肺癌—外科学ppt课件.ppt

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1、L o g o肺肺 癌癌LUNG CANCER一、发病率一、发病率v原原发发性性支支气气管管肺肺癌癌(primary bronchogenic carcinoma)简简称称肺癌肺癌v肺肺癌癌是是男男性性中中最最为为常常见见的的肿肿瘤瘤之之一一，并并且且在在女女性性中中的的发发病病率也逐年上升率也逐年上升v发病率和死亡人数均为全球首位发病率和死亡人数均为全球首位v肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤.v大大约约95%的的肺肺癌癌患患者者位位于于40岁岁以以上上，在在 60-69岁岁（老老年年人人）发病率最高发病率最高2006 Estimated U

2、S Cancer Deaths*ONS=Other nervous system.Source:American Cancer Society,2006.Men291,270Women273,56026%Lung&bronchus15%Breast10%Colon&rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS23%All other sitesLung&bronchus 31%Colon&rectum 10%Prostate

3、9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%bile ductEsophagus 4%Non-Hodgkin 3%lymphoma Urinary bladder 3%Kidney 3%All other sites 23%二、病因学二、病因学v吸吸烟烟（主主动动与与被被动动吸吸烟烟）：作作为为引引起起肺肺癌癌和和导导致致肺肺癌癌发发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。肺肺癌癌病病人人中中85以以上上有有吸吸烟烟史史，吸吸烟烟者者肺肺癌癌死死亡亡率率比比不吸烟者高不吸烟者高1013倍倍纸烟中含

4、苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）亿）v职职业业致致癌癌因因子子：一一些些其其他他的的协协同同致致癌癌因因素素已已经经被被证证实实。在在那那些些工工作作在在被被铬铬、镍镍、石石棉棉、不不良良气气体体、砷砷、放放射射性性物物质质以以及及多多环环碳碳氢氢化化合合物物污污染染环环境境中中的的吸吸烟烟者者有有潜潜在在的的患病危险。患病危险。v电电离离辐辐射射：职职业业或或非非职职业业的的电电离离辐辐射射；人人群群中中电电离离辐辐射射有有49.6来自自然界，来自自然界，44.6为医疗照射。为医

5、疗照射。v饮食与营养饮食与营养：VitA、胡萝卜素缺乏；胡萝卜素缺乏；v遗遗传传因因素素：染染色色体体缺缺失失为为13q14，17q13，失失活活的的肿肿瘤瘤抑抑制基因为制基因为P53等。等。v慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)：是是一一种种具具有有气气流流受受限限特特征征的的肺肺部部疾疾病病，气气流流受限不完全可逆，呈进行性发展。受限不完全可逆，呈进行性发展。v病毒感染、真菌毒素等病毒感染、真菌毒素等三、病理学三、病理学v分类分类按解剖学部位分类按解剖学部位分类中央型肺癌：段支气管以上，占中央型肺癌：段支气管以

6、上，占3/4周围型肺癌：段支气管以下，占周围型肺癌：段支气管以下，占1/4按组织学分类按组织学分类:小细胞肺癌小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）腺癌（腺癌（Adenocarcinoma）大细胞癌（大细胞癌（Large cell carcinoma）鳞状细胞癌鳞状细胞癌v鳞鳞状状细细胞胞癌癌是是最最常常见见的的细细胞胞类类型型,现现在在约约占占肺肺癌癌的的 40%50%。与。与吸烟吸烟密切相关，最好发于密切相关，最好发于男性男性。v大大约约2/3的的鳞鳞状状细细胞胞癌癌发发生生于于段段和和亚亚段段。

7、它它中中心心性性的的发发生生（中中央央型型），向向气气管管主主干干生生长长，侵侵犯犯气气管管软软骨骨、肺肺实实质质和和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。淋巴结。易发生坏死和形成空洞。v一一般般生生长长缓缓慢慢，首首先先经经淋淋巴巴转转移移，血血行行转转移移发发生生较较晚晚。这这种种肿肿瘤瘤表表现现为为气气管管被被大大块块肿肿物物阻阻塞塞或或者者形形成成有有空空洞洞的的外外周周型病变。型病变。v鳞鳞癌癌的的分分化化程程度度有有所所不不同同，但但一一般般生生长长发发展展速速度度比比较较缓缓慢慢病病程程较较长长，手手术术切切除除的的机机会会相相对对多多，5年年生生存存率率较较高高，但但放射治疗、化学药物

8、治疗不如小细胞未分化癌敏感。放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。腺癌腺癌v腺腺癌癌是是最最常常见见的的组组织织类类型型,在在肺肺癌癌患患者者中中占占大大约约 30%至至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性女性。v生长于外周肺组织的段以下的气道部位（生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型周围型）。）。v腺腺癌癌富富血血管管，故故局局部部浸浸润润和和血血行行转转移移较较鳞鳞癌癌早早。易易转转移移至至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。v治治愈愈率率较较鳞鳞状状细细胞胞癌癌高高。当当病病变变可可被被

9、局局域域性性切切除除，治治愈愈率率可达可达50%。v一一般般生生长长较较慢慢，但但有有时时早早期期即即发发生生血血行行转转移移，淋淋巴巴转转移移则则发生较晚。发生较晚。大细胞癌大细胞癌v肺肺的的大大细细胞胞癌癌高高度度恶恶性性，为为一一群群癌癌的的通通称称。此此群群癌癌的的特特征是具有外表不正常且大的细胞。征是具有外表不正常且大的细胞。v可可发发生生在在肺肺门门附附近近或或肺肺边边缘缘的的支支气气管管，细细胞胞较较大大，但但大大小不一。易侵入附近肺组织并小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象有早期转移现象。v通通过过电电子子显显微微镜镜（EM），很很多多的的大大细细胞胞癌癌表表现现为为腺腺癌

10、癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。v大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。小细胞癌（小细胞癌（SCLC）vSCLC 具具高高度度恶恶性性，大大约约占占肺肺恶恶性性肿肿瘤瘤的的1/4。4050岁岁左左右，多有吸烟史。右，多有吸烟史。v小小细细胞胞肺肺癌癌主主要要发发生生于于主主支支气气管管或或叶叶支支气气管管（中中央央型型），痰中不易找到脱落细胞。痰中不易找到脱落细胞。v此此类类型型的的肺肺癌癌长长得得很很快快，扩扩散散到到其其它它器器官官。早早期期通通过过淋淋巴巴和和血血行行转转移移。初初次次诊诊断

11、断时时6088的的病病人人已已有有脑脑、肝肝、骨骨、肾上腺等肾上腺等全身转移全身转移。v胸胸外外转转移移：肝肝2228、骨骨髓髓1730、中中枢枢神神经经系系统统815、骨、骨40、后腹膜、后腹膜11。v本型对本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差放疗和化疗比较敏感，但预后最差。四、分期四、分期v非小细胞肺癌的分期非小细胞肺癌的分期v分期基于术前评价、手术所见和病理结果。分期基于术前评价、手术所见和病理结果。TNM 分期分期 vT 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；vN 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；代表区域淋巴结，数

12、字后缀表示侵犯淋巴结的水平；vM 表示有无肿瘤的远处转移。表示有无肿瘤的远处转移。v肿瘤肿瘤(T)Tx：潜在性肿瘤：潜在性肿瘤*在在痰痰中中和和气气管管冲冲洗洗液液中中发发现现恶恶性性细细胞胞，但但在在影影像像学学检检查查和支气管镜检查中未发现肿瘤。和支气管镜检查中未发现肿瘤。T0：未发现原发肿瘤未发现原发肿瘤Tis：原位癌原位癌T1：肿瘤直径：肿瘤直径3 cm.T3：肿瘤侵犯临近结构：肿瘤侵犯临近结构T4：肿瘤侵犯纵隔和其他器官：肿瘤侵犯纵隔和其他器官v淋巴结淋巴结(N)Nx：区域淋巴结不能评价：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移：没有区域淋巴结转移N1：转移到同侧支气管旁或同侧肺门

13、淋巴结：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结N2：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结N3：转转移移到到对对侧侧纵纵隔隔、对对侧侧肺肺门门或或同同侧侧对对侧侧的的斜斜角角肌肌或锁骨上淋巴结或锁骨上淋巴结v远处转移远处转移(M)Mx：远处转移不能评价：远处转移不能评价M0：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移五、临床表现五、临床表现v肺部症状肺部症状包括包括咳嗽咳嗽、喘鸣、胸闷、喘鸣、胸闷、胸痛胸痛、咯血咯血（咳血丝痰）等（咳血丝痰）等v胸部侵犯症状胸部侵犯症状包包括括胸胸痛痛、声声音音嘶嘶哑哑、吞吞咽咽困困难难、心心包包压压塞塞、恶恶性性胸胸膜渗出和上腔静脉综

14、合征膜渗出和上腔静脉综合征v肺外症状肺外症状一般症状：发热、体重减轻、乏力等一般症状：发热、体重减轻、乏力等由转移所致：由转移所致：脑、中枢神经系统：颅内压增高脑、中枢神经系统：颅内压增高肝转移：肝转移：骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨上腔静脉综合征上腔静脉综合征五、临床表现五、临床表现v副肿瘤综合征副肿瘤综合征*伴伴随随肺肺癌癌的的原原发发肿肿瘤瘤或或转转移移灶灶所所引引起起的的各各种种激激素素介介导导的的临临床床症症状状和和表表现现。例例如如 骨骨关关节节病病综综合合征征，重重症症肌肌无无力，力，Cushings 综合征等。综合征

15、等。五、临床表现五、临床表现vPancoast肿瘤肿瘤*肺肺尖尖肿肿瘤瘤的的局局限限性性压压迫迫第第八八颈颈神神经经和和第第一一胸胸神神经经可可以以产产生生上上叶叶顶顶(Pancoast)肿肿瘤瘤综综合合征征,以以同同侧侧肩肩臂臂疼疼痛痛为为特特征征。椎椎体体旁旁侵侵犯犯和和交交感感神神经经压压迫迫可可以以导导致致Horners 综合征。综合征。vHorners 综合征综合征眼球内陷眼球内陷眼睑下垂眼睑下垂瞳孔缩小瞳孔缩小同侧面部无汗同侧面部无汗v大大多多数数的的患患者者被被诊诊为为肺肺癌癌时时存存在在临临床床症症状状，而而有有 6%的的患患者者在在诊诊断断时时是是无症状的。无症状的。六、辅助

16、检查六、辅助检查v胸片胸片当当前前的的胸胸片片要要和和以以前前的的相相对对比比。一一个个独独立立的的肺肺部部结结节节是肺癌的典型胸片表现。是肺癌的典型胸片表现。胸胸片片通通常常表表现现为为在在肺肺门门或或肺肺野野存存在在肿肿块块,同同时时也也可可能能存存在在肺肺部部浸浸润润、胸胸膜膜渗渗出出、肺肺不不张张或或膈膈肌肌升升高高，大大的的结结节也是诊断的依据。节也是诊断的依据。v计算机断层扫描（计算机断层扫描（CT）胸胸部部CT对对于于评评价价原原发发肿肿瘤瘤、局局域域性性淋淋巴巴结结侵侵犯犯和和发发现现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值v正电子断层扫描（正电子断

17、层扫描（PET）和）和PET-CT敏感性和特异性高于敏感性和特异性高于CT，对分期有重要意义，对分期有重要意义v磁共振成像（磁共振成像（MRI）v纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查支支气气管管镜镜检检查查可可以以获获取取组组织织进进行行细细胞胞学学检检查查，可可以以评评估估支支气气管管侵侵犯犯程程度度和和肿肿瘤瘤切切除除的的可可能能。对对于于大大多多数数的的中中央央型型局局限限性性的的肿肿瘤瘤患患者者，支支气气管管活活检检，刷刷片片，冲冲洗洗，经经支支气气管管穿穿刺刺和和经经支支气气管管肺肺活活检检可以明确诊断。可以明确诊断。v淋巴结活检淋巴结活检当当锁锁骨骨上上淋淋巴巴结结可可以以触触及及时时

18、可可以以行行淋淋巴巴结结活活检检术术，穿穿刺刺活活检检或或者者切开活检可以明确诊断。切开活检可以明确诊断。v经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检可可以以在在超超声声或或CT引引导导下下实实施施，适适用用于于肺肺周周边边肿肿块块无无法法用用内内镜镜检检查查者者 指指征征包包括括那那些些不不适适宜宜开开胸胸手手术术然然而而又又需需要要明明确确诊诊断断的的患患者者；原原有有恶恶性性病病史史又又出出现现肺肺部部新新病病变变的的患患者者；肺肺部部肿肿块块有有小小细细胞胞肺肺癌癌征征象象的患者的患者v实验室检查实验室检查小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽类标志物常升高小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽

19、类标志物常升高非小细胞肺癌：非小细胞肺癌：CET、CA19-9可以升高可以升高七、诊断与分期七、诊断与分期v诊断要点诊断要点定位诊断：影像学检查方法定位诊断：影像学检查方法定性诊断：病理组织学检查定性诊断：病理组织学检查定位诊断是基础，定性诊断是关键定位诊断是基础，定性诊断是关键v临床分期临床分期分期分期标标准准分期分期标标准准0 0 期期TisTis N N0 0 M M0 0BB期期T T2 2 N N1 1 M M0 0，T T3 3 N N0 0 M M0 0A A 期期T T1 1 N N0 0 M M0 0AA期期T T3 3 N N1 1 M M0 0，T T1 1 N N2 2

20、 M M0 0，T T2 2 N N2 2 M M0 0，T T3 3 N N2 2 M M0 0B B 期期T T2 2 N N0 0 M M0 0BB期期T T4 4 N N0 0 M M0 0，T T4 4 N N1 1 M M0 0，T T4 4 N N2 2 M M0 0，T T1 1 N N3 3 M M0 0T T2 2 N N3 3 M M0 0，T T3 3 N N3 3 M M0 0，T T4 4 N N3 3 M M0 0A A 期期T T1 1 N N1 1 M M0 0期期任何任何T T，任何，任何N N，M M1 1肺癌肺癌TNM分期分期v鉴别诊断鉴别诊断肺感染肺感

21、染肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染肺邻近器官肿瘤肺邻近器官肿瘤纵膈肿瘤等纵膈肿瘤等其他部位的原发肿瘤的肺内转移其他部位的原发肿瘤的肺内转移八、治疗八、治疗v治疗原则治疗原则小细胞肺癌小细胞肺癌局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗广泛期：化疗，反应良好者加以放疗广泛期：化疗，反应良好者加以放疗非小细胞肺癌非小细胞肺癌较早期（较早期（a期）：手术为主的综合治疗期）：手术为主的综合治疗b期：放疗为主的综合治疗期：放疗为主的综合治疗期：化疗为主期：化疗为主非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗）

22、的外科治疗v原则原则完整切除整个肿瘤及其周边组织完整切除整个肿瘤及其周边组织保留足量有功能的肺组织保留足量有功能的肺组织v每每一一个个肺肺内内的的单单独独结结节节均均应应行行手手术术切切除除，除除非非其其已已被被证证实实为为良良性性或或者者患患者者有有禁禁忌忌症症不不适适宜宜手手术术。一一半半的的患患者者在在被被诊诊为肺癌时已不具手术机会。为肺癌时已不具手术机会。v禁禁忌忌症症:(1)恶恶性性胸胸膜膜渗渗出出；(2)喉喉神神经经受受累累；(3)对对侧侧纵纵隔隔淋淋巴巴结结侵侵犯犯；(4)肺肺功功能能差差(此此为为相相对对禁禁忌忌症症)；(5)远远处处转转移移；(6)膈膈神神经经麻麻痹痹(7)上

23、上腔腔静静脉脉综综合合征征(8)高高位位气气管管旁旁淋淋巴巴结受累。结受累。非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗）的外科治疗v对对于于I期期和和II期期患患者者，手手术术切切除除是是标标准准的的治治疗疗方方案案。此此外外，一部分一部分III期患者经过手术治疗可以改善预后。期患者经过手术治疗可以改善预后。v外外科科切切除除肺肺癌癌的的标标准准模模式式包包括括：全全肺肺切切除除术术、肺肺叶叶切切除除术术、肺肺段段切切除除术术和和肺肺楔楔型型切切除除术术。肺肺癌癌最最通通常常的的手手术术为为肺肺叶叶切切除术。除术。v扩扩大大的的切切除除术术包包括括切切除除胸胸壁壁部部分分、膈膈肌肌或或

24、心心包包。扩扩大大的的肺肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的辅助治疗）的辅助治疗v虽虽然然手手术术切切除除对对治治疗疗肺肺癌癌有有重重要要意意义义，但但是是有有效效的的辅辅助助治治疗疗对对那那些些肿肿瘤瘤完完整整切切除除有有困困难难的的患患者者有有很很大大效效果果。对对于于那那些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗+化疗治疗。化疗治疗。v大大约约60%的的NSCLC患患者者在在诊诊断断时时已已经经存存在在远远处处转转移移。有有效的化疗可以显著的提高效的化疗可以显著的

25、提高 NSCLC患者的生存率。患者的生存率。非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗）的放疗 v确确定定性性放放疗疗可可以以应应用用于于 IIIb期期患患者者，IIIa期期经经选选择择的的患患者者和那些开胸手术有禁忌症的患者。和那些开胸手术有禁忌症的患者。v确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。v应应用用于于与与完完整整切切除除的的 II期期和和 III期期 NSCLC患患者者的的辅辅助助性性放放疗疗可可以以减减少少肿肿瘤瘤的的局局部部复复发发，特特别别是是那那些些肺肺门门和和纵纵隔隔淋淋巴巴结有转移的患者。结有转移的患者。v姑姑息息性性放放疗疗

26、可可以以用用于于那那些些无无法法切切除除肿肿瘤瘤而而又又有有临临床床症症状状的的患患者者。大大多多数数患患者者的的咳咳嗽嗽、胸胸痛痛、胸胸闷闷和和上上腔腔静静脉脉综综合合征征可以经治疗后缓解。可以经治疗后缓解。它的治愈率为它的治愈率为 5%10%。小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC）的治疗）的治疗 v与与其其他他实实体体肿肿瘤瘤不不同同，SCLC表表现现为为全全身身性性疾疾病病。治治疗疗 SCLC患患者者的的首首要要目目标标是是延延长长生生存存期期，提提高高无无病病生生存存率率，减轻症状，减少治疗相关性不良反应和改善预后。减轻症状，减少治疗相关性不良反应和改善预后。v对对于于大大多多数数局局限限

27、期期的的患患者者，可可以以先先给给予予6个个周周期期的的联联合合化化疗。胸部放疗可以在化疗进行疗。胸部放疗可以在化疗进行3周期后进行并且要持续周期后进行并且要持续4周。周。v对于局限性的对于局限性的SCLC的的I期患者可以进行手术治疗，术后，期患者可以进行手术治疗，术后，患者要接受患者要接受6个周期的辅助化疗和放疗。个周期的辅助化疗和放疗。v对对于于扩扩展展期期的的SCLC患患者者，可可以以进进行行6个个周周期期的的化化疗疗。扩扩展展期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。v分子靶向治疗（分子靶向治疗（Molecular targeted therapy）“生生物物

28、导导弹弹”：在在细细胞胞分分子子水水平平上上，针针对对致致癌癌位位点点（肿肿瘤瘤细细胞胞内内部部的的一一个个蛋蛋白白分分子子或或者者是是一一个个基基因因片片段段）来来设设计计相相应应的的治治疗疗药药物物，药药物物进进入入体体内内会会特特异异地地选选择择致致癌癌位位点点来来相相结结合合发发生生作作用用，使使肿肿瘤瘤细细胞胞特特异异性性死死亡亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞以以肿肿瘤瘤细细胞胞的的特特性性改改变变为为作作用用靶靶点点，在在发发挥挥更更强强的的抗抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用 v分子靶向治疗的药物

29、分类：分子靶向治疗的药物分类：小小分分子子表表皮皮生生长长因因子子受受体体（EGFR）酪酪氨氨酸酸激激酶酶抑抑制制剂剂，如如吉吉非非替尼替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙易瑞沙)；埃罗替尼（；埃罗替尼（Erlotinib,Tarceva）抗抗EGFR的单抗，如的单抗，如西妥昔单抗西妥昔单抗（Cetuximab,Erbitux）抗抗HER-2的单抗，如的单抗，如赫赛汀（赫赛汀（Trastuzumab,Herceptin）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib）血管内皮生长因子受体抑制剂，如血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin)抗抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（的单抗，如利妥昔单抗（Rituximab）IGFR1激酶抑制剂，如激酶抑制剂，如NVPAEW541 mTOR激酶抑制剂，如激酶抑制剂，如CCI779 泛素蛋白酶体抑制剂，如泛素蛋白酶体抑制剂，如Bortezomib 其其他他，如如Aurora激激酶酶抑抑制制剂剂，组组蛋蛋白白去去乙乙酰酰化化酶酶（HDACs）抑抑制制剂等剂等