糖尿病酮症酸中毒(DKA)ppt课件.ppt

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1、 糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.糖尿病酮症酸中毒(DKA)l DKA 由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征l 临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。2.糖尿病酮症酸中毒的诱因l 各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见l 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等l 饮食失调l 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精

2、神刺激等。l 并发或合并严重疾病3.糖尿病酮症酸中毒发病机理l 胰岛素不足(相对或绝对)l 升糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等 血糖升高 FFA 增加 细胞外液高渗 大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA 临床表现4.DKA 高血糖的病理生理l 高血糖原因 胰岛素的缺乏 升血糖激素分泌增多 脱水等l 高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍l 由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状5.DKA 高酮血症的病理生理l 原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与l 脂肪分解加速及儿茶酚

3、胺促使LPL 活性增强造成大量的FFA 堆积，进而通过肝脏 氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味6.DKA 酸碱平衡失代偿的病理生理l 酸中毒：酸性代谢产物的堆积 碳酸氢根的大量丢失 急性肾功能衰竭等l 脱水 渗透性利尿 酸性代谢产物的排出 入量不足等l 电解质紊乱 以低钾为主 血磷也降低7.糖尿病酮症酸中毒的分级l 按程度可分为三级 轻度：仅有酮症而无酸中毒 中度：有酮症及轻、中度酸中毒 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者8.DKA 的临床症状l 烦渴、多尿、夜尿增多

4、l 体重下降l 疲乏无力l 视力模糊l 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)l 腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐l 小腿肌肉痉挛l 精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)9.血糖的实验室检查l 血糖明显升高 一般在16.7-33.3mmol/L 左右 33.3mmol/L 多伴有高渗状态或肾功能障碍 极少数病人可达55.5mmol/L 以上10.血酮体的实验室检查l 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性l

5、 血酮体 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L 轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/L 为中度升高,应补充液体 3.0mmol/L 为重度升高,应积极治疗11.血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA 纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA 时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病12.其他实验室检查l CO2-CP 和PH 下降l 酸中毒分度 轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35

6、 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05l HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L 以下）l 尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）l 电解质紊乱,以低血钾为主13.糖尿病酮症酸中毒的诊断要点l DKA 的临床症状l 血糖13.9mmol/L（250mg/dl）l 血pH 7.35l 阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多l 血酮体阳性l 尿糖、酮体阳性14.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则l 积极补充液体l 胰岛素的应用l 见尿补钾l 补充镁l 热量的补充l 适

7、当和有必要时补充碱性药物l 及时处理诱发因素l 对症处理15.补充液体l 充分的液体补充可使血糖下降25 50%l 输 液 量 及 速 度：按 体 重 的10%为 第 一 天 的补 液 量，一 般 为4000 5000ml；严 重 失水 者 可 达6000ml 8000ml，头2h 补 充1000ml 2000ml，第3 6h 补 充1000 2000ml；l 液 体 种 类：开 始 输 入 生 理 盐 水，当 血 糖 下降 至250mg/dl（13.9mmol/L）左 右 时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水l 注意个体化原则16.胰岛素的应用静脉滴注法l 当血糖600mg/dl（33.3m

8、mol/L）时，先静脉用冲击量，成人12 20u，儿童0.25u/kgl 静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.8 4.2mmol/hl 如第1h 内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍l 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：2 4ul 保持血糖在180mg/dl 左右17.使用小剂量胰岛素的理论基础l 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml 左右，半衰期为4-8minl 静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓

9、度可达100uU/mll DKA 病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24minl 静脉滴注胰岛素5u/h 或0.05-0.1u/h 既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。18.钾的补充l 当血钾6.0mmol/L 或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾l 补钾为13 20mmol/h（相当于1.0-1.5g 的氯化钾溶液）,24 小时总量3 6g。l 若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml 液体加1 1.5 克钾l 使血钾维持在3.5mmol/L 以上l 监测血钾（心电图监测、血钾测

10、定）l 必要时考虑胃肠道补钾19.葡萄糖的补充l 补充葡萄糖的目的 促进酮体的消除 补充热量l 补充葡萄糖的量 最低需要量为800Kcal/d 20Kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/dl 静脉补充葡萄糖的速度：8g/h20.补充镁离子l 无 低 血 钾 出 现 或 经 治 疗 低 血 钾 已 纠 正 后，发 生 室 性 心 律 紊 乱 的 患 者，可 能 有 镁 的不足l 补充镁疗法 可 在100ml 液 体 中 加 入2.5 5ml 的50%的 硫酸镁静脉滴注 观察心率紊乱是否得以纠正21.补充碱性药物的指证l 血 气 分 析pH 7.0 时，适 当 和 有 必 要 时

11、 补充 碱 性 药 物，否 则 加 重 昏 迷、缺 氧、低血钾。l 常 用 的 碱 性 药 物 为5%的 碳 酸 氢 钠250 500ml，以 后 根 据 病 情，再 决 定 是 否 需 要补充22.对症处理l 控制感染l 伴高热的患者要降低过高的体温l 注意水和电解质的平衡l 保持呼吸道的通畅l 注 意 心 脏 的 功 能，有 必 要 时 可 适 当 使 用利尿剂l 每天所需要热量的平衡23.DKA 的预防l 血糖长期控制在允许的范围内l 日常生活中尽量避免诱发DKA 的因素发生 发生感染性疾病要及时处理 应激情况要妥善控制好血糖l 不要随意停用抗糖尿病的药物治疗l 糖尿病治疗中要处理好饮食

12、、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系24.高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷（HHNDC）25.HHNDC 的特点l 老年及外科手术后多见l 严重脱水，出现眼球凹陷等体征l 严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)l 高血浆渗透压350mmol/Ll 血清钠155mmol/Ll 无明显酮症l 伴有进行性意识障碍26.HHNDC 的诱因l 各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等l 水摄入不足l 失水过多l 摄入过多的高糖物质l 某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等27.HHNDC 的发生机制利尿

13、剂口渴中枢受损限制进水脱水、低血钾拮抗激素高渗性利尿应激因素新确诊糖尿病某些药物胰岛素高血糖28.HHNDC 的临床表现l 多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史l 典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动l 全身脱水症状明显l 严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状l 可有伴发疾病的症状和体征29.HHNDC 化验检查l 血糖600mg/dl(33.3mmol/L)l 尿糖强阳性l 血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性l 血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr 升高，轻至中度代谢性酸中毒l 血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl

14、）/1830.警惕HHNDC 的发生l 凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者 出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者 有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者 大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者 有水摄入量不足或失水等病史者31.HHNDC 诊断要点l 中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病l 脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸l 血糖及血浆渗透压升高l 尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴

15、性l 本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别32.HHNDC 诊断标准l 血糖600mg/dl（33.3mmol/L）l 血浆有效渗透压320mOsm/Ll 血清Na+150mmol/Ll 动脉血气分析pH 7.30l 尿糖强阳性l 尿酮体阴性33.处理原则l 积极补液l 胰岛素的应用l 补钾l 并发症的治疗原则34.积极补液l 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要l 液体种类：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；确诊即输入生理盐水 输入低渗液体（0.45%盐水）的指证l 血糖600mg/

16、dll 血浆有效渗透压350mOsm/Ll 血Na+155mmol/L35.积极补液l 补液量的估计 按体重的12 15%为第一天补充的液体量，约6-9L/d 头5h 补充脱水的一半，第1h 至少补充1000-2000ml；8 12h 内输入全天量1/2+尿量l 输液注意事项 补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液 心、肾功能 每日保持糖分在200 克左右36.胰岛素的应用l 首先静脉推注10U 短效胰岛素l 此后以2-5u/h 的速度静脉点滴l 当血糖降至13.9-16.7mmol/L 后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/hl 将血糖维持在11.1mmol/Ll 纠正

17、后坚持皮下胰岛素注射治疗l 为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料37.补钾l 本病体内失钾相当多，可达5 10mmol/Ll 脱水及输液过程中可产生血钾过低l 当血钾4.5mmol/L 时，在开始治疗的3-4 小时内静脉补钾可按20 40mmol/L/或10 15mmol/hl 口服钾者 4 6 克氯化钾/d 10 枸橼酸钾40 60ml/d38.并发症的治疗原则l 并发症的治疗 各种感染 预防褥疮 心肺功能的治疗l 伴发和合并疾病的治疗39.DKA 与HHNDC 的鉴别 DKA HHNDC血糖 400-800mg/dl 800mg/dlHCO3 20-10 可能昏迷pH 380mOsm/L酮体+-胰岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 40.