新病历书写基本规范.ppt

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1、新新?病历书写根本标准病历书写根本标准?河南郑州 张少雷为什么写病历为什么写病历？病历的医学价值病历的医学价值病历医学价值之一病历医学价值之一l l医学资料的收集和保存l l最原始的病历价值最原始的病历价值最原始的病历价值最原始的病历价值l l将信息记载于一定载体以保存之将信息记载于一定载体以保存之l l需要收集保持的资料是法定的需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二病历医学价值之二l l医学资料的传递和共享医学资料的传递和共享l l最重要的病历价值最重要的病历价值l l现代医学进入工业化时代现代医学进入工业化时代l l串联医疗工厂的最重要手段串联医疗工厂的最重要手段l l直接决定医疗质量

2、和平安直接决定医疗质量和平安l l病历医学价值之三病历医学价值之三l l医学思维的训练与养成l l最高端的病历价值l l表达思维逻辑l l为教学科研效劳病历的法律价值病历的法律价值病历价值再认识病历价值再认识病历法律价值之一病历法律价值之一l l病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据l l内部责任分配内部责任分配l l医疗纠纷认定医疗纠纷认定l l对第三者对第三者病历法律价值之二病历法律价值之二l l病历包含病人隐私信息病历包含病人隐私信息l l病历需要被保护病历需要被保护l l病历中隐私泄露要付出法律代价病历中隐私泄露要付出法律代价l l隐私问题会变得越来越重要隐私问题会变得越来越重要总总

3、 结结病历记载病人信息病历记载病人信息病历决定医疗质量和平安病历决定医疗质量和平安病历决定医疗纠纷成败病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值医务人员都要理解病历的价值变革时代对病历书写的影响变革时代对病历书写的影响一管理变革一管理变革n n医疗改革启动要求提升效劳水准医疗改革启动要求提升效劳水准n n病历质量与医院等级、考核的关系病历质量与医院等级、考核的关系n n管理观念变革催生病历新内容管理观念变革催生病历新内容n n手术平安核查记录表达新管理理念手术平安核查记录表达新管理理念n n效劳模式变革决定病历篇幅增减效劳模式变革决定病历篇幅增减n n护理记录的繁简变化表达效劳模式变化护理

4、记录的繁简变化表达效劳模式变化二法律变革二法律变革n n?侵权责任法?实施提升病历重要性n n?病历书写根本标准?出台影响行为习惯n n?投诉管理方法?也有对病历的新要求三技术革新三技术革新n n进入电子信息时代n n手写、打印、电子病历三者并存n n国民病历档案将来或成现实n n技术革新必然影响医疗行为和法律规定新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定侵权责任法确定“过错责任原那么过错责任原那么?侵权责任法侵权责任法?第五十四条第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担及其医务人员有过错的，由医疗

5、机构承担赔偿责任。赔偿责任。这是对医疗界有利的规定这是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定特殊情况下的过错推定?侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法?第五十八条第五十八条第五十八条第五十八条患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：有过错：有过错：有过错：(一一一一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定标准的规定标准的规定标

6、准的规定(二二二二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料(三三三三)伪造、篡改或者销毁病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料n n注意！这时例外地实行注意！这时例外地实行“推定过错的情形推定过错的情形n n推定过错使医方面临巨大风险推定过错使医方面临巨大风险n n有关病历的内容占到三分之二有关病历的内容占到三分之二n n病历必将成为攻击的主要目标病历必将成为攻击的主要目标n n其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点其中每一条都会成为将来医患矛

7、盾的焦点?病历书写根本标准病历书写根本标准?新规定提示新规定提示一般习惯的改变一般习惯的改变n n时间记录改为24小时制n n门急诊病历也要使用蓝黑、碳素墨水n n“住院志改称为“入院记录 一般习惯的改变一般习惯的改变n n“诊断依据及鉴别诊断改为“拟诊讨论n n内容根本不变，鉴别诊断不拘形式n n病程记录最长间隔由五天改为三天n n迟延书写法律风险很大新增内容要求新增内容要求n n对?急诊留观记录?做出明确要求15n n?病危重通知书?成为必须要求16，27n n增加?有创诊疗操作记录?22-9新增内容要求新增内容要求n n增加?手术平安核查记录?22-16n n在?疑难病历讨论记录?、?术

8、前讨论记录?、?死亡讨论记录?中增加“主持人小结的内容22-4，12，22减少的内容要求减少的内容要求n n护理记录护理记录n n一般患者护理记录没有出现在要求中一般患者护理记录没有出现在要求中n n马部长：马部长：“把护士的时间还给病人把护士的时间还给病人n n减小了医患记录矛盾的几率减小了医患记录矛盾的几率?侵侵 权权 责责 任任 法法?新规定提示新规定提示关于复印病历的规定关于复印病历的规定?侵权责任法侵权责任法?第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉

9、记录、病理资料、护理记录、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。料的，医疗机构应当提供。n n“等是列举完毕还是列举未完等是列举完毕还是列举未完n n第二款中明确规定第二款中明确规定“前款规定的病历资料属于前款规定的病历资料属于应当提供的范围应当提供的范围n n立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印问题，现实效果是所有病历都可复印关于病历隐私保密的规定关于病历隐私保密的规定?侵权责任法侵权

10、责任法?第六十二条第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。承担侵权责任。n n这是关于隐私权的最明确的规定n n“造成损害是承担责任的必要条件n n患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？?医疗投诉管理方法医疗投诉管理方法?新规定提示新规定提示关于医患沟通记录的规定关于医患沟通记录的规定第第第第1515条第二款：条第二款：条第二款：条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、医患沟通中有关诊疗情况

11、的重要内容应当及时、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了【释义】强调了【释义】强调了【释义】强调了“沟通记录的重要行，是病历沟通记录的重要行，是病历沟通记录的重要行，是病历沟通记录的重要行，是病历内容之一内容之一内容之一内容之一但现实中很难做的但现实中很难做的但现实中很难做的但现实中很难做的“及时完整准确，可能及时完整准确，可能及时完整准确，可

12、能及时完整准确，可能形成争议形成争议形成争议形成争议重重 要要 法法 律律 风风 险险预预 警！警！重要法律警示重要法律警示n n新新?标准标准?法律措辞明显不严谨法律措辞明显不严谨n n立规者实际没有太多主动法律变化立规者实际没有太多主动法律变化n n但实际上产生大量被动法律变化但实际上产生大量被动法律变化n n稍不注意就会掉入无心挖掘的稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱陷阱1.1.关于会诊记录的警示关于会诊记录的警示n n?标准标准?分普通会诊和急会诊分普通会诊和急会诊n n急会诊是指急会诊是指1010分钟内必须到场的分钟内必须到场的“抢救会诊抢救会诊n n某些医生有在会诊申请单上写某些医生

13、有在会诊申请单上写“急字的习惯急字的习惯n n一个一个“急字可能值几十万急字可能值几十万2.2.关于手术同意书的警示关于手术同意书的警示n n手术同意书必须有手术同意书必须有“经治医生和经治医生和“术者的双术者的双签名签名2323n n同意书患方签字的顺位有重大遗漏同意书患方签字的顺位有重大遗漏1010n n医院代行签字的条件和程序参考医院代行签字的条件和程序参考?侵权责任法侵权责任法?第第5656条条n n?侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法?第五十六条第五十六条第五十六条第五十六条n n 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情

14、况，不因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。的医疗措施。的医疗措施。的医疗措施。n n拒绝是拒绝是拒绝是拒绝是“取得了还是取得了还是取得了还是取得了还是“不能取得不能取得不能取得不能取得n n本条文回避了谁是本条文回避了谁是本条文回避了谁是本条文回避了谁是

15、“负责人？谁是负责人？谁是负责人？谁是负责人？谁是“授权的负责授权的负责授权的负责授权的负责人的问题人的问题人的问题人的问题n n是否应当建立授权决策制度是否应当建立授权决策制度是否应当建立授权决策制度是否应当建立授权决策制度n n应当明确决策标准应当明确决策标准应当明确决策标准应当明确决策标准一般医务人员标准一般医务人员标准一般医务人员标准一般医务人员标准3.3.关于打印病历的警示关于打印病历的警示n n打印病历不被成认是电子病历打印病历不被成认是电子病历n n对打印病历的书写要求等同于纸面病历没有打对打印病历的书写要求等同于纸面病历没有打印出来就等于没写！印出来就等于没写！n n打印病历要

16、手写签名包括医嘱单吗？打印病历要手写签名包括医嘱单吗？3131n n“已完成录入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改 怎么怎么理解？理解？3333尚需澄清的问题尚需澄清的问题n n诊断明确的是否可以不写?鉴别诊断?？n n外院专家会诊要专家亲自书写?会诊记录?吗？22-10，4n n病历必须书写?确定诊断?吗？如何写好病历？如何写好病历？根底篇根底篇写好一份医学文写好一份医学文书书1.1.打好医学根本功打好医学根本功n n医学知识和能力培养是写好病历的根底医学知识和能力培养是写好病历的根底n n清晰的医学思维模式是写好病历的关键清晰的医学思维模式是写好病历的关键n n最根

17、本的文字功底要具备最根本的文字功底要具备n n深刻理解病历的价值深刻理解病历的价值2 2、最根本的书写要求、最根本的书写要求n n客观、真实、准确、及时、完整、标准n n病历书写应当使用正确的墨水n n原那么上用中文，外文缩写要标准n n必须用标准标准的医学术语，杜绝自创术语3 3、最根本的医学素质、最根本的医学素质n n主诉言简意赅，重点突出主诉言简意赅，重点突出n n病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误注意既往病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误注意既往史、过敏史史、过敏史n n形式上至少符合一般格式要求形式上至少符合一般格式要求n n内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾n

18、 n诊断符合诊断符合ICDICD标准标准n n首次病程记录是首先表达写作者高素质的文件首次病程记录是首先表达写作者高素质的文件n n重要辅助检查必须在病程记录中表达重要辅助检查必须在病程记录中表达4 4、严格的时限要求、严格的时限要求n n病历必须在规定的时间内完成病历必须在规定的时间内完成 首次病程：首次病程：8 8小时小时住院记录：住院记录：2424小时小时首次查房：首次查房：4848小时小时出院记录：出院出院记录：出院2424小时内小时内手术记录：术后手术记录：术后2424小时小时术后病程：术后即刻术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后抢救记录：抢

19、救后6 6小时小时死亡记录：死亡后死亡记录：死亡后2424小时小时死亡讨论：死亡后一周死亡讨论：死亡后一周如何写好病历？如何写好病历？提高篇提高篇写好一份法律文写好一份法律文书书前提：转变认识前提：转变认识n n病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变n n写病历就是在写法律证据打官司就是在打证据写病历就是在写法律证据打官司就是在打证据写病历就是在写法律证据打官司就是在打证据写病历就是在写法律证据打官司就是在打证据1 1、注意病历上的签名、注意病历上的签名n n所有签

20、名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印n n绝不允许代签名绝不允许代签名绝不允许代签名绝不允许代签名n n签名者必须有执业资质哪怕是一张化验申请单签名者必须有执业资质哪怕是一张化验申请单签名者必须有执业资质哪怕是一张化验申请单签名者必须有执业资质哪怕是一张化验申请单资资资资质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔偿n n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医

21、务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。2 2、病历修改方式符合标准、病历修改方式符合标准n n书写

22、过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹迹 n n以往以往“小刀刮，胶布粘的手艺注定要失传了小刀刮，胶布粘的手艺注定要失传了3 3、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性n n写出实际内容，不能只走形式写出实际内容，不能只走形式n n术前讨论空洞无物，未涉及关键问题术前讨论空洞无物，未涉及关键问题n n手术记录千篇一律，未有特别描述手术记录千篇一律，未有特别描述n n病历记录缺陷导致巨额赔偿病历记录缺陷导致巨额赔偿关于病历的假设干实际问题关于病历的假设干实际

23、问题从医疗平安管理和纠纷处理的从医疗平安管理和纠纷处理的角度角度1 1、病历复印问题、病历复印问题n n主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分n n复印和封存的方法复印和封存的方法复印和封存的方法复印和封存的方法n n医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别n n运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？n n病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？

24、n n病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？n n谁有权复印他人病历？谁有权复印他人病历？谁有权复印他人病历？谁有权复印他人病历？2 2、病人请假离院的病历记载问题、病人请假离院的病历记载问题n n原那么上不允许，但面临现实问题原那么上不允许，但面临现实问题原那么上不允许，但面临现实问题原那么上不允许，但面临现实问题n n患方书写患方书写患方书写患方书写“离院期间责任自负的法律价值离院期间责任自负的法律价值离院期间责任自负的法律价值离院期间责任自负的法律价值n n最可靠的记载方式最可靠的记载方式最可靠的记载方式最可靠的记载方式3 3、使用外购药

25、品的病历记载问题、使用外购药品的病历记载问题n n原那么上不用外购药品，但面临现实问题原那么上不用外购药品，但面临现实问题原那么上不用外购药品，但面临现实问题原那么上不用外购药品，但面临现实问题n n仅仅签署仅仅签署仅仅签署仅仅签署“一切责任自负是不够的一切责任自负是不够的一切责任自负是不够的一切责任自负是不够的n n注意病历中要表达出对药品的形式审查注意病历中要表达出对药品的形式审查注意病历中要表达出对药品的形式审查注意病历中要表达出对药品的形式审查4 4、尸检交待和建议的病历记载问题、尸检交待和建议的病历记载问题n n尸检交待过程要在病程中记录尸检交待过程要在病程中记录尸检交待过程要在病程

26、中记录尸检交待过程要在病程中记录n n请患方签字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检n n患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？n n 如实记录，双签字如实记录，双签字如实记录，双签字如实记录，双签字n n在医疗纠纷受理告知书中表达在医疗纠纷受理告知书中表达在医疗纠纷受理告知书中表达在医疗纠纷受理告知书中表达5 5、电子病历和机打病历问题、电子病历和机打病历问题n n真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远n n机打病历不能

27、降低要求机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求n n绝不允许病历仅存在电脑中等于没写绝不允许病历仅存在电脑中等于没写绝不允许病历仅存在电脑中等于没写绝不允许病历仅存在电脑中等于没写n n绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历n n打印错误的处理问题打印错误的处理问题打印错误的处理问题打印错误的处理问题病历书写引发的法律问题病历书写引发的法律问题1、病历中关键内容的伪造案例案例1 1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血术，手术过程不顺利，术中出血800800毫升。术后效毫升。术后效果不佳，

28、病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差异。经调查发现是张大夫量等关键环节有重大差异。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。在鉴定前偷偷改了手术记录。后果后果n n原鉴定因使用伪造病历而无效n n伪造的手术记录作废n n原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定n n医院按照完全责任赔偿13万即使

29、不改手术记录本按最多赔偿23万元警示警示n n病历伪造是最不能容忍的恶劣行为n n直接导致病历丧失法律证据的真实性n n重新鉴定时机可能丧失n n责任程度被数倍扩大2、病历内容的随意杜撰案例案例2 2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她创造了一个提高写病大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她创造了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提

30、然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的【问】小李大夫的“小聪明值多少钱？如果患者在手上中突发小聪明值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？录内容，被指伪造病历怎么办？后果后果n n提前写好的手术记录被指为提前写好的手术记录被指为

31、“伪造病历伪造病历n n真实手术记录反而无法进入病历真实手术记录反而无法进入病历n n欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据n n医方不战而败，直接被推定责任医方不战而败，直接被推定责任n n损失可能巨大损失可能巨大警示警示n n严重违规杜撰病历等同于伪造严重违规杜撰病历等同于伪造n n同样产生直接推定责任的法律后果同样产生直接推定责任的法律后果n n在医院并无技术过失的情况下承担巨大责任在医院并无技术过失的情况下承担巨大责任n n对病历的不严肃对待付出沉痛代价对病历的不严肃对待付出沉痛代价3、病历的随意“整理案例案例3 3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况：

32、一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差异的病程记录，医院该如何应对？式显然不同、内容也有很多差异的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件【问】主管医生到底是重新

33、整理了一份优秀的医学文件 还还是灾难性的法律文书是灾难性的法律文书后果后果n n被整理的病历同样被指“伪造n n证据因欠缺真实性而可能“失效n n一旦失效将造成巨额损失n n患方不合法取得的证据也有一定法律效力警示警示n n一切源于对病历法律意义的无知n n医生在钻研医学的同时也要懂一些法律n n优秀的医学文书不等于优秀的法律文书n n优秀病历要重新定义4 4、细节、细节“小疏忽造成的小疏忽造成的“大麻烦大麻烦案例案例4 4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让医院在一定程度上被动：即患者到底是何时死亡的。医生的抢细节让医院在

34、一定程度上被动：即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理医嘱的时间尸体料理医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图的时间是凌晨五点多。直线心电图的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运提示：细节问题可能决定案件的命运后果后果n n病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点n n一审判决已经出现巨额赔偿一审判决已经出现巨额赔偿n n细节缺陷导致社会误解细节缺陷导致社会误解n n对医院造成财产和声誉双损失对医院造成财产和声誉双损失警示警示

35、n n细节决定命运n n医院精细管理的重要性n n通过不良事件报告制度提早发现隐患n n站在对手的角度思考问题5、病历内容的自相矛盾案例案例5 5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm4pm血压血压80/60mmHg,80/60mmHg,给予给予A,B,CA,B,C三项治疗措施；护士记录三项治疗措施；护士记录4pm4pm血血压压70/50mmHg70/50mmHg，给予，给予B,C,AB,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。序。后果后果n n自行矛盾的病历容易被指“伪造n n即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信n n病历的法律证据效力丧失或减低n n医方在诉讼中处于被动警示警示n n病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项核对记录事项n n医护记录矛盾问题最突出医护记录矛盾问题最突出n n医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义n n病历记载需要在医学和法律两方面都严谨病历记载需要在医学和法律两方面都严谨谢谢 谢谢 ！