菌物品、消毒液以及其 他物品等进行的综合监测，各科对存在问题进行 原因分析，制定出改进措施，效果评价满意。查阅资料按时完成得24分，未按时实施发现一次扣5分，内容不全面发 现一次扣3分。空气培养监测，

10、每月1次不合格扣3分。医务人员手卫生规 范（34分）制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的 手卫生设施.现场查看配备符合要求得10分，不符合要求扣10分。34分各临床科室应掌握手卫生知识和正确的手卫生 方法，保障洗手与手消毒的效果.现场查看 口试不定期进行现场抽考、口试，手卫生方法正确、卫生知识掌握全 面得12分，不全面发现一次扣1分，不回答发现一次扣5分， 手卫生方法不正确发现一次扣2分，不愿洗手发现一次扣5分。应加强对科室人员工作的指导与监督，提高手卫 生的依从性。现场查看符合要求得12分，不符合要求发现一次扣2分。感染管理质量 （24 分）根据各科室百分制考核评分标准，对各科室医院 感染管理质量进行考核，由此不断的提高、持续 整改医院感染管理质量。现场查看 查阅资料按照考核评分标准，每月及每季度进行各科室感染管理质量考 核，考核分数280分为合格；考核分数低于80分发现一次扣3 分。全年每月及每季度考核分数每次均在80分得24分。24分