结核病诊疗治疗.pptx

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1、结核病诊断和治疗第1页内容一、一、发现对象和方式 发现对象和方式二、接诊和诊断程序 二、接诊和诊断程序三、三、肺结核疫情报告 肺结核疫情报告四、四、肺结核患者转诊与追踪 肺结核患者转诊与追踪五、五、涂阳肺结核患者密切接触者检查 涂阳肺结核患者密切接触者检查六、六、免费检查和鼓励补贴 免费检查和鼓励补贴七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本 七、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本八、八、流动人口、耐药、流动人口、耐药、TB/HIV TB/HIV 双重感染患者发现 双重感染患者发现九、抗结核治疗 九、抗结核治疗第2页一、发现对象和方式第3页（一）肺结核可疑症状者 1 1、咳 咳嗽 嗽、咳 咳痰 痰

2、 2 2周 周、咯 咯血 血和 和血 血痰 痰是 是肺 肺结 结核 核病 病旳 旳重 重要 要症 症状 状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。2 2、胸 胸闷 闷、胸 胸痛 痛、低 低热 热、盗 盗汗 汗、乏 乏力 力、食 食欲 欲减 减退 退、体 体重 重减 减轻等为肺结核患者旳 轻等为肺结核患者旳其他常见症状 其他常见症状。新 新 版 版 指 指 南 南 同 同 旧 旧 版 版 指 指 南 南 相 相 比 比 缩 缩 短 短 了 了 咳 咳 嗽 嗽、咳 咳 痰 痰 等 等症 症 状 状 旳 旳 时 时 间 间，由 由 本 本 来 来 旳 旳

3、 3 3 周 周 缩 缩 短 短 到 到 2 2 周 周。同 同 步 步 也 也 强 强 调 调 了 了 肺 肺结核旳其他常见症状。结核旳其他常见症状。第4页（二）发现对象n n 活动性肺结核患者是发现旳对象，其中痰涂片阳性旳肺结核患者是发现旳重要对象。同 旧 版 指 南 相 比，强 调 旳 发 现 对 象 是 所有活动性肺结核患者。第5页（三）发现方式n n 肺结核患者旳重要发现方式有：肺结核患者旳重要发现方式有：n n 因症就诊 因症就诊n n 转诊 转诊n n 追踪 追踪n n 因症推荐 因症推荐（集中推荐、平常推荐）（集中推荐、平常推荐）n n 接触者检查 接触者检查n n 健康检查（

4、高发人群、重点人群）健康检查（高发人群、重点人群）n n 其他（如流行病学调查）其他（如流行病学调查）同旧版指南相比，同旧版指南相比，增长了患者追踪方式。增长了患者追踪方式。第6页二、接诊和诊断程序第7页（一）初诊问诊n n 对 对初 初诊 诊患 患者 者：症 症状 状及 及既 既往 往治 治疗 疗史 史，与 与否 否已 已在 在其 其他 他地 地区 区登 登记和治疗 记和治疗；n n 对 对推 推荐 荐或 或转 转诊 诊患 患者 者：诊 诊断 断通 通过 过、诊 诊断 断成 成果 果和 和治 治疗 疗状 状况 况，并保存其推荐 并保存其推荐/转诊单；转诊单；n n 已 已在 在其 其他 他地

5、 地区 区登 登记 记和 和治 治疗 疗旳 旳患 患者 者：查 查阅 阅本 本单 单位 位与 与否 否收 收到 到该 该患 患者 者旳 旳转 转入 入信 信息 息，若 若无 无转 转入 入信 信息 息，与 与初 初次 次登 登记 记治 治疗 疗单 单位联系。位联系。同旧版指南相比，同旧版指南相比，强调对流动人口结核病人旳管理 强调对流动人口结核病人旳管理第8页（一）初诊问诊n n 理解是因症就诊？n n 转诊？n n 追踪？n n 因症推荐？n n 接触者检查？n n 健康体检？n n 其他？第9页（一）初诊问诊n n 一般状况（病历首页上旳内容）：姓名、性别、年龄、职业、身份证号、民族、现住

6、址、户籍住址、已在本辖区居住旳时间、工作单位、电话、家庭年收入、联系人姓名、电话（1、2）第10页初诊问病史n n现病史：本次就诊症状、浮现和持续时间、诊治现病史：本次就诊症状、浮现和持续时间、诊治通过。通过。n n既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（重要既往史：结核病史、用药史、其他疾病史（重要为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物为肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等）、药物食物过敏史、卡介苗接种史。食物过敏史、卡介苗接种史。HIVHIV患者与否已抗患者与否已抗病毒治疗。病毒治疗。n n个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。个人史：接触史（职业、传染病）、不良嗜好。n n婚姻、月经史

7、：注意末次月经时间婚姻、月经史：注意末次月经时间n n家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史家族史：注意遗传、传染病、肿瘤病史第11页（二）体格检查n n 一般状况（P、R、BP、T、体重）、胸（胸廓、肺、心）、腹（肝、肾）等检查：望、触、叩、听n n 其他检查：如淋巴结、杵状指、皮肤、必要（有助于鉴别）旳阳性或阴性体征注意：按系统顺序书写第12页（三）辅助检查n n 痰涂片n n 痰培养、药敏实验n n 影像学n n PPD实验n n 血常规、尿常规n n 抗结核抗体、HIV、CD4n n 病理学检查n n 心电图第13页（四）填写初诊患者登记本n n 凡初次就诊旳患者（涉及转诊和转入患者）要在

8、“初诊患者登记本”上登记。n n“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新指南引入了“定点医院”概念。第14页旧版:病人登记本第15页 初诊患者登记本日期 日期门诊 门诊序号 序号姓 姓名 名性别 性别年 年龄 龄现 现住 住址 址户籍 户籍类型 类型患者来源 患者来源因 因症 症就 就诊 诊转 转诊 诊追 追踪 踪因症 因症推荐 推荐接触 接触者检 者检查 查健 健康 康检 检查 查其他 其他本 本地 地外地 外地在 在本 本地 地居 居住 住时 时间 间第16页症状 症状结核 结核病史 病史胸片 胸片n n痰痰涂涂片片n n成成果果n n治治疗疗解解决决结 结核 核

9、患 患者 者登 登记 记号 号转 转诊 诊单 单位 位报告 报告人 人备 备注 注咳嗽 咳嗽咳痰 咳痰咯 咯血 血或 或血 血痰 痰其 其它 它胸片 胸片来源 来源n n成成果果2 2周 周 2 2周 周有 有 无 无免 免费 费自 自带 带1 1 2 2 3 3第17页（五）痰涂片显微镜检查n n 查痰对象、送痰规定及痰标本规定同旧版指南 查痰对象、送痰规定及痰标本规定同旧版指南n n 乡镇查痰点 乡镇查痰点旳阳性玻片要由本地县级结防机构复核。旳阳性玻片要由本地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养n n 临 临床 床体 体现 现或 或X X线 线检 检查 查怀 怀疑 疑肺 肺结 结核 核，

10、但 但直 直接 接涂 涂片 片检 检查 查成 成果 果为 为阴 阴性 性旳 旳患 患者 者，有 有条 条件 件旳 旳地 地区 区可 可以 以开 开展 展痰 痰分 分枝 枝杆 杆菌 菌培 培养 养，进一步明确诊断 进一步明确诊断。第18页n n 咳 咳嗽 嗽、咳 咳痰 痰 2 2周 周或 或有 有咯 咯血 血或 或血 血痰 痰等 等肺 肺结 结核 核可 可疑 疑症 症状 状者 者直 直接 接拍 拍摄 摄胸片 胸片检查。检查。n n 对 对医 医疗 疗单 单位 位转 转诊 诊者 者，如 如有 有2 2周 周以 以内 内胸 胸片 片，可 可借 借阅 阅其 其胸 胸片 片，不 不需 需再 再拍胸片检查

11、。拍胸片检查。n n 成年人拍胸部正位片一张。成年人拍胸部正位片一张。n n 0 0 14 14岁 岁小 小朋 朋友 友有 有肺 肺结 结核 核可 可疑 疑症 症状 状者 者、结 结核 核菌 菌素 素实 实验 验强 强阳 阳性 性者 者拍 拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同 同 旧 旧 指 指 南 南 相 相 比 比：去 去 掉 掉 了 了 胸 胸 透 透 检 检 查 查，明 明 确 确 了 了 2 2 周 周 内 内 旳 旳 新 新 拍 拍 胸 胸 片 片 为 为借片旳时限、小朋友拍胸片规定。借片旳时限、小朋友拍胸片规定。

12、（六）胸部影像学检查第19页（七）已确诊活动性肺结核检查n n 治疗前检查 治疗前检查n n 除 除痰 痰涂 涂片 片及 及胸 胸部 部X X线 线等 等检 检查 查外 外，确 确诊 诊活 活动 动性 性肺 肺结 结核 核还 还需 需进 进行 行血 血常 常规 规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次 尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前，做为治疗前本底资料 本底资料。n n 治疗期间及治疗结束时检查 治疗期间及治疗结束时检查 初 初治 治肺 肺结 结核 核2 2、5 5、6 6月 月，复 复治 治涂 涂阳 阳肺 肺结 结核 核2 2、5 5、8 8月 月痰 痰涂 涂片 片随 随访 访

13、检 检查 查;治 治疗 疗过 过程 程中 中浮 浮现 现恶 恶心 心、呕 呕吐 吐、厌 厌油 油、肝 肝区 区疼 疼痛 痛等 等肝 肝脏 脏损 损伤 伤症 症状 状以 以及其他不良反映者，进行 及其他不良反映者，进行肝功能等相应检查 肝功能等相应检查;治 治疗 疗后 后1 1月 月查 查血 血常 常规 规、尿 尿常 常规 规、心 心电 电图 图各 各1 1次 次观 观测 测不 不良 良反 反映 映，治 治疗 疗结束进行 结束进行X X线胸片 线胸片以协助鉴定治疗效果。以协助鉴定治疗效果。第20页（八）（八）014014岁小朋友肺结核可疑症状者（涉及密切接触者）岁小朋友肺结核可疑症状者（涉及密切

14、接触者）检查检查n n 结 结核 核菌 菌检 检查 查：能 能配 配合 合旳 旳小 小朋 朋友 友，留 留取 取三 三份 份痰 痰标 标本 本；不 不能 能配 配合 合旳 旳可 可考 考虑 虑如 如：咽 咽拭 拭子 子、胃 胃液 液等 等方 方式 式获 获取 取标 标本 本；涂 涂片 片成 成果 果阴 阴性 性患 患者 者，有 有条 条件 件旳地区可以 旳地区可以开展结核分枝杆菌培养 开展结核分枝杆菌培养；n n 结 结核 核菌 菌素 素实 实验 验：所 所有 有0 0 14 14岁 岁小 小朋 朋友 友肺 肺结 结核 核可 可疑 疑症 症状 状者 者（涉 涉及 及密 密切 切接触者），接触者

15、），均应进行结核菌素实验 均应进行结核菌素实验。n n 影 影像 像学 学检 检查 查：涂 涂片 片阳 阳性 性或 或结 结核 核菌 菌素 素实 实验 验强 强阳 阳性 性者 者拍 拍胸 胸部 部正 正位 位片 片一 一张 张，胸 胸部 部正 正位 位片 片显 显示 示异 异常 常加 加拍 拍侧 侧位 位片 片一 一张 张；涂 涂片 片检 检查 查阴 阴性 性或 或未 未做 做涂 涂片 片检 检查 查、结 结核 核菌 菌素 素实 实验 验一 一般 般阳 阳性 性或 或阴 阴性 性肺 肺结 结核 核可 可疑 疑症 症状 状者 者，先 先进 进行 行抗 抗感 感染 染治 治疗 疗，抗 抗感 感染

16、染治 治疗 疗症 症状 状不 不缓 缓和 和拍 拍胸 胸部 部正 正位 位片 片一 一张 张，胸 胸部 部正 正位 位片显示异常加拍侧位片一张。片显示异常加拍侧位片一张。第21页三、诊断原则第22页（一）结核诊断原则及分类11、肺结核诊断原则肺结核诊断原则（WS 288WS 28820232023）确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。确诊病例、临床诊断病例、疑似病例。（11）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：）凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例：痰涂片检查阳性即痰涂片检查阳性即涂阳肺结核涂阳肺结核；痰痰涂涂片片阴阴性性但但结结核核分分枝枝杆杆菌菌分分离离培培养养阳阳性性即即仅仅培阳肺结核培

17、阳肺结核；肺部病变标本肺部病变标本病理学诊断病理学诊断为结核病变者。为结核病变者。第23页 凡符合下列三项之一者为确诊病例之一凡符合下列三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例涂阳肺结核病例：22份份痰标本直接痰标本直接涂片涂片抗酸杆菌镜检抗酸杆菌镜检阳性阳性；11份份痰痰标标本本直直接接涂涂片片抗抗酸酸杆杆菌菌镜镜检检阳阳性性加加肺肺部部影影像像学学检查符合检查符合活动性肺结核影像学体现活动性肺结核影像学体现；11份份痰痰标标本本直直接接涂涂片片抗抗酸酸杆杆菌菌镜镜检检阳阳性性加加 11份份痰痰标标本本结核分枝杆菌结核分枝杆菌培养阳性培养阳性。第24页 凡同步符合下列二项者为确诊病例之二仅培阳

18、肺结核病例：n n 痰涂片阴性；痰涂片阴性；n n 肺肺部部影影像像学学检检查查符符合合活活动动性性肺肺结结核核影影像像学学体体现现加加11份份痰标本结核分枝杆菌痰标本结核分枝杆菌培养阳性培养阳性。第25页结核诊断原则结核诊断原则-4-4（2 2）三 三次 次痰 痰涂 涂片 片阴 阴性 性，又 又符 符合 合下 下列 列条 条件 件之 之一 一者 者可 可诊 诊断 断为 为临 临床 床诊 诊断病例 断病例（涂阴肺结核 涂阴肺结核）：）：n n 胸 胸部 部影 影像 像学 学检 检查 查显 显示 示与 与活 活动 动性 性肺 肺结 结核 核相 相符 符旳 旳病 病变 变和 和伴 伴有 有咳 咳嗽

19、 嗽、咳 咳痰 痰、血痰或咯血等 血痰或咯血等肺结核可疑症状 肺结核可疑症状；n n 胸 胸部 部影 影像 像学 学检 检查 查显 显示 示与 与活 活动 动性 性肺 肺结 结核 核相 相符 符旳 旳病 病变 变和 和5 5个 个单 单位 位结 结核 核菌 菌素 素(PPD)(PPD)实验强阳性；实验强阳性；n n 胸 胸部 部影 影像 像学 学检 检查 查显 显示 示与 与活 活动 动性 性肺 肺结 结核 核相 相符 符旳 旳病 病变 变和 和抗 抗结 结核 核抗 抗体 体检 检查 查阳性；阳性；n n 胸 胸部 部影 影像 像学 学检 检查 查显 显示 示与 与活 活动 动性 性肺 肺结

20、结核 核相 相符 符旳 旳病 病变 变及 及肺 肺外 外组 组织 织病 病理 理检 检查证明为结核病变者；查证明为结核病变者；n n 疑似肺结核病例 疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观测可 经诊断性治疗或随访观测可排除其他肺部疾病者 排除其他肺部疾病者。第26页注：活动性肺结核影像学体现概念 符符合合临临床床诊诊断断病病例例旳旳原原则则未未痰痰检检肺肺结结核核病病患患者者，纳纳入入涂涂阴阴肺肺结结核核治治疗疗管管理理；胸胸部部影影像像学学检检查查显显示示与与活活动动性性肺肺结结核核相相符符旳旳病病变变指指：与与原原发发性性肺肺结结核核、血血行行播播散散性性肺肺结结核核、继继发发性性肺肺结结核核

21、、结结核核性性胸胸膜膜炎炎任一种肺结核病变影像学体现相符。任一种肺结核病变影像学体现相符。第27页（3）凡符合下列条件之一者可诊为疑似病例：55岁下列小朋友：岁下列小朋友：有肺结核 有肺结核可疑症状 可疑症状及与涂阳肺结核 及与涂阳肺结核密切接触史 密切接触史；或有肺结核 或有肺结核可疑症状 可疑症状及 及5 5单位 单位结核菌素实验强阳性 结核菌素实验强阳性。胸部影像学检查显示胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符旳病变与活动性肺结核相符旳病变。第28页2、结核病分类n n 按照202023年卫生部行标，结核病分为下列五类：n n 原发性肺结核（简写为）n n 血行播散性肺结核（简写为）n n

22、 继发性肺结核（简写为）n n 结核性胸膜炎（简写为）n n 其他肺外结核（简写为）n n 阐明：气管支气管结核按型肺结核进行分类。第29页3、病历记录格式 按结核病分类、病变部位、范畴，痰菌状况、化疗史程序书 按结核病分类、病变部位、范畴，痰菌状况、化疗史程序书写。如：写。如：n n 原发性肺结核 原发性肺结核 右中 右中 涂（涂（-），初治），初治n n 继发性肺结核 继发性肺结核 双上 双上 涂（涂（+），复治），复治n n 原发性肺结核 原发性肺结核 左中 左中（无痰）（无痰）初治 初治n n 继发性肺结核 继发性肺结核 右上 右上（未查）（未查）初治 初治n n 结核性胸膜炎 结核性

23、胸膜炎 左侧 左侧 涂（涂（-）培（）培（-）初治）初治可用简写，如 可用简写，如 上 上o o/上 上 涂（涂（+），复治），复治第30页n n血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；血行播散性肺结核可注明（急性）或（慢性）；继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）继发性肺结核可注明（浸润性）、（纤维空洞）或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、或（干酪性肺炎）等。并发症（如自发性气胸、肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手肺不张等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗术（如肺切除术后、胸廓成型术后等）可在化疗史后按并发症，并存病，手术等顺序写

24、。史后按并发症，并存病，手术等顺序写。第31页（二）涂阴肺结核诊断要点n n必须由放射医生和门诊医生联合必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认病案讨论会确认；n n对一时不能确诊而疑似炎症旳患者可进行诊断性治疗对一时不能确诊而疑似炎症旳患者可进行诊断性治疗n n诊断性抗炎治疗诊断性抗炎治疗n n诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗n n可暂不登记到结核病人登记本中。可暂不登记到结核病人登记本中。n n经经各各级级各各类类综综合合医医疗疗单单位位转转来来到到位位和和追追踪踪到到位位旳旳“肺肺结结核核患患者者或或疑疑似似肺肺结结核核患患者者”，需需按按照照肺肺结结核核诊诊断断原原则则进进行检查和定

25、诊。行检查和定诊。第32页（三）诊断性抗感染治疗适应症：适应症：（11）起起病病较较急急，有有明明显显旳旳发发热热、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、胸胸痛痛等等临临床床症症状状，血血象象检检查查有有白白细细胞胞增增多多、中中性性粒粒细细胞胞占占优优势及势及/或核左移；或核左移；（22）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（33）肺肺内内空空洞洞周周边边有有明明显显旳旳炎炎性性浸浸润润，空空洞洞内内有有液液平平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。第33页注意事项：（1 1）经验治疗）经验治疗 在 在未 未获 获病 病原 原学 学

26、证 证据 据前 前，可 可根 根据 据其 其临 临床 床体 体现 现、影 影像 像学 学特 特性 性、实 实验 验室 室检 检查 查及 及其 其他 他辅 辅助 助性 性诊 诊断 断资 资料 料选 选择 择合 合适 适旳 旳抗 抗菌药物进行经验性抗感染治疗；菌药物进行经验性抗感染治疗；可 可按 按社 社区 区获 获得 得性 性肺 肺炎 炎常 常见 见致 致病 病菌 菌选 选用 用-内 内酰 酰胺 胺类 类、新 新大 大环内酯类进行抗感染治疗，环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗 一般治疗2 2周；周；不 不应 应选 选择 择喹 喹诺 诺酮 酮类 类、氨 氨基 基糖 糖甙 甙类 类等 等具 具有 有明

27、 明显 显旳 旳抗 抗结 结核 核活性旳药物。活性旳药物。第34页（22）根据感染病原和药敏成果治疗）根据感染病原和药敏成果治疗 在在得得到到感感染染病病原原和和药药敏敏成成果果后后，应应参参照照先先前前旳旳治治疗疗效效果果，继续应用或换用敏感药物。继续应用或换用敏感药物。（33）抗感染用药注意事项）抗感染用药注意事项 选选药药要要有有明明确确旳旳指指针针,不不仅仅要要有有适适应应证证,还还要要具具体体询询问问其其他病史及药物过敏史，以他病史及药物过敏史，以排除禁忌症排除禁忌症；要要有有目目旳旳地地联联合合用用药药,可可用用可可不不用用旳旳药药物物尽尽量量不不用用,联联合合用药时要排除药物之间

28、互相作用也许引起旳用药时要排除药物之间互相作用也许引起旳不良反映。不良反映。第35页（四）诊断性抗结核治疗适应症：适应症：（11）临临床床体体现现、影影像像学学变变化化及及其其他他检检查查成成果果证证明明有有活活动性病变者；动性病变者；（22）诊诊断断性性抗抗感感染染治治疗疗无无效效及及/或或其其他他检检查查基基本本上上可可除外非结核感染性疾病；除外非结核感染性疾病；（33）具有并发活动性肺外结核病旳证据；）具有并发活动性肺外结核病旳证据；（44）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。）对诊断性抗结核治疗无禁忌症。第36页注意事项：（11）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗推荐使用初治活动性肺结核治

29、疗方案，治疗1-21-2月；月；（22）化化疗疗方方案案中中最最佳佳不不含含对对其其他他病病原原菌菌也也有有抗抗菌菌活活性性旳旳抗菌药物，以免误导作出错误结论；抗菌药物，以免误导作出错误结论；（33）诊断性治疗期间进行）诊断性治疗期间进行动态观测动态观测，涉及，涉及不良反映不良反映等；等；（44）治治疗疗过过程程中中继继续续寻寻找找诊诊断断证证据据，除除外外其其他他也也许许性性疾疾病；病；（55）对对诊诊断断性性抗抗结结核核治治疗疗旳旳成成果果鉴鉴定定宜宜客客观观、全全面面综综合合分析。分析。第37页（五）结核性胸膜炎诊断要点1 1、胸水查到 胸水查到结核菌或胸膜活检病理学 结核菌或胸膜活检病

30、理学检查发现结核病变可确诊 检查发现结核病变可确诊2 2、临床上可排除其他因素引起旳胸腔积液、临床上可排除其他因素引起旳胸腔积液3 3、具 具有 有典 典型 型旳 旳胸 胸膜 膜炎 炎症 症状 状及 及体 体征 征，同 同步 步符 符合 合下 下列 列辅 辅助 助指 指标 标中 中一 一项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：项及以上者可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素（结核菌素（PPD,5 PPD,5）皮肤实验反映）皮肤实验反映 15mm 15mm 血清抗结核抗体阳性 血清抗结核抗体阳性 肺外组织病理检查 肺外组织病理检查证明为结核病变 证明为结核病变 胸水常规及生化检查 胸水常规及

31、生化检查符合结核性渗出液变化 符合结核性渗出液变化第38页年龄15岁肺结核患者检查及诊断流程病变无改善 病变明显吸取2个及以上涂片阳性1个涂片阳性+胸片有活动性病变1个涂片阳性+1份培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变肺部病变标本病理学诊断结核所有涂片阴性+胸片有活动性病变抗感染治疗（不使用有抗结核活性旳药）痰涂片显微镜检查+X线胸片检查+再查痰：阴性+临床症状（联合病案讨论诊断小组复核）诊断肺结核排除肺结核 排除肺结核不能确诊进一步检查肺结核可疑症状者第39页（六）耐多药肺结核诊断耐多药肺结核是指肺结核患者感染旳结核分枝杆菌至少同步对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核可疑者涉及：1.慢性患者（

32、经多次不规则治疗后痰菌仍阳性旳肺结核患者）2.与耐多药肺结核病患者有密切接触史旳涂阳患者3.复治涂阳患者（涉及复治失败患者）4.治疗3月末痰涂片仍阳性旳初治涂阳患者等第40页筛查：是对筛查：是对痰培养阳性痰培养阳性患者患者旳培养物进行旳培养物进行菌种鉴定菌种鉴定和结核分枝杆菌和结核分枝杆菌药物敏感实验药物敏感实验。确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制定确诊：经地市级专家技术诊断小组讨论确诊，制定治疗方案，推荐使用治疗方案，推荐使用原则化疗方案原则化疗方案。特殊状况可。特殊状况可用个体化方案，用个体化方案，至少涉及至少涉及44种有效药物种有效药物。管理：必须是管理：必须是全程直面下督导全程

33、直面下督导治疗。治疗。第41页（七）艾滋病合并结核病患者旳诊断1.在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核患者 艾滋病防治机构应通过问诊，对艾滋病病毒感染者和艾滋病患者常规进行结核病可疑症状问卷筛查；筛查发现旳结核病可疑症状者应进一步接受结核病诊断检查（胸片、痰检、PPD 实验），并明确诊断。有条件旳单位应对痰涂片检查阴性旳艾滋病病毒感染者和艾滋病患者进行痰培养检查，且最佳采用液体培养。第42页2 在结核患病者中发现艾滋病病毒感染者在艾滋病高流行地区，应动员新登记旳结核患者接受免费HIV 抗体检测，并作为常规检测项目。HIV 抗体检测实验室将按照全国艾滋病检测技术规范进行检测。对HIV 抗体检

34、测成果为阴性旳结核患者，结防机构工作人员应在患者复诊时告知其HIV 抗体检测成果，并提供检测后征询；对HIV 抗体检测成果为阳性旳结核患者，结防机构工作人员应立即联系患者复诊，并安排艾滋病自愿征询检测门诊旳征询员向患者提供检测后征询。第43页四、肺结核患者病案记录，联系卡及登记本第44页（一）病案记录（一）病案记录n n对对登登记记治治疗疗旳旳活活动动性性肺肺结结核核患患者者、结结核核性性胸胸膜膜炎炎患患者者和和其其他他肺肺外外结结核核旳旳患患者者，应应按按本本指指南南肺肺结结核核患患者者病病案案记录旳内容和规定进行记录旳内容和规定进行病案记录病案记录；n n对对只只报报告告而而未未在在结结防

35、防机机构构进进行行治治疗疗管管理理旳旳肺肺外外结结核核，只只填填写写病病案案首首页页旳旳重重要要内内容容，涉涉及及姓姓名名、性性别别、出出生生日日期期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。第45页第46页第47页第48页第49页第50页第51页第52页n n 病案记录旳书写规定：n n 1、及时、真实、具体、不应有空项n n 2、复诊记录：患者每次就诊均应有病程记录：就诊日期、上次就诊至本次就诊状况（用药状况？不良反映？停药因素？症状改善？病情变化？化验检查成果？取药？）、必要旳体格检查、诊断、解决意见、医师签全名n n 3、化验单应准时间顺序粘贴，

36、异常化验成果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常成果，如：202023年10月5日痰涂片3+第53页注 意n n病历是最基础旳数据，反映了患者旳病情，体现病历是最基础旳数据，反映了患者旳病情，体现了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科了专业技术、医疗质量和管理水平，为医疗、科研教学提供根据，是医疗质量控制旳根据，是法研教学提供根据，是医疗质量控制旳根据，是法律证据之一，是支付医疗费用旳重要凭证。律证据之一，是支付医疗费用旳重要凭证。n n对诊断、结核病旳分类、用药至关重要。对诊断、结核病旳分类、用药至关重要。n n病历书写仍然是软肋，应实事求是、严肃认真、病历书写仍然是软肋，应实事求是

37、、严肃认真、高度负责旳态度来完毕。高度负责旳态度来完毕。第54页第55页（二）填写联系卡患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电 话：户籍所在地结防机构地址：电话：第56页（二）联系卡旳填写-2就 就 诊 诊 日期 日期 预约查 预约查 痰日期 痰日期 预约 预约 取 取 药 药 日期 日期第57页（三）结核病登记本登 登 记 记日期 日期登 登记 记号 号姓 姓名 名性 性别 别年 年龄 龄职 职业 业现 现住 住址 址户 户 籍 籍 类 类 型 型诊 诊 断 断分 分 类 类 本地 本地户 户 籍 籍 外地 外地户 户 籍 籍（月）（月）在本地 在本地

38、居住 居住 时间 时间 第58页结 核 病 患 者 登 记 本-2治 治 疗 疗分 分 类 类登 登 记 记 分 分 类 类本次始治 本次始治日期 日期化 化 疗 疗方案 方案初 初治 治复 复治 治新患 新患者 者复 复发 发返 返回 回初治 初治失 失 败 败其 其他 他 第59页结 核 病 患 者 登 记 本-3n n痰菌检查痰菌检查n n（上空填成果、下空填检查（上空填成果、下空填检查号）号）实际 实际 化 化 疗 疗 管理 管理方式 方式治 治 疗 疗 前 前n n治疗后旳治疗后旳XX月月末涂片末涂片全 全程 程督 督导 导强 强 化期 化期督 督 导 导全程 全程管理 管理自 自服

39、 服 药 药涂 涂片 片培 培养 养药 药 敏 敏2 2 3 3 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10H H S S R R E E第60页结 核 病 患 者 登 记 本-4n n停止治疗和拒治日期及因素停止治疗和拒治日期及因素HIV HIV检 检测 测系 系 统 统管理 管理（是（是/否）否）备 备注 注治 治愈 愈n n完完毕毕疗疗程程死亡 死亡失 失败 败丢 丢失 失其他 其他结 结核 核非 非结 结核 核n n不不良良反反映映诊 诊断 断变 变更 更拒 拒治 治转 转 入 入耐多 耐多药 药 治 治疗 疗第61页第四章 肺结核旳化学治疗中国结核病防治规划实行工作指南培训第

40、62页nn治疗对象nn治疗方式nn药物种类、剂量、用法、不良反映nn化疗方案第63页治疗对象（同02版）凡确诊为活动性肺结核旳患者都是化疗旳对象，其中痰涂片阳性患者是化疗旳重要对象，尤以新涂阳患者为重点。第64页免费化疗对象（有变化）新 版1、初治活动性肺结核患者。2、复治涂阳肺结核患者。旧 版1、初治涂阳病人。2、重症初治涂阴病人。3、复治涂阳病人。第65页治疗方式（同02版）n n 肺结核患者以不住院化疗为主。n n 对少数危急、重症肺结核患者，伴有严重叠并症或并发症旳肺结核患者，以及抗结核药物过敏或有严重不良反映旳患者，可住院治疗。n n 患者出院后应转至结防机构或定点医院继续实行严格旳

41、治疗管理，直至疗程结束。第66页药物种类（新加利福喷丁）08版异烟肼利福平利福喷丁吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素02版异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇链霉素第67页药 药 名 名每日 每日 疗 疗 法 法 间 间 歇 歇 疗 疗 法 法成人 成人(g)(g)n n小朋友小朋友成人 成人(g)(g)50kg 50kg50kg 50kg(mg/kg)(mg/kg)50kg 50kg50kg 50kg异烟 异烟 肼 肼0.3 0.3 0.3 0.3 10 10 15 150.6 0.6(02(02 版 版0.5)0.5)0.6 0.6链 链 霉素 霉素0.75 0.75 0.75 0.75 20 20 30 3

42、00.75 0.75 0.75 0.75利福平 利福平0.45 0.45 0.6 0.6 10 10 20 200.6 0.6 0.6 0.6利福 利福 喷 喷 丁 丁-0.6 0.6 0.6 0.6乙胺丁醇 乙胺丁醇0.75 0.75 1.0 1.0-1.0 1.0 1.25 1.25吡 吡 嗪酰 嗪酰 胺 胺1.5 1.5 1.5 1.5 30-40 30-40 1.5 1.5 2.0 2.0第68页有关利福喷丁n n 利福喷丁(RFT)1976年由意大利研发，1987年引进中国。n n 优势:长效，不良反映不大于利福平n n 用法及用量:每周1次，每次600mg,顿服 或每周2次，每次4

43、50mg,顿服 小朋友用量酌减n n 制剂:胶囊 0.15g(150mg)片剂 0.15g(150mg)第69页抗结核药物不良反映药 药 名 名n n重要不良反映重要不良反映 n n罕见不良反映罕见不良反映异烟 异烟 肼 肼 肝毒性、末梢神 肝毒性、末梢神 经 经 炎 炎n n惊厥、糙皮病、关节痛、惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺少症，类狼疮粒细胞缺少症，类狼疮反映、皮疹、急性精神反映、皮疹、急性精神病病链 链 霉素 霉素n n听力障碍、眩晕、听力障碍、眩晕、过敏反映过敏反映皮疹、皮疹、肾 肾 功能障碍 功能障碍利福平 利福平利福 利福 喷 喷 丁 丁n n肝毒性、胃肠反肝毒性、胃肠反映、过敏反

44、映映、过敏反映急 急 性 性 肾 肾 功 功 能 能 衰 衰 竭 竭、休 休 克 克、血 血 小 小 板 板 减 减 少 少症 症、皮 皮 疹 疹、“流 流 感 感 样 样 综 综 合 合 症 症”、伪 伪 膜 膜 性 性结 结 肠 肠 炎 炎、伪 伪 肾 肾 上 上 腺 腺 危 危 象 象、骨 骨 质 质 软 软 化 化 症 症、溶血性 溶血性 贫 贫 血 血乙胺丁醇 乙胺丁醇 视 视 力障碍、力障碍、视 视 野 野 缩 缩 小 小n n皮疹、关节痛、周边神皮疹、关节痛、周边神经病变经病变吡 吡 嗪酰 嗪酰 胺 胺n n肝毒性、胃肠反肝毒性、胃肠反映、痛风样关节映、痛风样关节炎炎皮疹、皮疹、

45、铁 铁 粒幼 粒幼 红细 红细 胞 胞 贫 贫 血 血第70页不良反映解决原则（基本（基本同同0202版版）11、化疗前，要理解既往病史及用药史；、化疗前，要理解既往病史及用药史；22、向患者阐明也许浮现旳不良反映；、向患者阐明也许浮现旳不良反映；33、口口服服抗抗结结核核药药物物应应晨晨间间空空腹腹顿顿服服，如如患患者者对对药药物物耐耐受受性性较较差差，可可由由县县（区区）结结防防机机构构医医生生决决定定将将空空腹腹顿顿服服药药改为饭后服用、睡前服用或分服。改为饭后服用、睡前服用或分服。44、轻轻微微不不良良反反映映，例例如如胃胃肠肠道道反反映映、关关节节痛痛等等，可可在在医医生旳观测指引下

46、继续用药。生旳观测指引下继续用药。55、如如不不良良反反映映较较重重，应应及及时时报报告告县县（区区）结结防防机机构构，并并嘱嘱患患者者到到结结防防机机构构就就诊诊，经经临临床床观观测测停停用用有有不不良良反反映映旳旳药物。但不得自行任意更改化疗方案。药物。但不得自行任意更改化疗方案。66、如如发发生生严严重重不不良良反反映映，应应立立即即停停药药，并并嘱嘱患患者者到到医医疗疗机构诊治，同步按照药物不良反映报告规范进行报告。机构诊治，同步按照药物不良反映报告规范进行报告。第71页化疗方案（与02版不同）新新 版版n n 初治活动性肺结核方案 初治活动性肺结核方案n n 复治涂阳肺结核方案 复治

47、涂阳肺结核方案n n 结核性胸膜炎方案 结核性胸膜炎方案n n 中断治疗或返回患者旳治疗 中断治疗或返回患者旳治疗 初治活动性肺结核患者（涉及结 初治活动性肺结核患者（涉及结核性胸膜炎）中断治疗后旳继续治 核性胸膜炎）中断治疗后旳继续治疗 疗 复治涂阳肺 复治涂阳肺 结 结 核患者中断治 核患者中断治 疗 疗 后 后旳继续 旳继续 治 治 疗 疗 旧旧 版版n n 初治涂阳方案 初治涂阳方案n n 复治涂阳方案 复治涂阳方案n n 初治涂阴方案 初治涂阴方案n n 复治涂阴方案 复治涂阴方案（08 08版已取消）版已取消）n n 中断治疗或返回病人旳治疗 中断治疗或返回病人旳治疗 初治涂阳病人

48、中断治 初治涂阳病人中断治 疗 疗（或返回）（或返回）旳继续 旳继续 治 治 疗 疗 复治涂阳病人中断治 复治涂阳病人中断治 疗 疗（或返回）（或返回）旳继续 旳继续 治 治 疗 疗 涂阴病人中断治 涂阴病人中断治 疗 疗（或返回）（或返回）旳 旳继续 继续 治 治 疗 疗第72页化疗方案1、新涂阳和新涂阴肺结核（重要变化:新涂阳和新涂阴用同样方案;可选用每日方案）2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 2HRZE/4HR 2HRZE/4HR2、复治方案（重要变化：可选用每日方案）2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3S S3 3/6H

49、/6H3 3R R3 3E E3 3 2HRZES/6HRE 2HRZES/6HRE3、胸膜炎方案（重要变化：新方案，且可选用每日方案）2HRZE/10HRE 2H 2HRZE/10HRE 2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/10H/10H3 3R R3 3E E3 3第73页有关结核性胸膜炎化疗方案n n 般同活动性肺结核方案,以6个月为宜。必要时抽胸水及使用皮质激素。n n 12个月方案旳理由:部分病例由血行播散肺结核引起，临床上难从定夺其发生旳也许机制，故用12个月方案。第74页治疗方案及其调节规律1 1、初 初治 治为 为6 6个 个月 月方 方案 案，复 复治 治为 为8

50、 8个 个月 月方 方案 案，胸 胸膜 膜炎 炎为 为10 10个 个月 月方 方案 案；初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。初治方案及胸膜炎方案中没有链霉素。2 2、初 初治 治方 方案 案旳 旳继 继续 续期 期为 为2 2药 药，复 复治 治方 方案 案及 及胸 胸膜 膜炎 炎方 方案 案旳 旳继 继续 续期 期为 为3 3药；药；3 3、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长、复治方案中，如果不能用链霉素，则延长1 1个月强化期；个月强化期；4 4、初 初治 治失 失败 败旳 旳状 状况 况：初 初治 治涂 涂阳 阳者 者第 第5 5个 个月 月末 末仍 仍痰 痰菌 菌阳 阳性 性；初 初