新冠肺炎疫情防控信息表.pdf

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1、新冠肺炎疫情防控信息表 姓名 性别 身份证号 家庭住址 近 14 日是否出京 出京目的地 近 14 日健康情况 联系方式 新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺 本人承诺：1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例；2、本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触；3、本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察；4、本人近 14 天内是否去过国内中高风险地区；是口否口 若是，请说明情况:_ 5、本人近 14 天内是否与国内中高风险地区人员密切接触；是口否口 若是，请说明情况:_ 6、本人近 14 天内是否和境外回国人员有接触；是口否口 若是，请说明情况:_ 7、本人目前没有咳嗽、发热、乏力、胸闷等症状

2、；8、若有其它情况，请说明:_ 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，若因信息不符引起疫情传播扩散,愿承担由此带来的全部责任。承诺人:附件*新冠肺炎疫情防控期间外出审批表 姓名 部门 学（冈位）外出时间 一年月_日_午至年_月_日午，共一天。外出事由 外出去向 密切接触本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察本人近天内是否去过国内中高风险地区是口否口若是请说员有接触是口否口若是请说明情况本人目前没有咳嗽发热乏力胸闷等症状若有其它情况请说明本人对以上提供的健康期间外出审批表姓名部门学冈位外出时间一年月日午至年月日午共一天外出事由外出去向分管领导驻村领导审批意见分管领导/驻村领导 审批意见 年 月日 主要领导 审批意见 年 月日 备注：外出前是否已关注最新公布的全国疫情中、高风 险地区名单。答：_ J 密切接触本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察本人近天内是否去过国内中高风险地区是口否口若是请说员有接触是口否口若是请说明情况本人目前没有咳嗽发热乏力胸闷等症状若有其它情况请说明本人对以上提供的健康期间外出审批表姓名部门学冈位外出时间一年月日午至年月日午共一天外出事由外出去向分管领导驻村领导审批意见