新冠肺炎疫情防控健康登记表.pdf

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1、登记日期：基本信息 姓名 性别 民族 出生年 月 身份 工作人员。学生O 其他。籍贯 家庭 住址 紧急 联系人 联系电话 本人 电话 身份证号 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染病例 有O无。近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染病例有密切 接触史 有。无。近14天有中高风险疫情地区旅居史 有O无。近14天有国外地区旅居史 有。无。近14天与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有O无。近14天有发热（腋温237.3C、额温，36.8 C）、咳嗽等呼吸道 症状 有O无。新冠肺炎疫情防控健康承诺书（马鞍山师范高等专科学校 2022

2、 届就业招聘双选会）个 人 基 本 信 息 姓名 联系电话 单位 住址 身份证号码 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 情况（在相应口内 打J）1.曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 有口无口 2.近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 接触史 有口无口 3.近14天有无国内中高风险地区旅居史 有口无口 4.近14天有无境外国家或地区旅居史 有口无口 本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实,由本人承担相应的法律责任和经济责任。承诺人签字:状感染病例有密切接触史有无近天有中高风险疫情地区旅居史有无近天有国外地区旅居史有无近天与入境来皖回皖人防控健康承诺书马鞍山师范高等专科学校届就业招聘双选会联系电话姓名单位住址个人基本信息身份证号码高危因素例无症状感染者有密切有口无口接触史近天有无国内中高风险地区旅居史有口无口新冠肺炎感染及高危因素近天有无