呼吸机应用基础课件.ppt

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1、呼吸机应用基础精品文档 呼吸机是什么？2 精品文档呼吸机，神秘？呼吸机永远只是治疗的一部分呼吸机，简单？3 精品文档n 一个自行车架子、一台电机、一个呼吸球这样一台简易呼吸机，代替了价值10 多万的呼吸机，维持着一名年轻的生命。在这个呼吸机造出来前，60 多名强壮男子，每天24 小时轮流值班摁呼吸球 农民自制呼吸机4 精品文档呼吸机的工作原理n 吹气球原理n 呼吸机替代或部分替代人的脑和肺的功能n 呼吸机和人协调问题n 呼吸机=打气筒n 小气球=肺n 大气球=胸腔心脏腹腔胸腔5 精品文档精品文档 一、机械通气的发展 负压式 正压式 1929 年JAMA 杂志上刊登了有关：应用“铁肺”成功抢救一

2、例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大轰动。7 精品文档 负压式通气机8 精品文档n 自主呼吸：中枢驱动下，呼吸肌收缩，胸腔负压，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内n 负压通气：“铁肺”于吸气相在胸廓周围形成负压，产生通气。精品文档铁肺时代10 精品文档 铁肺时代 新型胸甲笼 至1950s，负压机依然称雄于世 11 精品文档正压呼吸机系统简图n 正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内。精品文档 1952 年，脊髓灰质炎流行,Ibsen 改革呼吸支持方法，行气管切开，作正压通气，组织250+260 人对75 患者行轮班气囊按压，死亡率从80%下降到20%。1955 年美国For

3、rest Bird 成功推出持续正压通气机械装置（即Bird Mark 7 Respiratior）,“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。13 精品文档 风箱式-一体式正压呼吸机14 精品文档常用呼吸机 常频呼吸机 高频呼吸机 转运呼吸机 无创呼吸机15 精品文档常用呼吸机品牌 Maquet（迈柯唯）:Simens900C、300、300A、300A with NO、Servo-i、Servo-s Drager（德尔格）：Evita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 Plus Puritan-Bennett（万灵科，Tycon）：PB840、7

4、60、720 Hamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTC Viasys：Bird 鸟牌：VIP Gold、AVEA、Vela Bear 熊牌：Bear1000 16 精品文档例：PB-840电脑呼吸机1.主机与压缩机连体2.彩色双屏幕（上为监测区,下为设置区）3.模式:A/C、SIMV、SPONT、Bi-level4.触发:压力17 精品文档 呼吸机的工作台面监测模板（病人实际情况）报警模板（机器、理想）控制模板（为病人设置）18 精品文档19 精品文档 二、何时需要使用呼吸机？20 精品文档1.改善肺的气体交换2.纠正低氧血症3.纠正严重呼吸性酸中毒4.缓解呼吸

5、窘迫，降低呼吸氧耗5.减少呼吸肌疲劳6.预防和逆转肺不张7.改善肺的顺应性8.其他n 允许镇静剂和肌松剂的应用n 降低颅内压(过度通气法)n 维持胸壁稳定性n 有利于肺和气道的愈合机械通气的目的21 精品文档机械通气的适应症 窒息 严重呼吸困难或呼吸窘迫 严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg 严重高碳酸血症 22 精品文档n 1、心跳呼吸骤停 n 2、中枢性呼衰 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致n 3、手术或手术前后 全麻手术、术后呼吸支持n 4、神经肌肉疾病 神经肌肉、骨骼肌肉疾病至呼吸肌无力n 5、肺胸疾病n 重症肺炎、ARDS、重症哮喘n 肺栓塞、肺纤维化、

6、限制性肺疾病COPDn 6、心脏疾病 心源性肺水肿需机械通气的具体病种23 精品文档外伤致呼吸功能障碍的发病环节脊髓高位损伤脊髓前角细胞受损气道狭窄 或阻塞弹性阻力增加 胸壁损伤呼吸肌 无力呼吸中枢抑制精品文档没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！1.气胸未引流气胸未引流2.肺大疱肺大疱3.肺内大出血肺内大出血机械通气的相对禁忌症25 精品文档适时上机，及时脱机n 上机前应考虑疾病预后，选择有创或无创通气方案；n 及时上机，不要拖到呼吸即将停止（治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的）；n 病因去除，即应着手脱机。26 精品文档有创通气方案27 精品文档28 精品文档 三、怎

7、样使用呼吸机？29 精品文档机械通气治疗前准备n 心理上安慰n 尽量纠正生理紊乱n 建立有效静脉通路n 准备好吸引、简易呼吸器、呼吸机n 建立气道30 精品文档应用呼吸机前准备n 1.确定使用指针；确定气道通气方式（有创/无创），保证简易呼吸气囊替代。n 2.做好呼吸机使用前准备n 湿化器灌水；n 检查电源；n 打开氧气开关；n 打开呼吸机开关；n 实施呼吸机自检；n 湿化器加温。31 精品文档3、调节呼吸机参数n 1.选择通气模式n 2.确定Vt、Rf、I:E、FiO2等：32 精品文档常用通气模式 控制通气（C）辅助通气（A）辅助-控制通气（A/C)同步间歇指令通气(SIMV)自主呼吸（S

8、PONT）压力支持通气（PSV)呼气末正压（PEEP）33 精品文档 各种通气模式的定义及其特点n 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸n 分类依据有3 点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换35 精品文档n“触发”可由机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。n“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。n“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。n 所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。36 精品文档控 制 通 气（controlled ventila

9、tion,CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频 率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全 的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸37 精品文档辅 助 通 气（assisted ventilation,AV）即在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分辅助通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时气道压的降低来触发的。38 精品文档辅助-控制通气（assist-control ventilation,A/C）是CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。39 精品文档辅助/控制模式(

10、A/C)n 优势n 可提供完全的通气支持n 病人可控制呼吸频率n 缺点n 设置值有时不能满足病人的通气需求n 当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加n 可引起过度通气n 需设定高呼吸频率和分钟通气量报警40 精品文档同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸可以同步进行。41 精品文档 基本通气模式SIMVIMV辅助呼吸控制呼吸42 精品文档同步间歇指令通气（SIMV）n 优势n 同步呼吸可改善病人的舒适性n 可减少病人和呼吸机之间的对抗n 相比A/C模式，可减少过度通气的发生n 缺点n 如果设定频率或潮气量

11、太低，对病人的支持会不足43 精品文档对SIMV 临床应用的思考n SIMV的频率（FIMV）问题n FIMV 4-5 次/分无须应用n FIMV 12-15 次/分A/CMV44 精品文档 呼气末正压通气（PEEP）n 呼气终末使气道仍保持正压状态n 能够防止呼气末肺泡塌陷，有效纠正ARDS 的低氧血症45 精品文档 呼气末正压(PEEP，positive end expiratory pressure)46 精品文档机械通气常用通气模式选择 A/C SIMV+PSV PSV(SPONT)47 精品文档几点看法1通气模式很多，但至今没有证明有 哪一 种模式超过其他模式，改善患者的预后，提高生

12、存率；2迄今为止，最常用的还是那几种老通气 模式；48 精品文档3.“智能化模式”应该操作更简便，通气更有效，更安全，是机械通气技术进步的标志和方向。但目前尚不完善，正在不断的研究和改进之中，即使将来改进了，在可预见的将来仍不能完全取代常用通气模式。“智能化模式”与“常用通气模式”的关系，宛如“傻瓜照相机”和“手动照相机”的关系。49 精品文档呼吸机的参数设定 潮气量（分钟通气量）呼吸频率 吸呼比（吸气流速）吸气压力 吸氧浓度 触发灵敏度 报警界限50 精品文档呼吸机常规参数的设置n Vt(潮气量)：400500ml(约8ml/Kg）n f（频率）:1220次/minn Vi（吸气流速）：35

13、50L/minn Ti（吸气时间）:0.81.2sn FiO2（吸氧浓度）：40%-50%n PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O开始n I：E（吸呼比）：1:1.5-1：2n Tri(触发灵敏度)：-0.5-1.5cmH2On 压力支持水平：一般1020cmH2O51 精品文档潮气量（Tidal volume,VT）VT的设定因病种而异，若肺顺应性降低，平台压高于30cmH2O 可减少V t，多设为8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现过度通气，气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。52 精品文档呼吸频率（Respiratory rate,RR）呼吸频率一

14、般设为1220次/min。频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。53 精品文档 氧浓度（FIO2）n 心肺复苏后病人首选纯氧（100%），后根据氧分压、SpO2调节。n 所有病人均需由高向低调节FiO2（至50%-35%）,长时间吸入60%以上的氧将造成氧中毒（肺纤维化）。n 不能将氧浓度降至60%以下，表明存在分流,需加用PEEP。54 精品文档吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E)I:E=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）一般选择1：1.52；COPD 及高碳酸血症者，宜1：2.53.

15、5，以利二氧化碳排出；限制性通气障碍及呼酸者，选择1：1；ARDS时，可应用反比通气12：1。(延长吸气，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现内源性PEEP)55 精品文档报 警 设 置 每分通气量报警上下限：分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限：为气道峰压之上 510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm56 精品文档57 精品文档注意事项n 1.Rf：Rf 设置一般12-16bpm。呼吸窘迫明显时可设置到20 bpm 左右，当VT 及PH 降低时需提高Rf。n 2.治疗性选用 PEEPn 当FiO260%而PaO2无明显改善时应加用PE

16、EP，应用PEEP 可提高氧合；n PEEP 一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。n 以肺泡萎陷为特征者肺容量明显减少，在机械通气开始时应用3 5cmH2O 的PEEP 是合理的。58 精品文档n 3.I:E 调节方法：直接设定I：E 定好Rf 后，通过调节Flow 及平台时间（Tp）决定吸气时间（Ti）：呼气时间取决于Rf 和Tin 4.及时调节设置参数 机械通气15-30 分钟后必须测定动脉血气，以调整设置参数；每日至少2 次血气跟踪；有SPO2及其他病情变化及时再复查血气。59 精品文档 几种具体病种临床应用60 精品文档 慢性阻塞性肺疾病(COPD)61 精品文档CO

17、PD病理学改变62 精品文档COPD患者机械通气的实施n急性加重期n 有创通气n 无创通气n 稳定期（家庭康复）63 精品文档COPD 无创通气Leger RC 1989;34:7364 精品文档65 精品文档 无创、有创的区别n 具有相同的正压通气原理n 两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 n 无创通气：以口口/鼻面罩鼻面罩和患者相连，可能加重PCO2储留n 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）66 精品文档 机械通气的治疗作用n 替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳n 增加肺泡通气量，排出潴留的CO2n 人工气道建立可以有效引流痰液67 精品文档通气方式的选择

18、n 原则：帮助而不是替代 早期：控制通气为主 后期：辅助通气为主n 通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV 等(其中SIMV+PSV 和PSV 已有较多的实践经验，临床最为常用)68 精品文档COPD通气参数调节原则n 保证基本通气及氧合即可，不可操之过急n 尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气n 潮气量（VT）：6 8ml/kgn 通气频率（F）：12-18 次/分n 吸呼比（I/E）：1/3 1/269 精品文档通气参数的调节原则n 气道峰压：一般宜小于3540cmH2On 压力支持水平：1030cmH2On 同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发n

19、 气流波形：减速波可降低气道峰压70 精品文档建 议n 1、潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量68ml/kg，平台压不超过30cmH2O 和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。n 2、通气频率（f）潮气量确定情况下，保证基本的分钟通气量，10-15 次/分即可。n 3、吸气流速（flow）选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2，延长呼气时间。71 精品文档建 议n 4、外源性PEEP（PEEPe）控制通气时PEEPe 一般不超过PEEPi（内源性）的80%，否则会加重功能残气。n 5、吸/呼时间比：一

20、般选择1:2.5，呼气时间不宜过短。n 6、吸 氧 浓 度：最 好 控 制 在40-50%，原 则 只 要 维 持PaO2在60 mmHg 或动脉血氧饱和度90%即可。72 精品文档 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）73 精品文档nARDS患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展最快、争议最多的。n 目的：纠正顽固性低氧血症 74 精品文档75 精品文档76 精品文档F 机械通气是 ARDS 的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS 抢救的成败。F 设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术，ARDS 的死亡率已有明显降低。F 对通气机所致肺损伤(ventilator-ind

21、uced lung injury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS 通气策略的改变。77 精品文档ARDS通气治疗的基本原则v 提供病人基本氧合和通气需要；v 尽力避免通气机所致肺损伤；v 以最低的吸氧浓度，最小的压力或容量代价来完成有效的气体交换 78 精品文档ARDS病人通气机所致肺损伤79 精品文档有创通气（IV）p ARDS 患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气 p 气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。p 神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS 患者首

22、选有创通气80 精品文档无创通气（NIV)n ARDS患者应积极进行机械通气治疗，严重ARDS 者NIV 不列为常规首选。n 预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS 患者可考虑应用无创机械通气，NIV 在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议，纠正低氧效果不佳，要慎用；n 免疫力低下的ALI/ARDS 患者早期可先试用无创通气n 无创通气应严密监测患者的生命体征及治疗反应。81 精品文档 ARDS有创人工通气模式n 一般选用压力限制通气模式n 早期可选择A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEPn 好转后可改为SIMV+PSV+PEEPn 脱机前可用PSV+PEEP。82 精

23、品文档ARDS辅助呼吸参数设定n 潮气量：6 ml/kg n PEEP：8-10 cm H2O 常压15 cm H2O 简单说，就是：小潮气量，大PEEP83 精品文档肺保护通气策略n 允许性高碳酸血症：采用小潮气量4 6ml/kg，允许PaCO2逐渐升高（pH7.25）n 开放肺（open lung）策略:即让有萎陷趋势的肺泡在整个呼吸周期保持复张的状态。有各种方法：SI 法、PCV+高PEEP法、叹气法。成功的指标：氧合的改善n PEEP 的选择：10cmH2O 才能使ADRS 萎陷的肺泡复张，同时能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V 曲线的LIP+2cmH2O。n 严格限制跨肺压，推荐平

24、台压35cmHO284 精品文档PEEP的应用F 治疗性PEEP：7-20cmH2OF 生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功能的丧失。F 最低PEEP 法：先给3-5cmH2O 的PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SaO290 时的PEEP 水平。85 精品文档病例摘要n 男性,70 岁,2001 年1 月9 日入院n 咳嗽,咳痰12 天,发热4 天,呼吸困难1 天n 12 天前:咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力n 4 天前n 寒战高热,体温39.5 Cn CXR:肺部感染,右上肺膨胀不全n 头孢呋肟治疗无效n 1 天前:呼吸困难,紫绀

25、,伴血压下降(50/20 mmHg)86 精品文档病例摘要入ICU 时n BT 37.2 Cn HR 130 bpmn BP 84/40 mmHg(DA 10 g/kg/min)n SpO2 78%n 双肺散在湿罗音87 精品文档病例摘要88 精品文档病例摘要n 呼吸功能支持(SIMV+PSV)n FiO2 60%潮气量350mln PEEP 15 cmH2On SpO2 92%n 循环支持89 精品文档n 10天以后肺部情况改善，脱机。n 稳定后出院。90 精品文档 危重症哮喘 91 精品文档危重型哮喘n 病理生理特点：气道极度痉挛，气体闭陷和PEEPi 的产生。n 初期处理无效，血气分析出

26、现严重低氧血症，或较以往升高的PaCO2，是机械通气指征。n 镇静药物适用（必要时肌松药，但要注意其并发症）n 解除支气管痉挛药物的应用，静脉和雾化治疗92 精品文档病理学及气流受限GINA 2005气道壁重建纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性9393 精品文档 机械通气的方式 1、非侵入性正压通气(NIPPV)：2、有创插管通气94 精品文档 1.无创通气适应证 对哮喘药物治疗反应不佳，出现高碳酸血症 禁忌症：低血压，意识不清，低血压，意识不清，危及生命的低氧血症95机械通气方式95 精品文档9696 精品

27、文档n全身情况恶化n 肺功能进行性减退n 心功能受损n 立即行机械通气的指针：呼吸心跳骤停、呼吸抑制、意识障碍n 相对指针：不能讲话、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常有创通气指针9797 精品文档 机械通气的模式与参数的设定n 模式n 一般主张用定容模式n 定容模式可保证肺泡通气量。n 危重型哮喘发作时，气道阻力和PEEPi很大，压力控制通气会造成潮气量低，出现不可接受的低肺泡通气。n 而当气道阻塞迅速缓解时，气道阻力迅速下降，又会出现通气过度和呼吸性碱中毒98 精品文档 重症哮喘机械通气方式n 选择机械通气方式时应注意的三个原则 1.减少分钟通气量 2.延长呼气时间 3.避免肺过

28、度充气。99 精品文档 哮喘患者气管插管呼吸机参数通气参数 设 置通气模式 容量控制通气分钟通气量 10L/min潮气量 58ml/kg呼吸频率 1014次/min平台压 90%为原则依照“允许性高碳酸血症”通气策略设置 100 精品文档n PEEP的应用n PEEP8cmH2On PEEP 使 细 支 气 管 撑 开，阻 止 了 小 气 道 过 早 关闭，呼气较为彻底，减轻了过度通气n 加 少 许PEEP 使 小 气 道 扩 张，可 减 少PEEPi，从而减轻吸气负荷 101 精品文档PEEPe的应用 n 哮喘病人PEEPe的应用，存在很大争议n 20世纪80年代有文献报道，加用中-高水平的

29、PEEP(20-25cmH2O),可用来打开闭合的气道以缓解哮喘，对此不少学者认为，此法有导致肺泡过度扩张和呼吸机相关肺损伤的高度危险性！n 另有学者指出，哮喘患者气道痉挛导致气体陷闭引起动态肺过度扩张，其主要的措施还是药物治疗解除气道高反应性，通过增加PEEP来打开气道，作用尚不明确！n 现提倡小PEEP的使用（5cmH2O）,维持陷闭肺泡的稳定，降低患者的吸气触发做功。102 精品文档103103 精品文档 呼吸机使用中的一些问题104 精品文档 通气不足与通气过度 低血压 气道痉挛 痰液粘稠 人机对抗 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤呼吸机使用中患者常见问题105 精品文档106 精

30、品文档 通气不足：通气不足：气道分泌物潴留或通气管道漏气；呼 吸机与自发呼吸矛盾。多因潮气量小所致。防治：设置较大通气量方式，及时清理呼吸道分泌物，使用解痉剂，注意气道管道连接的严密性。通气过度：通气过度：常因通气量过大，呼吸频率过高。通气过度可发生碱中毒，氧离曲线左移，组织氧供减少加重病情。防治：减少潮气量（压力）或呼吸支持频率。通气过度与通气不足107 精品文档1.气道平均压7cmH2O 或 PEEP5cmH2O 将可能影响心搏出量。2.机械通气后收缩压40mmHg可 造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要 时静脉补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血 压，维护器官的灌注。心输出

31、量下降，低血压108 精品文档 出现气道痉挛n 调整气管插管位置n 静脉应用氨茶碱n 应用小剂量激素n 雾化吸入 受体激动剂、抗胆碱能药物n 适当应用镇静药物109 精品文档 痰液粘稠怎么办n 保证每日液体入量n 保证气道湿化n 雾化吸入祛痰药n 气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠110 精品文档 出现人机对抗怎么办n 应用同步性能好的呼吸机n 调整呼吸机设置n 充分镇静n 检查气管插管的位置n 吸痰，保持气道通畅111 精品文档吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O 做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭

32、式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。肺气压伤112 精品文档 气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器 呼吸机常见报警的原因及处理113 精品文档出现报警怎么办很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因114 精品文档 检查 处理 氧气管、压缩空气管接口 气源压力 压缩空气机 中心供气压力 空氧混合器气源报警怎么办连接好接口更换呼吸机115 精品文档 原因 处理方法 气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气 湿化器、积水瓶、接头 气道漏气 气囊漏气、气囊破裂低压报警怎么办重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管116 精品文档