胎儿窘迫诊断标准的指南解读PPT课件.ppt

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1、胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的指南解准的指南解读读1.胎儿窘迫胎儿窘迫(fetal distress)的概念的概念 ACOG产科科实践践专家委家委员会就目前广泛使用的会就目前广泛使用的“胎儿窘迫胎儿窘迫”作作为产前、前、产时诊断断术语发表了其表了其观点，重申了点，重申了“胎儿窘迫胎儿窘迫”一一词的不准确性及的不准确性及非特异性。非特异性。认为即使在高危人群中，其阳性即使在高危人群中，其阳性预测值也不高，而且往往将一个出生也不高，而且往往将一个出生时Apgar 评分或分或脐血血气分析血血气分析结果均正常的新生儿也果均正常的新生儿也诊断断为胎儿窘迫。胎儿窘迫。因此建因此建议最好使用最好使用“胎儿

2、状况不良胎儿状况不良”一一词代替代替“胎儿窘迫胎儿窘迫”，并，并详细描述出其不良表描述出其不良表现(如反复出如反复出现胎心胎心变异减速、胎儿心异减速、胎儿心动过速或心速或心动过缓、晚期减速、低生物物理、晚期减速、低生物物理评分分)。传统传统意意义义上，胎儿窘迫是指胎儿在上，胎儿窘迫是指胎儿在宫宫内因缺氧、内因缺氧、酸中毒危及其健康和生命的酸中毒危及其健康和生命的综综合状合状态态。2.胎儿窘迫的病因胎儿窘迫的病因 概概 念念母体血液含氧量不足、母胎母体血液含氧量不足、母胎间间血氧运血氧运输输及交及交换换障碍、胎儿自身因素异常，障碍、胎儿自身因素异常，均可均可导导致胎儿窘迫致胎儿窘迫。胎儿急性缺氧

3、胎儿急性缺氧 系因母胎系因母胎间间血氧运血氧运输输及交及交换长换长大或大或脐带脐带血循血循环环障碍所致。常障碍所致。常见见因素有：因素有：（1）前置胎）前置胎盘、胎、胎盘早剥；早剥；（2）脐带异常，如异常，如脐带绕颈、脐带真真结、脐带扭扭转、脐带脱垂、脱垂、脐带血血肿、脐带过长或或过短、短、脐带附着于胎膜等；附着于胎膜等；（3）母体）母体严重血循重血循环障碍致胎障碍致胎盘灌注急灌注急剧减少，如各种原因减少，如各种原因导致休克等；致休克等；（4）缩宫素使用不当，造成素使用不当，造成过强及不及不协调宫缩，宫内内压长时间超超过母血母血进入入绒毛毛间隙的平均隙的平均动脉脉压；（5）孕）孕妇应用麻醉用麻

4、醉药及及镇静静剂过量，抑制呼吸。量，抑制呼吸。3.胎儿窘迫的病因胎儿窘迫的病因 概概 念念胎儿慢性缺氧胎儿慢性缺氧 （1）母体血液含氧量不足，如合并先天性心）母体血液含氧量不足，如合并先天性心脏病或伴心功能不全、肺部感染、病或伴心功能不全、肺部感染、慢性肺功不全、哮喘反复慢性肺功不全、哮喘反复发作及重度作及重度贫血等；血等；（2）子）子宫胎胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛毛间隙血流灌注不足，如妊娠高隙血流灌注不足，如妊娠高血血压疾病、慢性疾病、慢性肾炎、糖尿病、炎、糖尿病、过期妊娠等；期妊娠等；（3）胎儿）胎儿严重的心血管疾病、呼吸系重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸

5、形，母儿血型不合，胎疾病，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿儿宫内感染、内感染、颅内出血及内出血及颅脑损伤，致胎儿运，致胎儿运输及利用氧能力下降等。及利用氧能力下降等。4.胎儿窘迫的病理生理胎儿窘迫的病理生理变变化化 概概 念念子子宫宫胎胎盘单盘单位位为为胎儿提供氧气和胎儿提供氧气和营营养，同养，同时时排出二氧化碳和其他代排出二氧化碳和其他代谢谢物。物。胎儿胎儿对宫对宫内缺氧有一定的代内缺氧有一定的代偿偿能力，当能力，当产时产时子子宫宫胎胎盘盘功能失代功能失代偿时偿时，会，会导导致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。致胎儿缺血缺氧（血氧水平降低）。胎儿缺血缺氧会引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、胎儿

6、缺血缺氧会引起全身血流的重新分配，血液分配到胎心、脑脑等重要等重要器官。在胎心器官。在胎心监护时监护时出出现现短短暂暂的重复出的重复出现现的晚期减速。的晚期减速。如果缺氧持如果缺氧持续续，则则无氧糖酵解增加，乳酸堆无氧糖酵解增加，乳酸堆积积(代代谢性酸中毒性酸中毒)并出并出现心心肌、肌、脑的的进行性行性损害。害。如不及如不及时干干预，则可能造成可能造成严重及永久性重及永久性损害，如缺氧缺血性害，如缺氧缺血性脑病甚至病甚至胎死胎死宫内。内。另外重度缺氧可致胎儿呼吸运另外重度缺氧可致胎儿呼吸运动加深，羊水吸入，出生后易出加深，羊水吸入，出生后易出现新生儿新生儿吸入性肺炎。吸入性肺炎。5.胎儿窘迫的

7、病理生理胎儿窘迫的病理生理变变化化 概概 念念妊娠期慢性缺氧使子妊娠期慢性缺氧使子宫宫胎胎盘盘灌注下降，灌注下降，导导致胎儿生致胎儿生长长受限，受限，肾肾血流减少血流减少引起羊水引起羊水过过少。少。脐带因素的胎儿缺氧常表因素的胎儿缺氧常表现为胎心突然下降或出胎心突然下降或出现反复重度反复重度变异减速，异减速，可出可出现呼吸性酸中毒，如未接触呼吸性酸中毒，如未接触诱因，因，则可可发展展为混合性酸中毒，造成混合性酸中毒，造成胎儿胎儿损害。害。6.胎儿窘迫的胎儿窘迫的诊诊断断1.产时胎心率异常：胎心率异常：产时胎心率胎心率变化化时急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期，胎儿急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期

8、，胎儿电子子监护可出可出现胎心基胎心基线代代偿性加快、晚期减速或重度性加快、晚期减速或重度变异减速；异减速；随随产程程进展，尤其在展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基刺激下胎心基线可下降到可下降到110bpm。当胎心基。当胎心基线率率100bpm，基，基线变异异5bpm，伴伴频繁晚期减速或重度繁晚期减速或重度变异减速异减速时提示胎儿缺氧提示胎儿缺氧严重，胎儿常重，胎儿常结局不良，可随局不良，可随时胎死胎死宫内。内。2.羊水胎羊水胎粪污染：染：10%20%的分娩中会出的分娩中会出现羊水胎羊水胎粪污染，羊水中胎染，羊水中胎粪污染不是染不是胎儿窘迫的征象。出胎儿窘迫的征象。出现羊水胎羊水胎粪污染染时，如果

9、胎心，如果胎心监护正常，不正常，不需要需要进行特殊行特殊处理；如果胎心理；如果胎心监护异常，存在异常，存在宫内缺氧情况，会内缺氧情况，会引起胎引起胎粪吸入吸入综合征（合征（MAS），造成不良胎儿），造成不良胎儿结局。局。急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：主要主要发生在分娩期。多因生在分娩期。多因脐带异常、胎异常、胎盘早剥、早剥、胎胎盘功能不良、羊水功能不良、羊水过少、少、宫缩过强、产程延程延长及及产妇休克等引起休克等引起 7.胎儿窘迫的胎儿窘迫的诊诊断断3.胎胎动动异常：异常：缺氧初期缺氧初期为胎胎动频繁，繁，继而减弱及次数减少，而减弱及次数减少，进而消失。而消失。4.酸中毒：酸中毒：采集胎儿采集胎

10、儿头皮血皮血进行血气分析，若行血气分析，若PH7.20（正常（正常值7.257.35），），P0260mmHg（正常（正常值3555mmHg）,可可诊断断为胎儿酸胎儿酸中毒。中毒。急性胎儿窘迫：急性胎儿窘迫：主要主要发生在分娩期。多因生在分娩期。多因脐带异常、胎异常、胎盘早剥、早剥、胎胎盘功能不良、羊水功能不良、羊水过少、少、宫缩过强、产程延程延长及及产妇休克等引起休克等引起 8.胎儿窘迫的胎儿窘迫的诊诊断断1.胎胎动减少或消失：减少或消失：胎胎动减少减少为胎儿缺氧的重要表胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，予警惕，临产常常见胎胎动消失消失24小小时后胎心消失。后胎心消失。2.产前胎儿前胎儿电子子监

11、护异常：异常：胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。胎心率异常提示有胎儿缺氧可能。3.胎儿生物物理胎儿生物物理评分低：分低：=4分提示胎儿窘迫，分提示胎儿窘迫，6分分为胎儿可疑缺氧。胎儿可疑缺氧。4.脐动脉多普勒超声血流异常：脉多普勒超声血流异常：宫内内发育育迟缓的胎儿出的胎儿出现进行性舒行性舒张期血流降低、期血流降低、脐血流指数升高血流指数升高提示有胎提示有胎盘灌注不足。灌注不足。严重病例可出重病例可出现舒舒张末期血流缺失或倒置，末期血流缺失或倒置，提示随提示随时有胎死有胎死宫内的危内的危险。慢性胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫：主要主要发生在妊娠晚期，常延生在妊娠晚期，常延续至至临产并加重。并加重。多因妊娠

12、期高血多因妊娠期高血压疾病、慢性疾病、慢性肾炎、糖尿病等所致胎炎、糖尿病等所致胎盘功能减退及某些功能减退及某些胎儿自身异常胎儿自身异常9.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价国外指南国外指南对对目前目前临临床常用床常用诊诊断指断指标进标进行了循行了循证评证评价价包括包括:产时产时胎心胎心监护监护产时产时胎心胎心监护监护羊水胎羊水胎粪污粪污染程度染程度出生出生时时低低Apgar评分分10.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价产产前前监护监护手段分手段分为为4类，包括：，包括：母体母体对胎儿活胎儿活动的的评价价有或无有或无诱发宫缩时的胎心的胎心宫缩监护(cardiotocograp

13、hy，CTG)评价价胎儿行胎儿行为和和(或或)羊水量的超声羊水量的超声评价价胎儿多普勒胎儿多普勒脐血血流速度血血流速度评价价可以同可以同时使用或分等使用或分等级使用，使用，选择有有赖于于对胎儿危胎儿危险的的认识、实施施监测人人员的的经验、以及可得到的、以及可得到的仪器支持而定。器支持而定。产产前胎儿前胎儿监护监护11.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价1.CARDIFF 法法 上午上午9 时开始，孕开始，孕妇卧位或坐位卧位或坐位计数胎数胎动，记录计数数10次胎次胎动所所需需时间，12h内内应计数到数到10次胎次胎动。2.SADOVSKY法法 进餐后餐后1h，孕，孕妇卧位卧位计数胎数胎

14、动，至少，至少应该感到感到4 次胎次胎动。胎胎动计动计数数对对可能出可能出现现不良不良围产结围产结局的高危孕局的高危孕妇妇，自，自26 32 周始周始应每天每天监测胎胎动(-A)无不良无不良围产结局高危因素的健康孕局高危因素的健康孕妇，应该知知晓晚孕期晚孕期计数胎数胎动的重的重要性，自要性，自觉胎胎动减少减少时立即立即计数胎数胎动(-B)12.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价如胎如胎动动 6 次次/2h，应进一步一步对母体、胎儿做出全面母体、胎儿做出全面评价，包括价，包括无无应激激试验(NST)和和(或或)生物物理生物物理评分分(BPP)，在采取干，在采取干预措措施前排除胎儿畸形施

15、前排除胎儿畸形(-B)NST 正常，无高危因素，正常，无高危因素，则继续每天每天计数胎数胎动(-B)NST 正常，有高危因素或正常，有高危因素或临床床怀疑疑FGR 或羊水或羊水过少，少，24h 内内评价价BPP 或羊水量，正常或羊水量，正常则继续每天每天计数胎数胎动(-B)NST 不典型或异常，尽快不典型或异常，尽快进一步一步评价价BPP 和和(或或)宫缩负荷荷试验(CST)以及羊水量的以及羊水量的评价价(-B)。胎胎动计动计数数13.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价NST NST 预测胎儿出生胎儿出生时代代谢性酸中毒的阳性性酸中毒的阳性预测值仅为44%。在具有高危因素的孕在具有高

16、危因素的孕妇中中应用用NST 进行行产前前监护可以明可以明显减少死胎的减少死胎的发生，但生，但NST 有反有反应型在随后型在随后1 周内的周内的临床意床意义存在存在0.3%的假阴性率和的假阴性率和50%的假阳性率。的假阳性率。临床运用床运用NST 的建的建议:(1)有不良有不良围产结围产结局高危因素局高危因素时时，行，行产产前前NST(-B)(2)NST、胎、胎动正常，无羊水正常，无羊水过少少时，不需行，不需行BPP 或或CST(-B)(3)尽早尽早评评价胎儿价胎儿监护结监护结果果胎心胎心电电子子监护监护14.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价CST(宫缩负荷荷实验)在无条件行在无条

17、件行BPP检查的医的医疗机构，机构，CST 仍是一种仍是一种产前前评价胎儿的价胎儿的替代方法。替代方法。CST结果的假阴性率果的假阴性率为0.04%，假阳性率，假阳性率为30%。在。在预测胎儿健康方面，胎儿健康方面，CST的假阴性率的假阴性率优于于NST。临床运用床运用CST 的建的建议:(1)出出现不典型不典型NST 时，行，行CST 以以预测产时子子宫胎胎盘功能，同功能，同时结合合临床情况，有助于决定分娩床情况，有助于决定分娩时机和方式机和方式(-B)(2)不宜阴道分娩者不行不宜阴道分娩者不行CST(-B)(3)CST 应在具在具备施行急施行急诊剖剖宫产条件的医条件的医疗机构机构进行行(-

18、B)胎心胎心电电子子监护监护15.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价BPP 的生理、病理基的生理、病理基础：胎膜未破、胎儿胎膜未破、胎儿肾功能和泌尿道功能和泌尿道结构正常构正常时低氧血症以及低氧血症以及由此引起的胎儿中枢神由此引起的胎儿中枢神经系系统管管辖下的行下的行为改改变(如胎心如胎心变化、胎化、胎动、肌、肌张力的力的变化化)同同时低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿低氧血症引起局部血流重新分布，致使胎儿肾血流减血流减少，少，肾脏滤过减少，少尿，羊水量减少。减少，少尿，羊水量减少。此外，有些因素如孕此外，有些因素如孕龄;使用激素、硫酸使用激素、硫酸镁;探探头在母体腹在母体腹部部

19、过度用力等也会影响度用力等也会影响BPP 的的结果。果。胎儿行胎儿行为为和和(或或)羊水量的超声羊水量的超声评价价16.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价 BPP的的假阴性率假阴性率为0.6/1000，假阳性率，假阳性率约50%临床运用床运用BPP 的建的建议:(1)对不良不良围产结局局风险增加的高危妊娠人群，具有增加的高危妊娠人群，具有设备、专家家支持支持时，推荐用，推荐用BPP评估胎儿健康状况估胎儿健康状况(-A)(2)BPP 结果异常，果异常，应综合其合其临床情况床情况进一步一步处理理(-B)胎儿行胎儿行为为和和(或或)羊水量的超声羊水量的超声评价价17.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断

20、断标标准的准的评评价价 脐动脉多普勒研究不推荐作脉多普勒研究不推荐作为整个孕整个孕妇人群的人群的筛查手段，在合并手段，在合并有生有生长受限或高血受限或高血压/子子痫前期的孕前期的孕妇中中脐动脉多普勒脉多普勒评价具有价具有作用作用(A)最常用的最常用的脐动脉多普勒分析波形是脉多普勒分析波形是S/D值，但舒，但舒张期血流的存在期血流的存在较S/D 绝对值更具有更具有临床意床意义。胎儿多普勒胎儿多普勒脐脐血流速度血流速度Karsdorp 等的研究等的研究结果果18.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价 明确明确脐动脉波形异常后脉波形异常后进行干行干预可降低可降低38%有有风险妊娠的妊娠的围产

21、儿儿死亡率死亡率(-A)。在在预测胎儿状况不良胎儿状况不良时，脐动脉多普勒的敏感性脉多普勒的敏感性为50%，将，将BPP和和脐动脉多普勒脉多普勒联合使用，其敏感性可达合使用，其敏感性可达70%临床运用床运用BPP 的建的建议:(1)脐动脉多普勒血流脉多普勒血流测定不作定不作为健康孕健康孕妇的的筛查试验，尚无，尚无证据据显示其在健康孕示其在健康孕妇中有使用价中有使用价值(-A)(2)疑有胎疑有胎盘功能不良的孕功能不良的孕妇(如胎儿生如胎儿生长受限或胎受限或胎盘病病变时)，行行脐动脉多普勒血流脉多普勒血流测定以定以评估胎儿胎估胎儿胎盘循循环(-A)(3)结合其他合其他临床因素，出床因素，出现脐动脉

22、舒脉舒张末期血流减少、缺失或末期血流减少、缺失或反向反向时应加加强胎儿胎儿监护或考或考虑分娩。若存在需用糖皮分娩。若存在需用糖皮质激素促胎激素促胎肺成熟肺成熟时，应加加强胎儿胎儿监护，一旦出，一旦出现脐动脉舒脉舒张末期反向血流，末期反向血流，应尽快分娩尽快分娩(-1B)胎儿多普勒胎儿多普勒脐脐血流速度血流速度19.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价产产前前监护监护手段分手段分为为4类，包括：，包括：目前目前监护手段包括手段包括间断胎心听断胎心听诊、CTG、羊水量与、羊水量与颜色、胎色、胎儿血儿血样检测等。生物物理像、胎儿等。生物物理像、胎儿头皮刺激可作皮刺激可作为该阶段胎段胎儿儿监护

23、的的辅助手段。助手段。遗憾的是目前未能找到一种手段可以准确憾的是目前未能找到一种手段可以准确预测胎儿可能胎儿可能发生生缺氧以及缺氧的程度，能做的缺氧以及缺氧的程度，能做的仅是是严密密监护、早期、早期发现胎儿胎儿受受损迹象，迹象，预防防围产儿不良儿不良结局的局的发生。生。产时产时胎儿胎儿监护监护20.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价研究研究发现发现:(1)胎心基胎心基线中等中等变异，即使存在减速，异，即使存在减速，98%的胎儿不会出的胎儿不会出现pH7.15 或出生后或出生后5min Apgar 评分分 7 分分(2)胎心基胎心基线缺乏缺乏变异或小异或小变异，伴减速异，伴减速时23%

24、的胎儿的胎儿发生生pH 7.15 或出生后或出生后5minApgar 评分分 7 分分(3)胎儿胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加，特生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加，特别是在晚期减速、基是在晚期减速、基线变异减弱或异减弱或变异消失异消失时产时产时胎儿胎儿监护监护21.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价SOGC关于关于产时胎心心胎心心动过速、心速、心动过缓的的处理建理建议:(1)胎心心胎心心动过缓超超过3min，应该寻求急救医求急救医疗援助，准援助，准备急急诊终止妊娠，如果在止妊娠，如果在9min 内未恢复正常，内未恢复正常，应将孕将孕妇转移至手移至手术间;9min 内恢

25、复者，向患者及家属告知病情内恢复者，向患者及家属告知病情 (2)出出现胎心心胎心心动过速速(160 180bpm)，而无其他不良特征，而无其他不良特征出出现时，不，不应怀疑有异常。但如果出疑有异常。但如果出现胎心基胎心基线率增加，即使率增加，即使还在正常范在正常范围，但伴有其他异常，但伴有其他异常时应该引起高度注意。引起高度注意。产时产时胎儿胎儿监护监护22.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价 产时发生羊水胎生羊水胎粪污染以及染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的染的临床意床意义目前仍有争目前仍有争议。单纯羊水羊水粪染不是胎儿窘迫的染不是胎儿窘迫的证

26、据，需据，需结合胎儿合胎儿监护进行行评估。估。重度胎重度胎粪污染往往与染往往与过期妊娠、羊水期妊娠、羊水过少、胎儿生少、胎儿生长受限受限时等胎儿等胎儿发生酸血症的生酸血症的风险增加相关，后者会增加相关，后者会导致胎儿胎致胎儿胎粪吸入，增高胎吸入，增高胎粪吸入吸入综合征的合征的发生率、新生儿死亡率。生率、新生儿死亡率。羊水胎羊水胎粪污染与染与CTG 的的结果有某些关果有某些关联，CTG 异常出异常出现羊水胎羊水胎粪污染染时胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复胎儿酸中毒、新生儿出生情况差、需要复苏的几率的几率显著增加。著增加。然而，胎儿血然而，胎儿血pH 值正常并不能排除胎正常并不能排除胎粪吸入可

27、能性，多数胎吸入可能性，多数胎粪吸入吸入的新生儿可能不的新生儿可能不发生酸中毒。生酸中毒。羊水胎羊水胎粪污粪污染染23.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价 羊水胎羊水胎粪污粪污染染为脑瘫为脑瘫危危险险因素因素 关于关于产时胎胎粪污染的指南推荐：染的指南推荐：羊水胎羊水胎粪污粪污染的胎儿出生染的胎儿出生时时不需要在其胎不需要在其胎头头娩出后即于会阴娩出后即于会阴处处立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生儿立即吸出口咽、鼻咽部的黏液，因易致新生儿发发生生“喘息喘息样样”动动作作”，引起迷走神，引起迷走神经经刺激，使出生后新生儿状刺激，使出生后新生儿状态态不良不良及及(或或)心心动过缓。恰当的做法是将出生后的新生儿快速交予新生儿医生恰当的做法是将出生后的新生儿快速交予新生儿医生团队，根据情况做出相根据情况做出相应的清理呼吸道的的清理呼吸道的处理。理。羊水胎羊水胎粪污粪污染染24.胎儿窘迫胎儿窘迫诊诊断断标标准的准的评评价价 产产程中程中联联合合应应用用CTG和和测定定头皮血皮血pH 值，可避免，可避免CTG 的假阳性，提高胎儿窘迫的假阳性，提高胎儿窘迫诊断的正确率及降低断的正确率及降低不必要的手不必要的手术干干预。胎儿胎儿头头皮血皮血样检查样检查25.26.6/6/202327.