电解质紊乱与心律失常的表现及处理课件.ppt

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1、电解质紊乱与心律失常的表现及处理北京医院杨杰孚实用文档电解质对心电及心律的影响n 主要影响心肌动作电位n 对心肌应激性及传导性也有影响n 严重电解质紊乱n 激动起源异常n 传导异常n 心脏停搏n 室颤实用文档高钾血症（5.5mmol/L）心电图表现及心律失常n ECG变化n T波高尖n QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深n ST段下移n P波减小，甚至消失n 各种心律失常（缓慢为主）n 窦缓、窦性静止；n 传导阻滞：房内、房室、室内n 交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏 实用文档高钾血症-心电图异常机制n 对动作电位复极的影响（5.5mmol/L)n 细胞膜对钾离子的通透性3相复极

2、缩短，坡度陡峻：n T波高尖n QT缩短n 对静息电位及动作电位除极的影（6.5mmol/L)n 细胞内外钾浓度差 膜电位、0相除极速度 室内传导：n 心电图表现：QRS波增宽n 心房肌被抑制（7mmol/L)n P波振幅n P波消失（8mmol/L):窦室传导实用文档高血钾的ECG改变实用文档高钾的处理1.纠正原发病及诱发因素2.促进钾排泄输液+利尿3.促进钾转移葡萄糖+胰岛素4.对抗严重心律失常钙剂：10%葡萄糖酸钙10ml5.透析实用文档低钾血症心电图表现及心律失常n ECG改变n U波增高n T波振幅降低、平坦或倒置n ST段下移n 心律失常：以快速性心律失常为主n 窦性心动过速n 早

3、搏，尤其是室早n 交界区心动过速、室速、室颤实用文档低血钾时心电图U波改变n 随着血钾降低，U波不断增大实用文档低钾血症-心电图异常机制n 对动作电位复极的影响n 由于细胞内外钾浓度差 膜电位对钾通透性 n 3相复极延长，坡度缓慢n T波平坦n QT延长n 对静息电位的影响n 细胞内外钾浓度差：静息膜电位（负值）增加心肌兴奋性及传导性均实用文档 低钾血与心律失常n 室性心律失常：最常见n 室性早搏：最常见n 恶性室性心律失常（低于2.5mEq/L)尖端扭转型室速、室颤n 室上性心律失常：不多见n 房速、房颤等实用文档 低钾血症-治疗n 纠正病因n 摄入不足n 丢失过多n 分布异常n 补钾n 静

4、脉：当低血钾合并严重室性心律失常时应当快速，相对高浓度补（0.6-0.9%，最好中心静脉给药）n 口服：无严重室性心律失常实用文档镁离子异常-低镁血（0.75mmol/L)原因（大致同低血钾）n 摄入减少n 营养不良n 消化系统疾病n 吸收不良n 排除增加n 肾脏疾病n 排泄增加n 其它n 利尿剂的使用等实用文档镁离子异常-低镁血（0.75mmol/L)n 直接效应n 对窦房结有直接变速效应n 降低细胞内钾n 镁激活Na+-K+-ATP酶n 缺镁该酶活性下降细胞内缺钾n 增加细胞内钙n 镁为钙离子拮抗剂实用文档镁离子异常-低镁血（0.75mmol/L)n 镁离子异常通常合并钾离子异常n 低钾血

5、症低镁血症实用文档镁离子异常-低镁血（0.75mmol/L)n 心电图异常n 易诱发洋地黄中毒n QT间期延长n 心律失常（类似低钾）n 室早n 室上性及室性心动过速n 尖端扭转室速、室颤实用文档镁的抗心律失常作用主要适应症：n 洋地黄中毒性心律失常n 尖端扭转性室速n 急性心肌缺血导致的严重室性心律失常n 慢性充血性心力衰竭性心律失常实用文档镁与心力衰竭慢性心力衰竭患者均存在血镁降低n 利尿剂的使用：排出增加n 消化道淤血：镁吸收降低n RAAS系统激活：醛固酮增加排镁n 洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收实用文档镁与心力衰竭低镁血症：n 心肌收缩力降低：加重心力衰竭n 诱发心律失常n 容

6、易诱发洋地黄中毒实用文档镁的抗心律失常作用用法：n 急性快速性室性心律失常n 25%硫酸镁10ml加入5%GS20 40ml稀释后注射n 门冬氨酸钾镁：10ml 静脉注射n 非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）n 门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴n 口服：2-4片，3次/日n 其它：口服门冬氨酸钾镁2-4片，3次/日实用文档高钙血症（3.0mmol/L)n 原因：少见n 甲状旁腺机能亢进、骨髓瘤或骨转移瘤n 心电图表现：n ST段缩短或消失（R波后即出现突然上升的T波）n QT间期缩短n 严重时n PR延长n 房室阻滞n 早搏、心动过速等实用文档高钙血症（3.0mmol/L)心电图异常

7、机制：n 主要影响动作电位2相：缩短实用文档 高钙血症（3.0mmol/L)治疗：n 重点是原发病n 骨髓瘤、甲旁亢等n 常合并低血钾实用文档低钙血症（1.75mmol/L)n 原因n 慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等n 甲状旁腺机能降低n 心电图异常及机制：n 主要影响动作电位2相：延长2相复极时间n 心电图表现n ST段平直延长n QT延长：由ST段延长所致（T波不宽）实用文档血钙异常的ECG改变实用文档血钙异常的临床表现实用文档低钙血症（1.75mmol/L)n 治疗：原发病n 慢性肾脏疾病：肾衰、肾小管酸中毒等n 甲状旁腺机能降低n 补钙当使用洋地黄类药物时不宜同时用钙盐实用文档电解

8、质对心电及心律的影响临床特点（1）n 多数非单一电解质紊乱n 如低钾常伴随低镁n 常伴有酸碱失衡n 高钾 酸中毒n 低钾 碱中毒n 掺杂因素多n 本身疾病n 肝肾功能n 药物实用文档电解质对心电及心律的影响临床特点（2）n 以钾离子对心肌细胞影响最明显n 其次n 钙离子n 镁离子n 钠离子实用文档电解质紊乱所致心律失常 心电图案例分析实用文档Case 1:Which electrolyte problem is this tracing suggestive of?实用文档Hyperkalemian Hyperkalemian Discussionn As the tracing shows,

9、this patient has a regular rhythm at a rate of 101/min.The QRSs are very wide;wider than those seen with ordinary bundle branch block.T-waves are tall in V1-3.These findings are all characteristic of hyperkalemia.The serum potassium level was 7.2 mEq/L.The rhythm may be sinus with the P-waves hidden

10、 in the ST segment or sino-ventricular rhythm if P-waves are truly not present.Atrial muscle is more sensitive to hyperkalemia than the specialized conduction system is.At certain levels of hyperkalemia,the atrial muscle becomes inexcitable(paralyzed)while the special internodal conduction system is

11、 still excitable.Then,the sinus impulses will conduct to the ventricles through the conduction system without the atria being depolarized thus referred to as sino-ventricular rhythm.实用文档Which electrolyte problem is this tracing suggestive of?实用文档CASE 2:Anteroseptal Infarct or Pseudoinfarction Patter

12、n From Hyperkalemia?n Which of the following conditions is responsible for the ST elevation in leads V1-2?Choose from the list below.n A)Acute anteroseptal infarctB)Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia实用文档Pseudoinfarction pattern from hyperkalemian Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia is

13、 correct.Sinus tachycardia at a rate of 130 beats per minute is present.The ST segment is elevated in V1 and V2,raising the possibility of acute anteroseptal myocardial infarction.However,the T wave is very tall,narrow,pointed,and tented;and the QRS is wide,measuring 140 msec.n These findings are ch

14、aracteristic of hyperkalemia.It is well known that hyperkalemia can cause ST-segment elevation(pseudoinfarction pattern or dialyzable current of injury).n This tracing is from a patient with a serum potassium level of 7.5 mEq/L during diabetic ketoacidosis,who also is in renal failure and taking an

15、angiotensin-converting enzyme inhibitor实用文档CASE 3实用文档尿毒症高钾-窦室传导窦室传导ECG表现：1.p波消失 2.QRS宽大畸形 3.T波高尖对称 4.ECG表现为QRS-T序列实用文档CASE 4实用文档Hypocalcemia and hyperkalemian Hypocalcemia and hyperkalemia is correct.n Discussionn The QT interval is long.When the long QT interval is due to a long ST segment with a d

16、elayed onset of the T wave,it is specific for hypocalcemia.Besides,the T waves are tall,narrow,and pointed and are highly suggestive of hyperkalemia.This combination of electrolyte problems is common in patients with chronic renal failure,which this patient has.The serum potassium level was 8.2 mEq/

17、L and calcium 5.4 mg/dL at the time.实用文档实用文档Case 5：患者 女 26岁主诉：乏力、间断全身紧缩感12年既往史：患者自幼开始乏力，反应迟钝，情绪容易紧张，恐惧。并多次出现手脚抽搐。曾晕厥一次。因怀疑癫痫多次住神经内科，但查脑电图、肌电图及其它检查正常。按癫痫治疗无效。实用文档病例报道：心慌看我院心内科，门诊做ECG发现QT间期明显延长以长QT间期综合征收住心内科实用文档QT/QTc:528/561实用文档病例报道：入院查体：心血管系统无阳性体征。但患者惧怕量血压，当血压计袖带冲气时患者上肢孪缩，抽动（患者述每次测血压都有类似症状）另外，轻轻触碰面部

18、，立即出现面肌抽搐。实用文档病例报道：UCG、动态心电图无异常发现心室晚点位：阴性头部MRI无异常发现实用文档病例报道：神经内科会诊查体：n 表情呆迟n 腱发射亢进n 病理反射阴性结论：排除存在神经系统疾病实用文档化验检查n 常规生化：n CK:1056u/L n LD：564u/L n HBDH：299u/L n 余无异常 n CK-MB、TnT正常n 血常规、尿常规正常实用文档病例报道：问题：1.诊断及鉴别诊断？2.需要做什么特殊检查？实用文档化验检查n 再次查生化：n URIC:109umol/L n CK:1156u/L n LD：414u/L n HBDH：209u/L n CA:1

19、.09mmol/L n IP:2.27mmol/L n 血钾、钠、氯离子等正常 n CK-MB TnT正常n 血清Mg:0.7mmol/L实用文档化验检查n 血清PTH3ng/mln 24小时尿n Ca 1.708mmol(2.5-7.5)n 尿IP23.884mmol(16-42)实用文档诊断：甲状旁腺功能减低诊断依据：1.临床表现n 症状：n 神经肌肉应激性增高n 神经、精神症状n 体征：n 面神经扣击试验（chvostek)阳性n 束臂加压试验（trousseau)阳性实用文档诊断：甲状旁腺功能减低2、ECGn QT延长（由ST段平直延长所致）3、化验n 血钙降低n 血磷升高n PTH低

20、实用文档甲状旁腺功能减低治疗n 补充钙剂n 补充维生素D：促进钙吸收本患者治疗一周后症状明显好转目前尚无激素替代治疗实用文档本病例的教训：n 误诊误治达12年：因甲状旁腺机能降低导致的低血钙：n 类似癫痫样症状：误诊为癫痫达12年n 低钙导致QT延长：误诊为先天性长QT综合征n 从十四岁开始（患病）n 生活、学习、工作、爱情均受到严重影响实用文档病例报道 患者男性、61岁 因持续性胸闷及胸痛1小时收住CCU 住院后心电图及心肌酶均提示AMI合并：l 心力衰竭l 室性心律失常实用文档频发室早及频发非持续性室速实用文档频发多形性VT实用文档如何处理？改善缺血l 药物l 介入 抗心律失常药l l 受

21、体阻断剂：已使用效果不佳l 胺碘酮？利多卡因？有无必要？首选哪个药物？其他药物治疗:补充镁剂，l 有无必要，为什么？实用文档比较胺碘酮与利多卡因胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗：l 不推荐利多卡因 胺碘酮 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常l 不主张应用I类AAD 胺碘酮 ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常l 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中l 胺碘酮为首选药物实用文档VT/VF 治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)34个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因：l 死亡率并没有明显降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5l 利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮l 利多卡因中止VT/VF后复发率高实用文档胺碘酮治疗后ECG 意识消失电复律 静脉缓推胺碘酮150mg实用文档使用胺碘酮合适吗？实用文档电复律后ECG:QTI=610ms实用文档入院时ECG实用文档频发室早及非持续性室速实用文档