静脉血栓栓塞症风险评估量表研究进展及临床评价.pptx

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1、静脉血栓栓塞症风险评估量表的研究进展与临床评价背 景 发病率高、死亡率高、漏诊率高 世界性的医疗健康保健问题！1.Lilienfeld DE.Int J Epidemiol.2000 Jun;29(3):465-9.VTE=DVT PTE 在静脉血栓栓塞预防方面的共识 NIH(US):National Institutes of Health ACCP(US):American College of Chest Physicians AAOS(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons“THRiFT”-Thrombo-embolic Risk Fa

2、ctors consensus group International Union of Angiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南术后 术后VTE VTE 预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标 预防被我国卫生部列为骨科大手术质量控制指标单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径21.http:/国家对医院内VTE 防治管理已于充分重视降低PTE、DVT发生率，病死率建立VTE预防常规措施TextText2011.12卫生部三级医院综合评审标准评估大型手术，高危手术VTE风险 VTE风险 出血风险

3、 抗凝选择平衡点选择平衡点静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估和筛选VTE发生的高危患者，指导VTE预防措施的使用。静脉血栓栓塞症风险评估量表 Wells 量表：Wells DVT量表和Wells PTE 量表Geneva量表及修正Geneva量表Caprini血栓风险评估量表其他：血栓风险评估量表Padua 预测量表Wells 量表 是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法 包括Wells DVT评分和Wells PTE 评分两个独立的量表。美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells 量表作为VTE 诊断指南中预测VTE 可能性的评估方法11.Qaseem A,et al.Ann

4、 Intern Med.2007 Mar 20;146(6):454-8.Wells DVT 量表临 床 特 征 分 值活动性恶性肿瘤（患者在过去6个月内接受过抗肿瘤治疗或者目前正接受肿瘤姑息治疗）1下肢麻痹、瘫痪或新近石膏固定 1近期卧床3天或者过去12周内有需要全身或局部麻醉的大手术史1沿深静脉系统走行区域的压痛 1整个下肢肿胀 1与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm测量）1压陷性水肿（限于患肢）1浅静脉扩张（非静脉曲张）1深静脉血栓史 1存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断-2 低危：0分；3%中危：1-2；16.6%高危：3分 74.6%评分2分+D二聚体（-）可安全

5、地排除DVT诊断,而其他患者则应结合评分、D二聚体及血管超声综合考虑，必要时行静脉造影2*若双下肢均有症状，以症状多者为准1.Wells PS,et al.Lancet.1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.2.Wells PS,et al.N Engl J Med.2003 Sep 25;349(13):1227-35.临床情况 分值DVT症状或体征 3.0PTE较其它诊断可能性大 3.0心率100次/分 1.54 周内制动或接受外科手术 1.5既往有DVT或PTE病史 1.5咯血 1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0 Wells 建立了两种解读结果标准：一种

6、标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE 的早期诊断、治疗 2 为低度可能，3.4%2 6 为中度可能,27.8%6 为高度可能，78.4%1 另一种与D 二聚体检测结合使用，易于PTE 的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D 二聚体阴性患者）低度可疑（4 分）高度可疑（4 分）Wells PTE 量表1.Wells PS,et al.Ann Intern Med.1998;129:997-1005.2.Wells PS,et al.Thromb Haemost.2000;83:416-20.Wells 量表临床应用评价 适用对象：疑似DVT或PTE 患者，主要用于VTE 的早

7、期诊断和排除诊断 优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层 不足：1 其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性，2 Wells 量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D 二聚体等辅助检查资料应用Geneva量表及修正Geneva量表 Geneva 量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表 2001 年Wicki 等通过对急诊科1090 个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1 修正的Geneva 量表是Le Gal 等通过对3 个中心急症患者的研究，在Geneva 量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的21.

8、Wicki J,et al.Arch Intern Med.2001;161:92-7.2.Le Gal G,et al.Ann Intern Med.2006;144:165-71.04，低度可能；58，中度可能；9，高度可能；肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%03，低度可能；410，中度可能；11，高度可能；肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%Geneva量表 修正Geneva量表变 量 分 值年龄(岁)：6079 1 80 2既往史 有PTE或DVT病史 2 近期有手术史 3体征 心率100次/min 1血气（mm Hg）PaCO236 2 PaCO239 1 PaO248.7

9、4 PaO2 48.760 3 PaO2 6071.3 2 PaO2 71.382.4 1胸片 楔状肺不张 1 肋膈角抬高 1变 量 分 值危险因素 年龄65岁 1 近期PTE或DVT 3 1个月内有全身麻醉手术或下肢骨折史 2 活动的恶性肿瘤 2症状 不对称下肢疼痛 3 咯血 2体征 心率7594次/min 3 心率95次/min 5 下肢深静脉触诊疼痛和单侧水肿 4 增加了恶性肿瘤，不对称下肢疼痛，下肢深静脉触痛和单侧水肿，咯血 对心率划分得更加细致 去除了血气分析和胸片相关变量 减少了不稳定因素对结果的影响Geneva量表的临床应用评价 适用对象：疑似PTE 患者 优点：采用了年龄、手术

10、及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，准确性较高，不易受评价者主观因素影响 不足：注重的是对PTE 的早期诊断，而非VTE 发生风险的评估，不适合用于指导VTE 预防措施的使用Padua 预测量表 2005 年Kucher 等首次报道了一个“VTE 电子预警程序”在增加VTE 预防措施使用率，减少VTE 发生率中的有效性。在这一电脑程序中，研究者纳入了8 个VTE 风险因子（癌症，VTE 既往史，高凝状态，大手术，老年，肥胖，卧床，激素替代治疗或口服避孕药）作为评分因素1 Padua 预测量表是Barbar 等于2010 年基于Kucher 评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE 预

11、防评估工具2 2012 年ACCP9 中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE 的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施31.Kucher N,et al.N Engl J Med.2005;352:969-77.2.Barbar S,et al.J Thromb Haemost.2010;8:2450-7.3.Kahn SR，et al.Chest.2012;141:e195S-226S.Padua 预测量表判定标准：4分，低危；4分，高危变 量分 值活动性恶性肿瘤3VTE 既往史（浅静脉血栓除外）3卧床制动3已知的易栓倾向31 个月内创伤或/和手术2年龄70 岁1心力衰竭和/或呼吸衰竭

12、1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或风湿性疾病1肥胖（BMI30）1接受激素替代治疗 1Padua 预测量表临床应用评价 适用对象：非手术住院患者 优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住院患者的VTE 发生风险；简单易操作 不足：1.纳入危险因素较少；2.仅在内科住院患者中进行了验证研究；3.风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科12009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形

13、外手术患者进行风险评估22012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年 Caprini血栓风险评估模型历史悠久*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术1.Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251:344-50.2.Gould MK,et al.Chest.2012;141:e227S-77S.Caprini 量表纳入的VTE 危险因素危险因素 得分：1分年龄41-60岁 败血症（1个月内）小手术 静脉曲张BMI25 kg/肺功能异

14、常下肢水肿 急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后 肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁 狼疮抗凝物阳性VTE病史 抗心磷脂抗体阳性VTE家族史 血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性 肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（1月内）择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁 恶性肿瘤关节镜手术 卧床（72h）开放式手术（45min）石膏固

15、定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Caprini血栓风险评估量表n=76 n=868 n=3001 n=3012 n=1008 n=261低危 中危 高危 极高危研究显示：Caprini 血栓风险评估量表可以有效识别VTE 高危人群术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划四川大学华西医院关于四川大学华西医院关于CapriniCaprini量表的回顾性

16、验证研究量表的回顾性验证研究四川大学华西医院Caprini 量表回顾性验证研究（1）Risklevel Caprinimodel*,n(%)Kuchermodel,n(%)PvalueThe Padua PredictionScore,n(%)PvalueLow-Moderaterisk 75(21.6)316(91.1)0.0001266(76.7)0.0001HighHighestrisk 272(78.4)31(8.9)81(23.3)Cumulativeriskscore,meanSDormedian(interquartilerange)4.692.58 1(0-2)-1(0-3)-

17、Table 1 NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs结论：相比较于Kucher 和Padua 量表，Caprini 量表评估VTE 风险的准确性更高四川大学华西医院Caprini 量表回顾性验证研究（2）Risklevel Cases(n=347),n(%)Controls(n=651),n(%)PvalueORforVTE(95%CI)AdjustedORforVTE(95%CI)Lowrisk(0-1)31(8.9)120(18.4)0.0001*1.00(Reference)1.00(Referen

18、ce)Moderaterisk(2)44(12.7)125(19.2)1.36(0.81-2.30)1.43(0.84-2.41)Highrisk(3-4)105(30.3)263(40.4)1.55(0.98-2.44)1.65(1.05-2.61)Highestrisk(5)167(48.1)143(22.0)4.55(2.89-7.17)4.84(3.06-7.64)HighestriskwithScore5-6 95(27.4)117(18.0)-3.14(1.95-5.07)3.33(2.06-5.40)HighestriskwithScore7-8 47(13.5)22(3.4)-

19、8.27(4.35-15.72)9.41(4.90-18.08)Highestriskwithscore9 25(7.2)4(0.6)-24.19(7.84-74.67)24.69(7.98-76.40)Average Caprini cumulativeriskscore,meanSD4.692.58 3.161.82 0.0001-Table 2TheassociationbetweenCaprinirisklevelsandtheriskofVTE结论：Caprini Caprini 血栓风险评估量 血栓风险评估量 表在非选择性住院患者 表在非选择性住院患者（包括内科和外科住院患者）中可

20、以（包括内科和外科住院患者）中可以 有效识别 有效识别VTE VTE 高危 高危人群，其中极高危组临床意义最大，有必要进一步分层 人群，其中极高危组临床意义最大，有必要进一步分层分析此组患者，以更好地指导预防措施的使用 分析此组患者，以更好地指导预防措施的使用四川大学华西医院四川大学华西医院CapriniCaprini量表量表前瞻性前瞻性验证研究验证研究-进行中进行中纳入研究对象Caprini评分，并按评分分组低危组 中危组高危组 极高危组随访患者是否发生VTE统计比较各组VTE 发生率得出结论，撰写论文并发表纳入人群：2013 年5 月 2014 年5 月期间，华西医院呼吸ICU 新入院患者

21、 纳入标准：年龄18 岁，住院时间3 天陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究，期待将结果与大家分享Caprini 血栓风险评估模型临床应用评价 适用对象：内外科住院患者 优点：1）危险因素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级 2）对患者进行个体化的VTE 风险评分，有利于指导个体化的预 防治疗 3）将患者VTE 发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性强 4）适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用 不足：暂缺乏前瞻性验证研究 其他静脉血栓风险评估量表 Pisa量表Taiwan量表Autar血栓评估表Claudia量表JFK医学中心血栓评估表静脉血栓风险评估量表比较量表名称 针对人群 针对疾病及主要目的指南推荐 前瞻性验证研究Wells 量表 DVT或PTE 疑似患者DVT或PTE 的早期诊断与排除诊断美国内科医师学会与美国家庭医师学会VTE 诊断指南有Geneva 量表 PTE 疑似患者 PTE 的早期诊断暂无 有修正Geneva量表PTE 疑似患者 PTE 的早期诊断暂无 有Padua 量表内科住院患者VTE 发生风险预测及VTE 预防ACCP9-内科住院患者有Caprini 量表内、外科住院患者VTE 发生风险预测及VTE 预防 ACCP9-非骨科手术患者暂缺