健康长寿问卷调查问卷.docx

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1、健康长寿问卷调查问卷为进一步研究并探索老人的健康长寿原因，追寻延长人类寿命，延缓衰老过 程的生活轨迹，找出生命延长的共性和个性特征，我们与永嘉县政府合作，对此 进行科学考察和研究。为保证本次调查活动采集到信息的完整性和准确性，采用 以调查员询问当事人或知情者方式，填写健康长寿问卷调查表，包括个人基 本情况、人口学特征、家族遗传、疾病谱、生活方式、个性嗜好、中医体质诸方 面。一、基本信息个人基本情况姓 名：性别：口男 女 出生日期：年月日 民族：宗教信仰：是口否参加宗教活动出生地：居住地：若从外地迁入，时间：居住面积：居室朝向：居住环境：口舒适口一般口不理想合居人员：独居口配偶口子女配偶及子女其

2、他： 证件类型：口身份证口护照军人证其他： 身份证号：口 医疗保险号：婚育状况：已婚未婚 结婚年龄：离婚史：有（ 次）口无 配偶：口健康口体弱口已故（死亡原因）生育：男个，女个；健在子女：男个，女个现住址（通讯地址）：邮 编： 固定电话：手机：电子邮箱: 文化程度：口未上学口小学及以下口初中口高中口本科口研究生及以上 行业：口农业口手工业口经商口医护人员政府机构其他经济情况：每月开支口500以下口500-1000 LHOO。以上（具体：）经济来源：口过去积蓄口退休金 口子女赡养国家最低生活保障口其他经济状况：口够用有余口大致够用口有些困难口十分困难家族病史家族史（直系亲属患病情况）:高血压冠心

3、病 口肥胖症 口糖尿病口脑卒中口精神病 口骨质疏松症 口支气管哮喘口肿瘤口胃和十二指肠溃疡 口遗传性、先天性疾病 口慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）口结核口 脂血症口过敏性疾病口癫痫口痛风 其他:个人病史口肿瘤口胃和十二指肠溃疡 口遗传性、先天性疾病 口慢性阻塞性肺疾病既往史：高血压 口冠心病 口肥胖症口糖尿病口脑卒中口精神病 口骨质疏松症 口支气管哮喘口肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）口结核口过敏性疾病老年性关节炎口痛风口癫痫口中风 其他:现病史：高血压冠心病口肥胖症口糖尿病口脑卒中口精神病口骨质疏松症口支气管哮喘口肿瘤口胃和十二指肠溃疡 口遗传性、先天性疾病 口

4、慢性阻塞性肺疾病口肝脏疾病（脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等）口结核口高脂血症口过敏性疾病口老年性关节炎口痛风口癫痫口中风后遗症 其他:药物、食物过敏史：口青霉素口磺胺口链霉素口其他（包括食物）：饮食习惯您的饮食习惯？口吃素口吃荤口荤素搭配您的饮食原则？ 您最喜欢吃的荤菜是？口猪肉 口羊肉 口牛肉 口鱼 口蛋 口海鲜 口鸡肉 口鸭肉 口其他您最喜欢吃的蔬菜是？口青菜口花菜口菠菜口芹菜口萝卜口豆制品其他您平时喜欢吃些什么？口素食 口甜食 口肉食 口油炸食品 口其他 您的主食是何种类型？ 口大米 口小米 口面食 口玉米杂粮 口其他您每天喝牛奶量?不喝 有时喝 口100-200ml 口200-500ml

5、500nd以上您平时喝什么饮料？ 口茶口豆浆口牛奶口白开水口蜂蜜口果汁口其他您每天吃水果吗？口吃 口不吃 口有时吃您常吃的水果是？口苹果口香蕉口梨口葡萄口桃子口其他 您吃保健品吗？ 口从来没有偶尔接受免费、定期活动口正在使用口家中常备 您每天吃下列保健品吗？维生素口钙片口深海鱼油口中成药口其他 口不吃 您经常食用中药药膳吗？ 每天食用口经常食用口偶尔食用口不食用您是否吸烟?不吸烟偶尔吸烟吸烟，每天10支以下吸烟，每天10-20支吸烟，每天20支以上您开始吸烟岁，停止吸烟岁，戒烟时间 年，吸烟时间您是否饮酒？口不饮酒口偶尔口每周2-3次每天1次口每天1次以上 您所饮酒类？ 口白酒口啤酒口黄酒口葡

6、萄酒口其他酒（请列明）您每次的饮酒量？口50-100ml 100-250ml 250-500ml ElSOOnil 以上健康状况您家族长寿史？80-90岁以上的亲属人90-100岁的亲属人 100岁以上的亲属人您认为您的健康状况如何?口很好口还可以，偶尔有些毛病多病，但可以治好口久病，很多难治好不清楚 您每天睡眠多长时间？ 口不到3小时口4-6小时口7-8小时口9小时以上您的牙齿是否完好?基本完好口牙齿保留50%以上 口牙齿保留50%以下口牙齿全部脱落口使用义齿。您的视力状况?口基本正常（需佩戴眼镜）口经常出现视物模糊口患有白内障，未经手术治疗 口视力严重下降，几乎看不清楚您目前的听力状况?基

7、本正常口说话时需要对方提高声音才能听清楚口说话时对方提高声音也只能听到部分 口听力严重下降，影响交流 您现在使用下列辅助工具吗？（可多选）老花镜口助听器口拐杖口轮椅口其他（请列明）您是否定期做体检：口从不体检口每年一次口2-3年一次口4-5年一次口5年以上体检一次您参加各类医疗保险吗？口参加 口未参加 您日常生活的自理状况完全能够自理口基本自理，部分活动需要帮助口基本生活需要帮助口卧床，完全不能自理 您日常生活的求助方式？口长期请保姆 口偶尔请钟点工 口家庭成员照顾 口邻居或亲朋照顾其他（请列明） 您的就医习惯口出现不适就去看病口症状加重就去看病口能不看病就不看口从不看病 您生病时由谁来照顾？

8、配偶口子女家政服务员其他家庭成员口社区服务工作人员 其他 疾病对自身生活的影响口没有影响口轻微影响口部分影响口有较大影响口有严重影响社会家庭您与家人的关系如何？口很好口还可以口比较差 口很差 您认为在家中受到尊敬程度如何？口非常尊敬我 口一般 口无法收到尊敬 口其他（请列明） 您的子女对您孝敬吗？ 很孝敬 口比较孝敬口一般化口不太孝敬 口无子女 您子女主动陪伴交流谈心的情况 每天 口经常 口偶尔口很少或基本没有其他您觉得您的性格属于什么类型？口内向 口外向口外柔内强 口外强内柔 口其他 您感到孤独吗？口从不孤独口偶尔孤独口不知道口经常孤独 口总是孤独 您有心事向谁诉说？ 老伴 口子女 口老邻居

9、 口老同事朋友 口亲戚 口社区工作者口没有可以诉说的人口其他 如果您生气了，会怎样解除不好的情绪？口忍 口骂口找人倾诉 口唠叨 口其他（请列明）您平时出门通常使用什么交通工具？ 公交车 口打的 口子女送 口骑自行车或小三轮 口步行 其他您有哪些爱好？（可多选）口钓鱼 口打麻将或打牌 听音乐 口弹奏乐器 口跳舞 口书法画画 其他（请列明）您喜欢赌博吗？口喜欢口不沾边您平时参加户外活动吗？口每天都参加口偶尔参加口不参加您每天晨练吗？口是 口否 偶尔 您体育锻炼或运动健身的主要方式有哪些？（可多选）口散步 口跑步 口球类 口游泳 口打拳 口舞剑 其他您平时与其他老年人口经常往来，互相帮助或一起活动口

10、关系疏远，不太往来口只有在节日联系 其他_ _您与他人相处关系好吗？口很好口较好口一般口不太好口非常不好 您经常参加老年人社交活动吗？ 口参加口不参加口偶尔参加口经常参加您喜欢参加娱乐活动吗？口喜欢口一般 口不喜欢无所谓 您平时参加文艺型娱乐活动的方式主要有（可多选）口唱歌（戏），跳舞口养动植物口书法画画 口打牌或下棋口看电视或听广播口其他（请列明）您平时参加娱乐活动的方式主要是口单独进行口与他人一同进行口两者兼有您是否经常进行娱乐活动口每天 口经常 口偶尔口几乎不 您每天的娱乐时间一般有多少？ 1小时以内口1-2小时 口2-3小时 口3小时以上 其他 您每天看电视的时间？口基本不看口看1-2

11、小时 看3-5小时 口看6小时以上 您每天听广播的时间？口基本不听不常听每天听1小时以上 您每天阅读报刊的状况？口基本不看口不常看口经常看（请列明看多久）您是否拥有并学会使用手机？口是口不是您会使用电脑吗？口会口不会您是否上网？口经常 口偶尔口不上网 您在上网、看电视或报刊杂志时最关注那些内容？口时事新闻口生活常识口电视剧口教育科学知识类口娱乐体育类口农业信息口其他与其他老年人相比，您觉得幸福吗？口幸福，很快乐 口还可以，基本快乐 口说不好 口不幸福，有点难受 口很不幸福，非常难受您对目前生活的满意程度？口比较满意，生活水平有所提高口还算满意，生活水平基本没多大变化口不知道 口不满意，生活水平

12、降低 口很不满意老人的家庭成员长寿情况、老人的生活经历（包括工作经历）等二、体质测评请根据近一年的体验和感觉，回答以下 问题。没有(根本不/ 从来没有)很少(有一点/ 偶尔)有时 (有些/少 数时间)经常(相当/多 数时间)总是(非常/每 天)(1)您精力充沛吗？(指精神头足，乐于 做事)12345(2)您容易疲乏吗？(指体力如何，是否 稍微活动一下或做一点家务劳动就感 到累)12345(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗？12345(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有 力气)12345(5)您感到闷闷不乐、T青绪低沉吗？(指 心情不愉快，情绪低落)12345(6)您容易精神紧张、焦虑不

13、安吗？(指 遇事是否心情紧张)12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、 失落吗？12345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12345(9)您感到身体超重不轻松吗？(感觉身 体沉重)BMI指数二体重(kg) /身高2(m)1(BMK24)2 (24WBMI 25)3 (25WBMI 26)4(26WBMI28)5 (BMIN 28)(10)您眼睛干涩吗？12345(11)您手脚发凉吗？(不包含周围温度 低或穿的少导致的手脚发冷)12345(12)您胃院部、背部或腰膝部怕冷吗？ (指上腹部、背部、腰部或膝关节等， 有一处或多处怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指 比别人容

14、易害怕冬天或是夏天的冷空 调、电扇等)12345(14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的 次数)1一年V2 次2 一年感冒 2-4次3 一年感冒 5-6次4一年8次 以上5 几乎每月 都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗？12345(16)您有口黏口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花 粉或在季节交替、气候变化时)吗？1从来没有2一年1、2次3 一年 3、4 次4一年 5、6 次5每次遇到 上述原因 都过敏(18)您的皮肤容易起尊麻疹吗？(包括 风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外

15、伤的情况下出现青一块紫 块的情况)12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗？(指被指甲或钝物划过后皮肤的反 应)12345(21)您皮肤或口唇干吗？12345(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感 觉吗？12345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？(指脸上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑 块/斑点吗？12345(25)您有皮肤湿疹、疮拜吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345(27)您感到口苦或嘴里有异味吗？(指 口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大吗？(指腹部脂肪肥厚)1(腹围 80cm,相 当于2.4 尺2 （腹围 80-

16、 85cm,2. 4-2. 55 尺3（腹围86- 90cm,2. 56-2. 7 尺4（腹围91- 105cm,2. 71-3. 15 尺5（腹 围105cm ,3.15 尺(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或 者怕吃(喝)凉的东西吗？(指不喜欢吃 凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服)12345(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉 吗？(大便容易粘在马桶上)12345(31)您容易大便干燥吗？12345(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗？(如果自我感觉不清楚可由调查员 观察后填写)12345(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？(可由 调查员辅助观察后填写)12345填表日期年 月 日调查单位调查员联系方式注：请附老人生活照多张(至少3张，像素800万以上)。