新冠肺炎疫情学生返校复学健康承诺书 ..pdf

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1、 XX学校防控新冠肺炎疫情学生返校复学健康 承诺书 学 生，现 就 读 于年级班。针对以下情况如实填写：1.开学前 14 天内是否从国外回来。（是 否）2.开学前 14 天内是否接触从国外回来的人员。（是 否）3.开学前 14 天内是否到过疫区（湖北、河池都安、广西医 科大一附院、田林定安镇）（是 否）；如去过，（曾于xx年日去过xx等地方）。4.开学前 14 天内是否接触到过疫区（湖北、河池都安、广 西医科大一附院、田林定安镇）回来人员，（是 否）。如接触过，接触过何处回来人员？（）5.开学前 14 天内是否出过隆林，（是 否）。如出过，到过何处？。6.开学前 14 天内有无发热、咳嗽、乏力

2、等有新型冠状病毒感染的症状？（是 否）。如有以上情形者是否有医院出具的健康证明？（是 否）7.本人现郑重承诺：以上向学校提供的健康状况信息（含体 温状况、有无疑似感染症状、有无疾病史等）真实无误。8.本人已知悉中华人民共和国刑法第三百三十条“违反传染病防治法的规定，有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑”；知悉中华人民共和 国传染病防治法第七十七条“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承 担民事责任”等规定内容。本人目前身体健康，状况良好。若未如实反馈寒假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。承诺书一式二份，承诺人、学校各留存一份。承诺人（家长）签 名：承 诺 人（学 生）签 名：2020 年月日 林定安镇是否如去过曾于年日去过等地方开学前天内是否接触到过疫区湖北河池都安广西医科大一附院田林定安镇回乏力等有新型冠状病毒感染的症状是否如有以上情形者是否有医院出具的健康证明是否本人现郑重承诺以上向学校提十条违反传染病防治法的规定有下列情形之一引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的处三年以下有期徒刑或者拘