ACEI在冠心病中的应用课件.ppt

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1、ACEI 在冠心病中的应用 从治疗到预防1.冠心病治疗从治到防2.ACEI在冠心病治疗中的地位3.ACEI的作用机制贯彻循证医学，冠心病预防和治疗的五个层面防线防发病，即一级预防防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭防事件ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）防发病，即一级预防防后果防复发，即二级预防防治慢性心力衰竭防事件死亡成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）2004 ACP的临床实践指南 从治疗到预防 ACEI全面干预心血管事件链危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大心衰终末期心血管疾病死亡HOPE研究EU

2、ROPA研究 全面防护冠心病的各种危险因素不稳定型心绞痛无ST段抬高 ST段抬高稳定型心绞痛 急性冠状动脉综合征Q波MI急、慢性心力衰竭无Q波MIACEIACEI死亡ACEIACEIACEIACEI 2、ACEI在冠心病治疗中的地位ACEI从事件发生后治疗到预防事件发生(临床证据)SAVE、SOLVDAIRE、GISSI-3、ISIS-4、SMILE等QUIET、HOPE等慢性稳定型心绞痛治疗指南（2002）EUROPA等2004 ACP的临床实践指南成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南（2001）急性心梗的治疗指南（1999）SAVE/AIRE/TRACE SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分

3、析 研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.30 1 2 30.350.44ACEI安慰剂Flather MD,et al.Lancet.2000;355:15751581OR:0.74(0.660.83)ACE-I:702/2995(23.4%)安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率ACEI显著降低心梗后总死亡率n=2231 n=2006n=1749SAVE AIRE TRACE0204060死亡率(%)p=0.019 p=0.01919%19%安慰剂 安慰剂ACEI ACEIp=0.002 p=0.00227%27%p=0.

4、001 p=0.00124%24%心梗后心梗后331616天开始治疗天开始治疗卡托普利雷米普利群多普利ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著 26%*26%*20%+20%+0-5-10-15-20-25-30死亡因心衰 再次住院再梗死危险度降低（）27%*27%*P0.0001+P0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Flather MD,et al Lancet,2000;355:1575-1581.应将ACEI用于所有心梗后患者AHA/ACC2001年冠心病预防指南必须将ACEI应用于所有心梗后患者，考

5、虑用于所有冠心病或外周血管病患者Angiotensin receptor blockers and myocardial infarction Angiotensin receptor blockers and myocardial infarctionSubodh Verma 和Marty Strauss 最近在BMJ发表评论质疑:ARB虽有降压和保护肾脏作用,但不能降低心肌梗死的危险:l VALUE试验中,与氨氯地平比较,缬沙坦显著增加致命性和非致命性MI(P0.05)l CHARM替代试验中,Candesartan比安慰剂显著降低血压,但MI增加36%(P0.05)l LIFE试验中,氯

6、沙坦未减少MIl RENNAL试验:氯沙坦对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但未降低心血管死亡率l Irbesartan 对糖尿病肾病患者有肾脏保护作用,但与氨氯地平比较,Irbesartan 增加非致命性MI36%(P=0.06)BMJ 2004;329:1248-129ACEI与心肌梗塞总结l 心梗后早期应用ACEI能提高患者的生存率l ACEI给药越晚则益处越少l 无论是否有明显的心衰症状，左室功能不全的患者从ACEI中获得的益处最多ACC/AHA伴ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐l 对能够耐受该药物的ST段抬高的急性心肌梗死患者，应当自康复期开始口服ACEI药物，并且应当长时间持续用药。(

7、I类证据A级)l 所有ST段抬高的急性心肌梗死患者在出院时配给ACEI药物。(I类证据A级)ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,2004ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南推荐l 伴有慢性心衰、左室功能异常、高血压、糖尿病等不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者应当长期使用ACEI药物以预防死亡和心肌梗死等事件。(I类证据A级)ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of

8、 Patients With Unstable Angina and NonST-Segment Elevation Myocardial Infarction,20022002年ACCAHA指南（慢性稳定型心绞痛治疗指南）（慢性稳定型心绞痛治疗指南）QUIET、HOPE等HOPE:Heart Outcomes Prevention Evaluation study:Heart Outcomes Prevention Evaluation study 目的评价ACEI类长效作用药物雷米普利和或维生素E能否降低心血管高危人群的心血管事件的发生率和死亡率。The HOPE Study Investigators.Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor,ramipril,on cardiovascular events in high-risk patients.N Engl J Med 2000;342:14553.The HOPE Study Investigators.Vitamin E supplementation and cardiovascular events in high-risk patients.N Engl J Med 2000;342:15460.