肾脏疾病病人的麻醉(石学银).ppt

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1、肾脏疾病病人的麻醉肾脏疾病病人的麻醉上海长征医院麻醉科上海长征医院麻醉科 石学银石学银 常用麻醉药物对肾功能影响 慢性肾功能损害患者的麻醉 急性肾功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉主 要 内 容 解 剖肾 脏 生 理概 述外分泌功能v 调节水钠代谢v 调节电解质代谢v 排H+、保HCO3-v 排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、肌酸等)维持血浆渗透压维持血浆电解质浓度正常维持血浆pH于7.4左右维持机体内环境稳定内分泌功能v 产生肾素v 生成促红细胞生成素v 活化维生素D3v 降解胰岛素,生成前列腺素等调节血压刺激骨髓生成红细胞使维生素D 转化为活化型 麻麻 醉醉 用用 药药 对对 肾

2、肾 功功 能能 的的 影影 响响 影响药物作用的肾源因素1.药物与脂溶性 大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。影响药物作用的肾源因素2.药物的蛋白结合率 药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。影响药物作用的肾源因素3.尿的pH 值 直接影响药物排泄 碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。术前用药 抗胆碱药阿托品,东莨菪碱 阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者 术前常规用量无虞 反复给药可有蓄积术前用药

3、安定类药物 主要由肝脏降解，部分代谢产物 经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能 影响轻微。巴比妥类 明显减少肾小球滤过率(20%30%)和尿量(20%50%)常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长苯二氮卓类 蛋白结合率高 低蛋白血症时药物敏感性增加 安定活性代谢产物可有蓄积,慎用阿片类吗啡,哌替啶,芬太尼 基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流2550%，降低肾小球滤过2145%肝肠循环有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循

4、环 吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟异丙酚，依托咪酯 药代动力学无明显变化 低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长 异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度 氯 胺 酮 药代动力学影响轻微 肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应v不依赖肾脏清除v对肾血流影响较小v对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等）吸入麻醉药较 为 理 想v 常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环 的抑制程度，多呈剂量相关v 安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流 减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复v 如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟吸入麻醉药肾衰病人严

5、重贫血(Hb7g/dL)时 限制吸入浓度低于50 防止动脉氧含量下降吸入药物笑 气肌 松 药 血钾浓度5mEq/L时,司可林可用于麻醉诱导,否则以非去极化肌松药代替 阿曲库胺依 Hoffman 效应降解,较为理想权衡利弊慎重对待麻醉用药与肾功能肾脏毒性主要代谢排泄途径 麻麻 醉醉 与与 手手 术术对对 肾肾 功功 能能 的的 影影 响响 肾血流交感神经活性内分泌 活性肾小球滤过率肾灌注压心排量循 环PEEP呼酸,碱血症IPPV肾血流减少呼 吸v 肾素-血管紧张素-醛固酮系统v 抗利尿激素v 前列腺素神经内分泌调节 肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉压,血钠肾素血管紧张素I 血管紧张素II血压,血钠醛固酮ACE 抗利尿激素(ADH)ADH水储留,低渗压,低血钠麻醉,手术 前列腺素 不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反 机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少 当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重