房颤抗凝的规范化治疗课件.ppt

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1、2015年中国数据：发病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20岁）我国房颤患病人数超1000万，新发患者不断增多房颤患者人数：1000万以上房颤的危害u栓塞u心衰u心肌缺血u心动过速心肌病 75%房颤的5大治疗策略从5个领域评估新诊断的AF患者：血流动力学不稳定或受限，症状严重；存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病；卒中风险和需要抗凝治疗；心率和需要心率控制；症状评估和节律控制的决策治疗策略理想结果 患者获益提高预期寿命提高生活质量，生理和社会活动功能血流动力学稳定降低心血管风险预防卒中症状改善，保留左室功能症状改善改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病有卒中风

2、险的患者口服抗凝药治疗心率控制治疗抗心律失常药物，复律，导管消融，AF手术急性心率和节律控制管理诱发因素评估卒中风险评估心率评估症状房颤导致卒中数量每年约有52.5万l 脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势l 城市患病率高于农村l 卒中患者至少有700万我国缺血性卒中患者中，心源性卒中发病率占7.5%中国心血管病报告2015Mehndiratta MM,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312.doi:10.1136/jnnp-2013-306992房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一

3、年花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占0.3%，61.5%的费用用于住院治疗，21.1%的药物花费用于二级预防 房颤导致脑卒中的治疗成本每年达到49 亿人民币 房颤治疗成本每年达到300 亿人民币300亿/年49亿/年 普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB中国卫生经济,2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2(2 0 1 3)1 3 5 1 4 0大量研究证实：抗凝有效预防卒中发生及再发Kerna

4、nWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-236.Fortunately,a large body of clinical trial research has demonstrated that anticoagulation therapy is very effective in prevention of first and recurrent stroke.Antiplatelet therapy has a more limited role.2014 AHA+ASA卒中和TIA二级预防指南大型临床试验研究表明，抗凝治疗有效预防房颤患者新发/再发卒中，抗

5、血小板治疗作用则局限性更大注：AHA，AmericanHeartAssociation美国心脏协会；ASA，AmericanStrokeAssociation美国卒中学会；TIA，短暂性脑缺血发作荟萃分析：与安慰剂和阿司匹林治疗相比，抗凝最显著降低房颤患者卒中风险HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.EAFT 研究：抗凝组较阿司匹林及安慰剂组无事件生存率最高主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）抗凝治疗阿司匹林安慰剂无事件生存率（%）主要终点事件生存曲线EAFTStudyGroup.Lancet.19

6、93Nov20;342(8882):1255-62.抗凝 vs.阿司匹林HR=0.60，P=0.008注：HR，Hazard ratio 风险比抗凝治疗无事件生存率最高，主要原因在于能更好的预防卒中复发EAFT 研究：阿司匹林未能显著降低IS/AF的卒中再次复发风险图.阿司匹林 vs 对照组，主要终点事件的生存率分析主要终点事件包括：血管性死亡，非致死性卒中，非致死性心梗，非致死性系统栓塞（新发或再发）EAFTStudyGroup.Lancet.1993Nov20;342(8882):1255-62.阿司匹林 vs.安慰剂：HR=0.86，P=0.31注：IS/AF，缺血性卒中合并房颤；HR，

7、hazrd ratio 风险比HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中再发一级预防：与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中二级预防：与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中荟萃分析结果显示：国内外众多指南：一致推荐卒中合并房颤患者应行抗凝治疗2014 ASA 卒中/TIA二级预防指南2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2012 ESC房颤管理指南2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南注.ESC：European Society Of Cardiol

8、ogy 欧洲心脏病学会；AHA：American Heart Association 美国心脏协会；ACC：American College Of Cardiology 美国心脏病学会；HRS：The Heart Rhythm Society 美国心律协会房颤患者如何正确把握启动抗凝治疗的时机抗凝治疗是缺血性卒中合并房颤治疗的基石AF患者的整体管理的四大组成部分AF 患者的综合管理患者参与 多学科治疗团队 技术工具 治疗选择 治疗过程中的核心地位 患者教育 鼓励和增强自我管理能力 生活方式和风险因素管理的建议和教育 共同参与决策 医生(全科医生，心脏病和AF 卒中专家、外科医生)和医疗人员合作

9、治疗模式 高效的技能、教育和经验交流 提供AF 信息 支持临床决策 检查和书面工具 医疗专业人员和患者使用 监测治疗依从性和有效性 生活方式改变 抗凝治疗 心室率控制 抗心律失常药物 导管和外科手术(消融，左心耳封堵器，AF 手术等)患者知情、参与和授权多学科的慢性AF 医护团队共同合作支持治疗团队决策的导航系统由房颤治疗团队支撑的复合处理决定从四个维度提出了房颤治疗的整体流程，试图使所有患者都能及时接受最优治疗并增强依从性指南：评估卒中风险CHADS2还是CHA2DS2-VASc卒中风险评估2006ESC 指南 2010ESC 指南 2012ESC 指南 2016ESC 指南CHADS2CH

10、ADS2CHA2DS2-VAScCHADS2CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc仅有CHADS2评分 首次提出CHA2DS2-VASc评分；但仍依据CHADS2结果选择治疗更推荐CHA2DS2-VASc，认为能筛选出“真正低危的患者”未提及CHADS2评分；根据CHA2DS2-VASc评分结果选择治疗方案危险因素 积分充血性心力衰竭心脏衰竭的症状/体征或左室射血分数降低的客观证据+1高血压2次静息血压140/90mmHg或正在接受降压药物治疗+1年龄 75岁+2糖尿病空腹血糖125mg/dL(7mmol/L)或口服降糖药和/或注射胰岛素+1既往卒中/TIA/血栓栓塞+2血管疾病既

11、往心肌梗死，周围动脉疾病，主动脉斑块+1年龄 6574 岁+1性别(如：女性)+1总积分%风险0 0.781 2.012 3.713 5.924 9.275 15.266 19.747 21.508 22.38卒中风险：CHA2DS2-VASc评分年度血栓栓塞风险KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.2016ESC指南：CHA2DS2-VASc评分决定治疗方案不推荐抗凝或抗血小板治疗预防卒中根据患者个体化特点和患者意愿，决定是否口服抗凝治疗预防血栓栓塞推荐口服抗凝治疗以预防血栓栓塞 治疗方案评估卒中风险KirchhofP,etal.EurHe

12、artJ.2016Aug27.piiehw210.无论房颤患者有无卒中风险，均不应单纯使用抗血小板药物进行卒中预防【III 级推荐（有害）,A 级证据】NVAF0（男性）1（男性）2（女性）2（男性）3（女性）CHA2DS2-VASc 评分1（女性）出血评估：HAS-BLED评分*未控制高血压，收缩压 160 mmHg 高出血风险(积分 3)，需要严密观察和随访，但并不表明不能使用口服抗凝药危险因素 积分H高血压*1A肾功能及肝功能异常（各 1 分）1 或 2S卒中1B出血 1LINR 值不稳定 1E高龄（年龄 65岁）1D药物或饮酒（各 1 分）1最大积分 9总积分大出血0 1.131 1.

13、022 1.883 3.744 8.705 12.50 年风险/100人/年Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.Lip GYH,et al.JACC 2011;57:173180.January CT,et al.Circulation 2014.INR：国际标准化比值2016ESC房颤指南首次提出：抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素基于出血风险评分，抗凝患者可纠正和不可纠正的出血危险因素可纠正的出血危险因素 不可纠正的出血危险因素高血压（尤其当收缩压160mmHg时）a,b,c年龄e（65岁）a（75岁）b,c,dVKA治疗时INR不稳定或达到

14、INR治疗目标的时间65岁）、服药/饮酒（各一分）；ORBIT：房颤优化治疗终点注册试验；TTR：治疗窗时间；a出自HAS-BLED评分；b出自HEMORR2HAGES评分；c出自ATRIA评分；d出自ORBIT评分；e出自ABC评分KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.2016ESC指南：评估房颤患者出血风险并纠正出血危险因素KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.预测卒中和出血风险的推荐推荐 推荐级别 证据水平对于用口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分a，寻找潜在可纠正的出血危险因素并

15、予以纠正IIa B注：aHAS-BLED 评分是出血风险评估的常用工具药物-食物相互作用药物-药物相互作用缓慢起效/失效华法林抵抗/禁忌抗凝疗效不可预测狭窄的治疗窗(INR 范围2.03.0)需要常规抗凝监测频繁的剂量调整华法林的局限性影响其临床应用SinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24NOAC：显著降低致死性出血和颅内出血风险NOAC与华法林大出血风险相当，但显著降低大出血后死亡率与华法林相比，NOAC显著降低房颤患者致死性出血和颅内出血风险大出血风险相当显著降低致死性出血 显著降低颅内出血显著降低大出血后死亡率1.Ntaios G,e

16、t al.Stroke.2012 Dec;43(12):3298-304.2.Caldeira D,et al.Heart.2015;101:12041211.3.Lancet 2014;383:95562NOAC与抗血小板药物联用的方案推荐治疗策略 推荐抗栓方案单独抗凝 利伐沙班20mg qd*治疗 达比加群150mg bid 治疗联合单一抗血小板利伐沙班15mg qd+氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg达比加群RE-DUAL PCI 研究正在进行联合双抗利伐沙班2.5mg Bid+氯吡格雷75mg qd+阿司匹林100mg达比加群尚无相关RCT 研究抗凝药物的肾脏清除率存在差异达比

17、加群 利伐沙班HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625651.肾功能不全中NOAC的应用策略访视频率 患者每年一次 所有心房颤动患者均应复查血红蛋白、肝肾功能等指标。每6个月一次如CrCl=3060ml/min或如患者接受达比加群治疗且年龄75岁或虚弱每3个月一次 如CrCl=1530ml/min药剂 CrCl(ml/min)剂量1利伐沙班50 20mgOD15-49 15mgOD15 未批准达比加群50 150mgBID3049 110mgBID*（或出血高危，高龄）30 未批准剂量调整肾功能监测Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016

18、 Aug 27.pii ehw210.左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB)左房耳封堵仍给予IIb 类推荐胸腔镜左房耳封堵或切除IIb 类推荐急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA 封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗Step1 评估风险：择期手术出血风险的分类 Europace.2015 Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗Step2 停药：NOAC围术期停药时间 Europace.2015 Oct;17(10)1467-507.房颤合并外科手术抗凝治疗NO

19、AC 的药物间相互作用存在差异Europace.2015 Oct;17(10):1467-507 红色：禁忌/不推荐；橙色：减少剂量；黄色：若2个“黄色“因素同时存在时，考虑减少剂量。阴影：暂无临床或药代动力学数据。棕色：药物相互作用减低NOAC 的血药浓度达比加群 利伐沙班抗心律失常药胺碘酮（可达龙）+12%-60%轻微作用（若CrCI 50ml/min,谨慎使用）地高辛（可力）无影响 无影响地尔硫卓（合心爽）无影响轻微作用（若CrCI 15-50ml/min,谨慎使用）决奈达隆（迈达龙）+70%-100%（美国：CrCl3050ml/min时2x75mg）中等作用，但无PK或PD数据，谨慎

20、并尽量避免使用奎尼丁（硫酸奎尼丁）+53%涨幅未知维拉帕米（异搏定）+12%-180%（减少剂量，避免同时服用）轻微作用（若CrCI 15-50ml/min,谨慎使用）降脂药阿托伐他汀（立普妥）+18%无影响抗生素克拉霉素；红霉素+15%-20%+30%-54%利福平-66%最高-50%抗酸药H2B；PPI；氢氧化铝镁-12%-30%无影响抗真菌药酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑+140-150%(美国：CrCl3050ml/min时2x75mg)最高+160%精神科用药卡马西平,苯巴比妥,苯妥英钠,减少66%最多减少50%NOAC的药物间相互作用存在差异全面评估 OAC末次给药时间当前用

21、药情况出血情况其他出血影响因素2016 ESC 房颤管理指南推荐：处理出血时，应全面评估患者情况KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.piiehw210.CKD酒精滥用用药情况出血部位发作时间严重程度抗凝中出血的基本处理 病因治疗：停药、拮抗剂的应用 一般止血药物应用 血浆制品应用 观察止血情况与实验室指标查明出血原因AlexanderG.G.Turpieetal.ThrombHaemost2012;108:876-886.接受抗凝治疗AF患者活动性出血的管理流程患者活动性出血机械性压迫出血评估出血状态、血压、基础抗凝参数、血细胞计数和肾功能了解抗凝史（最后1次

22、NOAC/VKA剂量）VKA NOAC推迟VKA直到 INR2 微小出血 推迟NOAC 1个剂量或1天中-重度重度-危及生命出血增加控制症状治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）静脉静推维生素K（1-10mg）增加控制症状治疗：补液、输血、治疗出血原因（如胃镜）如近期口服NOAC，可考虑加服活性炭考虑使用PCC和FFP考虑血小板置换考虑使用特异性拮抗剂，若无拮抗剂可使用PCC，如需要可考虑血小板置换Kirchhof P,et al.Eur Heart J.2016 Aug 27.pii ehw210.n根治房颤 导管消融、外科消融n预防血栓栓塞并发症 左心耳封堵术n房颤一站式介入治疗方案n缓解症状 AVN消融+起搏、房室结改良n心房起搏预防房颤发作n心房内除颤器终止房颤房颤的非药物治疗左心耳与血栓形成非瓣膜性AF中，90以上血栓的形成与左心耳有关左心耳血栓的形成也与左心耳的解剖形态密切相关 鸡翅状最少发生血栓，而菜花状最容易形成血栓 左心耳封堵术取代药物抗凝左心耳封堵器Watchman 封堵器国产Lifetech LAmbreTM 封堵器 ACP封堵器PROTECT AF 研究：成功植入者的比较RR:0.40(0.190.91)RR:0.35(0.150.80)Lancet 2009:534成功治疗者中封堵术优于华法林组47谢谢！