糖尿病合并冠心病诊治新进展课件.ppt

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1、糖尿病合并冠心病诊治 新进展糖尿病与心血管病变 医科大学 伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者 20%非糖尿病患者 3.5%既往心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者 18.8%糖尿病患者 45%一、糖尿病合并冠心病流行病学糖尿病心血管病变流行概况 视网膜病变36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%2型糖尿病初诊时合并 不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%伴有以下情况时合并DM/IGT(国内会议资料

2、荟萃)(Lancet.1998;43)Diseasesofheart Malignantneoplasms Cerebrovasculardiseases Chronicrespiratorydiseases Accidents Diabetesmellitus Influenzaandpneumonia Alzheimersdisease nephrosis SepticemiaUSA 2000年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因 肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.973

3、4例 肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framingham study）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者伴心血管病变预后差（HaffnerS

4、Metal.EnglJMed.1998）“糖尿病就是心血管疾病”的临床新理念早已引起国内外的关注Grundy SM,et al.Circulation 1999;100:1134-1146.2001年美国国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program，NCEP）成人治疗专家组（ATP）糖尿病是CHD的“等危症”Diabetes as a CHD risk equivalent糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史

5、n=1304 n=169 n=8900.5 3.0 7.8 3.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-34.EAST-WEST 研究7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病=糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P0.001 P0.001无糖尿病 糖尿病n=1304 n=69 n=890 n=16901020304050

6、无糖尿病,无心梗n=1304心梗无糖尿病n=69糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗n=169糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST 研究：1 8 年随访结果Auni Juutilainen.Diabetes Care.2005;28:2901-290775%的糖尿病患者死于心脑血管疾病 缺血性 其它 糖尿病 癌症 卒中 感染 其它 心脏病 心脏病 死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布Geiss LS et al.In:Diabetes in America.2nd ed.Bethesda:National Institutes of Health,1995:233-25

7、7.Mukamal KJ,et al.Diabetes Care.2001;24:1422-1427.01 2 3 5 600.20.40.60.81.0生存比例年糖尿病对心梗后长期生存的影响仅有MI仅有DMDM+MI4二、糖尿病合并心血管病变机制糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、功能异常糖尿病患者的血管内皮细胞可释放细胞因子，使粥样斑块易于破裂，斑块破裂是血栓形成的基础 糖尿病患者血小板发生聚集可能性增加，患者发生血栓事件的危险性也增加糖尿病患者的高胰岛素血症和高血糖，可以加速动脉粥样硬化的发生和发展 动脉粥样硬化的病理机制 内皮细胞损伤v胶原糖基化vLDL、RTLv高血压v氧化应激v吸烟v感

8、染血小板聚集及粘附 AS形成v巨嗜细胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF、VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮C糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病 糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性2007 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南高血糖是心血管疾病的重要危险因素与非糖尿病

9、人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加23倍，女性增加35倍级推荐 A级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体级推荐 A级证据级推荐 A级证据DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱血管平滑肌细胞功能紊乱血小板功能紊乱凝血功能的异常糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血小板功能异常 糖尿病血管病变的病理生理学DM血管病变的病理生理基础-内皮细胞功能紊乱 NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性 NO生成内

10、皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成过氧亚硝基生成氧化四氢叶酸前列环 素生成抗血小板物质 胰岛素抵抗 FFA 抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病变的病理生理基础-平滑肌细胞功能紊乱高血糖平滑肌细胞蛋白激酶C糖基化终产物受体核转录因子表达活性氧生成高血糖修饰的LDL平滑肌细胞移行平滑肌细胞凋亡 促进粥样硬化的形成DM血管病变的病理生理基础-血小板功能受损高血糖血小板内蛋白激酶C血小板钙平衡紊乱血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成血小板形态、分泌功能紊乱血小板与von willebrand因子、Gp IIb/IIIa连接凝血倾向三、糖尿病心血管病变临床特点 由于糖尿病

11、患者自主神经的损害，患者往往 缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征 无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影示多支病变、介入治疗预后差 男女性别差异缩小冠心病糖尿病心血管病变临床特点心自主神经病变：静息性心动过速 体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差 静脉输液耐受差心肌微血管病变以及间质纤维化使心室顺应 性明显下降冠心病糖尿病心血管病变临床特点治疗难度大，预后差 心肌梗死死亡率高 心衰率和再住院率高冠心病糖尿病心血管病变临床特点 人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出 预后

12、差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病 人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出 性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性 不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多 糖尿病心血管病变临床特点糖尿病性周围动脉病变 冠脉病变类型以B和C型为主 左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高 出血、溃疡和钙化的程度严重全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见支架再狭窄率高四、糖尿病心血管病冠脉病变特点五、冠心病与糖尿

13、病诊疗流程 2007 ESC/EASD联合指南主要诊断糖尿病冠心病冠心病和糖尿病主要诊断冠心病糖尿病未知冠心病心电图、心脏超声、运动试验 已知冠心病心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，心脏病医生咨询正常-随访不正常：咨询心脏医生针对缺血治疗：保守或介入未知糖尿病 OGTT 血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或ACS目标：血糖正常已知糖尿病筛查肾脏病如果血糖控制差（HbA1c7%）,咨询糖尿病医生新诊断糖尿病或IGT代谢综合症：咨询糖尿病医生ESC-EASD.Eur Heart J 2007;28:88-136.正常-随访提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群三个常规常规检测空腹血糖当空腹血糖7mm

14、ol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖五、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预 纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安 需要多少？能承受多少？摄入多少？饮食治疗 出入平衡量需而入量体择食糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟综合治疗综合治疗 积极改善生活方式 重视糖尿病患者的多重危险因素综合干预 严格控制血

15、压水平，努力将血压控制130/80mmHg以下 积极控制血脂达标 合理应用阿司匹林 应在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常糖尿病心血管病变的综合防治要点糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点 早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管 理的核心策略 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在UKPDS研究：HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标

16、次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗LDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标调脂药物选择血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.1LDL TG HDL混合丙丁酚 树脂 他汀 贝特 烟酸生活方式干预糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点 强调24小时平稳控制血压 首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗

17、 预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高糖尿病合并冠心病再血管化治疗-CABGorPCI?CABG治疗受患者血管病变特点影响小 动脉桥10年通畅率在90%以上 CABG围手术期并发症往往较高，住院时间长 患者痛苦较大 CABG的脑卒中和房颤发生率较高 CABG 优劣之处糖尿病合并冠心病再血管化治疗-CABGorPCI?PCI治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少 多支血管病变合并有左主干或CTO，很难实现完全血运 重建，影响远期预后 糖尿病患者DES再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血 栓形成的风险 PCI 优劣之处CABG PCI糖尿病合并冠心病再血管化治疗-CABGorPCI

18、?糖尿病合并冠心病再血管化治疗-CABGorPCI?若患者存在复杂病变，PCI实现完全血运重建困难时，可考虑行CABG 若患者全身状况差，不能耐受全麻手术，则应考虑行PCI 若患者预期寿命较短或高龄，PCI亦是较佳选择1.充分评估患者病变和状况糖尿病合并冠心病再血管化治疗-CABGorPCI?糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小板治1年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，应该建议其行CABG2.充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性糖尿病合并冠心病再血管化治疗-CABGorPCI?充分告知患者CABG和PCI的优缺点，尊重患者个人意愿，以患者长远利益为中心，综合考虑，从而选择最佳治疗方案3.尊重患者个人意愿