心血管手术麻醉 (2).ppt

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1、第十八章第十八章心血管手术的麻醉心血管手术的麻醉第一节：麻醉前评估和准备第一节：麻醉前评估和准备一、麻醉前评估：一、麻醉前评估：全面评估全面评估+心血管系统（重点）心血管系统（重点）（一）病史（一）病史病程、经过；治疗情况、疗效；用药史病程、经过；治疗情况、疗效；用药史 （二）体检（二）体检、呼吸、呼吸皮肤、粘膜色泽；颈静脉；皮肤、粘膜色泽；颈静脉；心肺情况；肝大、腹水？周围性水肿？心肺情况；肝大、腹水？周围性水肿？2心功能分级方法心功能分级方法GoldmanGoldman等估计非心脏手术危险性的等估计非心脏手术危险性的9 9个因素和计分个因素和计分（三）心功能分级及危险因素计分（三）心功能分

2、级及危险因素计分3（四）特殊检查（四）特殊检查1.ECG1.ECG（Electrocardiogram)Electrocardiogram)：常规常规 心律失常心律失常:室早室早 、房颤、房颤 、房室传导阻滞房室传导阻滞 缺血性改变：缺血性改变：2.X线胸片线胸片 高危征象：心高危征象：心/胸比胸比 0.743.UCG 3.UCG：左室功能差：左室功能差：EF EF 18mmHg,0.4,LVEDP 18mmHg,CI 2.2 L/M CI 主动脉压主动脉压1.病理生理：病理生理：182.麻醉处理：麻醉处理：轻、中度肺动脉高压者轻、中度肺动脉高压者控制性降压：控制性降压：及时、适当（药物、程度

3、、速度）及时、适当（药物、程度、速度）持续（术中、术后）持续（术中、术后）重度肺动脉高压或合并心内畸形者重度肺动脉高压或合并心内畸形者 体外循环体外循环（1 1）非直视下动脉导管结扎术）非直视下动脉导管结扎术（2 2）直视下动脉导管结扎术）直视下动脉导管结扎术19第三节第三节先天性心脏病先天性心脏病心内直视手术的麻醉心内直视手术的麻醉直视心内手术？直视心内手术？20一、病理生理：一、病理生理：可发生心、内外分流可发生心、内外分流分流方向取决于：分流方向取决于：分流通路大小分流通路大小两侧相对阻力两侧相对阻力 分分4 4类：分流、血液混合、血流阻塞、瓣膜返流类：分流、血液混合、血流阻塞、瓣膜返流

4、1 1分流性病变：分流性病变：21*血液由左心腔或体循环血液由左心腔或体循环右心腔或肺循环右心腔或肺循环 肺动脉高压肺动脉高压 右心衰右心衰 呼吸功能减退呼吸功能减退*晚期：右向左逆分流晚期：右向左逆分流(1)(1)左左右分流右分流 ASD、VSD、PDA 22（2 2）右向左分流）右向左分流法四、肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征法四、肺动脉瓣狭窄、艾森曼格综合征*血液由右心腔或肺循环血液由右心腔或肺循环左心腔或体循环左心腔或体循环 部分血液未经氧合流入左心部分血液未经氧合流入左心紫绀、低氧血症紫绀、低氧血症 肺血流量不足肺血流量不足23体循环、肺循环血流比例体循环、肺循环血流比例(Q(QP P/

5、Q/QS S)失调失调体循环、肺循环血液混合体循环、肺循环血液混合2 2混合性病变：混合性病变：3.3.阻塞性病变阻塞性病变左（右）心室排血受阻，心室左（右）心室排血受阻，心室压力压力负荷过重负荷过重4.4.返流性病变返流性病变心脏排出的血液部分又返回心腔，心脏心脏排出的血液部分又返回心腔，心脏 容量容量负荷过重负荷过重心室扩大、充血性心衰心室扩大、充血性心衰24二、麻醉处理：二、麻醉处理：手术时机手术时机婴幼儿期婴幼儿期1.1.术前准备：术前准备：（）禁食禁饮：小儿按其麻醉原则处理（）禁食禁饮：小儿按其麻醉原则处理（）麻醉前用药：（）麻醉前用药：安静、无哭闹（吗啡、咪达唑仑、氯胺酮）安静、无

6、哭闹（吗啡、咪达唑仑、氯胺酮）严格掌握剂量，按体重给药严格掌握剂量，按体重给药 6 6月、合并呼吸道梗阻或呼吸功能不全不月、合并呼吸道梗阻或呼吸功能不全不用镇痛、镇静药用镇痛、镇静药252.2.麻醉处理麻醉处理:静脉麻醉静脉麻醉(主主)+)+吸入麻醉吸入麻醉(辅辅)药物药物:麻醉性镇痛药为主麻醉性镇痛药为主 氯胺酮氯胺酮CO,CO,体循环阻力体循环阻力 右向左分流右向左分流维持循环稳定维持循环稳定:稳定心率稳定心率 维持适当前负荷维持适当前负荷 保持心肌收缩力稳定保持心肌收缩力稳定 避免肺血管及体循环阻力向加重异常分流方向变化避免肺血管及体循环阻力向加重异常分流方向变化26合理通气：合理通气：

7、提高提高P Pa aO O2 2、适当降低适当降低P Pa aCOCO2 2 （O O2 2是肺血管扩张药）是肺血管扩张药）NONO的应用：的应用：NONO肺血管扩张肺血管扩张选择性降低肺血管阻力选择性降低肺血管阻力和肺动脉压（对体循环压无影响）和肺动脉压（对体循环压无影响）27第四节第四节心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉28病理基础：病理基础：瓣膜口血流异常瓣膜口血流异常心腔负荷（容量和压力）异常心腔负荷（容量和压力）异常 COCO机体通过各种代偿机制维持有效机体通过各种代偿机制维持有效COCO麻醉管理原则：麻醉管理原则：避免加重已异常的避免加重已异常的容量容量和和压力压力负荷负荷

8、利用、保护机体的各种代偿机制，维持有效利用、保护机体的各种代偿机制，维持有效COCO 减少并发症发生减少并发症发生29需要关注的问题：需要关注的问题：*瓣膜口狭窄程度的定量估计瓣膜口狭窄程度的定量估计*瓣膜口返流程度的定量估计瓣膜口返流程度的定量估计*心肌功能状态的估计心肌功能状态的估计30一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（mitral atenosis，MS）左房容量负荷左房容量负荷，左心室充盈不足，左心室充盈不足代偿机制：代偿机制：LAP LAP 跨瓣压差跨瓣压差（维持（维持COCO）LAPLAP急剧急剧急性肺水肿急性肺水肿 慢性慢性LAPLAP肺静脉压肺静脉压、肺血流量、肺血流量 肺顺应性

9、肺顺应性、肺动脉高压、肺动脉高压 右心室肥厚、扩大右心室肥厚、扩大右心功能不全右心功能不全 多有充血性心功不全、房颤多有充血性心功不全、房颤1.病理生理特点：病理生理特点：312.2.麻醉处理：麻醉处理：血流动力学要求血流动力学要求：避免心动过速避免心动过速 控制输液控制输液 避免加重肺动脉高压避免加重肺动脉高压 原有房颤者不宜采用电击复律原有房颤者不宜采用电击复律 及早使用正性肌力药物（低血压、心衰者）及早使用正性肌力药物（低血压、心衰者）MS二、二尖瓣关闭不全（二、二尖瓣关闭不全（mitralmitral insufficiency,MI insufficiency,MI）1.1.病理生理

10、特点：病理生理特点：COCO（部分血液返流至部分血液返流至左房）左房）慢性慢性MIMI：代偿机制：代偿机制：LVLV扩大、心肌肥厚。扩大、心肌肥厚。LALA扩大扩大,LAPLAP；心肌收缩力心肌收缩力；肺动脉高压；肺动脉高压；急性急性MIMI：代偿：心率代偿：心率，心肌收缩力，心肌收缩力，LVLV扩大。扩大。左房扩大左房扩大肺肺A A、V V高压高压肺水肿；急性右心衰肺水肿；急性右心衰33 2.2.麻醉处理：麻醉处理：血流动力学要求血流动力学要求：轻度增快轻度增快HRHR；降低降低SVRSVR（SVSV、CI CI、返流量返流量）MIMI34三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄（aortic st

11、enosis,AS）1.1.病理生理特点：病理生理特点：左室壁向心性肥厚（多无代偿性左室扩大）左室壁向心性肥厚（多无代偿性左室扩大）重度狭窄（重度狭窄（AVA=0.50.7cmAVA=0.50.7cm2 2）：）：心肌收缩力下降，心衰；心肌收缩力下降，心衰；心肌缺血心肌缺血心绞痛；晕厥；猝死心绞痛；晕厥；猝死 左房及肺动脉高压少见左房及肺动脉高压少见352.2.麻醉处理：麻醉处理：血流动力学要求血流动力学要求：维持窦性心律，避免心动过速维持窦性心律，避免心动过速 避免增加后负荷及心肌抑制避免增加后负荷及心肌抑制 慎用血管扩张药慎用血管扩张药 预防、治疗心绞痛预防、治疗心绞痛ASAS36四、主动

12、脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency,AIaortic insufficiency,AI）1.1.病理生理特点：病理生理特点：左室容量负荷过重左室容量负荷过重 影响返流因素：返流瓣口面积大小影响返流因素：返流瓣口面积大小 跨瓣压大小跨瓣压大小 舒张期长短舒张期长短 主要代偿机制：左室扩大和肥厚主要代偿机制：左室扩大和肥厚 慢性慢性AIAI：左房功能无明显影响左房功能无明显影响急性急性AIAI：左室功能突然衰竭，低血压左室功能突然衰竭，低血压372.2.麻醉处理：麻醉处理：血流动力学要求血流动力学要求：避免增加后负荷，维持较低体循环阻力避免增加后负荷，维持较

13、低体循环阻力 适当增快心率（可降低返流）适当增快心率（可降低返流）保持足够血容量保持足够血容量381.1.术前准备：术前准备：原则：纠正心衰原则：纠正心衰纠正纠正心律失常心律失常 降低肺动脉高压降低肺动脉高压 改善心功能改善心功能直视心内手术麻醉处理小结直视心内手术麻醉处理小结2.2.麻醉选择：麻醉选择：方法：方法：全身麻醉全身麻醉 +体外循环体外循环药物：药物：*静脉麻醉为主（麻醉性镇痛药为主）静脉麻醉为主（麻醉性镇痛药为主）+吸入麻醉为辅（低浓度、必要时）吸入麻醉为辅（低浓度、必要时）*警惕药物副作用警惕药物副作用 *警惕药物过量（剂量、注药速度）警惕药物过量（剂量、注药速度）403 3麻

14、醉管理麻醉管理:*稳定心率稳定心率 *预防、治疗肺动脉高压预防、治疗肺动脉高压 *控制输液（种类、总量、速度）控制输液（种类、总量、速度）*维持适宜血容量维持适宜血容量 *严密监测血流动力学变化严密监测血流动力学变化 (1(1）维持循环稳定：）维持循环稳定：41 (2(2）合理通气：）合理通气：*适当过度通气适当过度通气 （PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2肺血管阻力肺血管阻力）*适当增高气道压（肺充血病人：改善肺顺应性）适当增高气道压（肺充血病人：改善肺顺应性）（3)3)避免气泡进入循环避免气泡进入循环气栓气栓（4 4）体外循环过程中及其后的麻醉管理：）体外循环过程中及其后的麻醉管理

15、：心肌保护；心脏复跳；凝血功能；心肌保护；心脏复跳；凝血功能；血管活性药应用；麻醉深度；血管活性药应用；麻醉深度；并发症处理等并发症处理等42第五节第五节冠心病手术的麻醉冠心病手术的麻醉43若行非心脏手术，死亡率若行非心脏手术，死亡率2323倍。倍。手术，麻醉危险因素：手术，麻醉危险因素：是否心绞痛，严重程度是否心绞痛，严重程度 是否心肌梗塞，有无并发症是否心肌梗塞，有无并发症 目前心功能状况，有无心衰目前心功能状况，有无心衰主要评估两方面：主要评估两方面：心肌氧供与氧需的平衡情况心肌氧供与氧需的平衡情况心脏泵血功能心脏泵血功能一、术前评估一、术前评估 441 1、心绞痛、心绞痛(Angina

16、 pectoris)(Angina pectoris)：注意：注意：发作频率；持续时间；发作频率；持续时间；疼痛程度；诱发因素。疼痛程度；诱发因素。分三型：分三型：稳定劳力型稳定劳力型 不稳定型（恶化劳力型、卧位心绞痛不稳定型（恶化劳力型、卧位心绞痛)变异型变异型452 2、心肌梗死心肌梗死(Myocardial infarction)(Myocardial infarction)：注意：注意：发作频率；梗死范围；发作频率；梗死范围；手术距心梗时间手术距心梗时间 术后心梗：术后心梗：心梗再发率与手术距心梗时间有关：心梗再发率与手术距心梗时间有关：心梗心梗6 6月内手术，心梗再发率月内手术，心梗

17、再发率 多发生在术后多发生在术后3 3天，病死率高天，病死率高 重要诱因：手术麻醉期血压的显著波动重要诱因：手术麻醉期血压的显著波动 46.心功能：心功能：高枕、水肿、服洋地黄类药高枕、水肿、服洋地黄类药心功差心功差.ECG：运动试验出现心绞痛的心率收缩压乘积（运动试验出现心绞痛的心率收缩压乘积（RPP）.左室功能：左室功能：EF18mmHg 左室功能左室功能差差.冠脉造影：冠脉造影：多支病变（主干或主要分支）多支病变（主干或主要分支）危险危险47.目的：目的：增加冠脉血流增加冠脉血流 降低心肌氧耗降低心肌氧耗.药物：药物：硝酸甘油；硝酸甘油；-受体阻滞药；受体阻滞药；钙通道阻滞药；钙通道阻滞

18、药；ACEIACEI；洋地黄类药；利尿剂洋地黄类药；利尿剂注意：心肌正性变力性药使用不当，加重心肌缺氧注意：心肌正性变力性药使用不当，加重心肌缺氧 二、术前药物治疗：二、术前药物治疗：48三、麻醉处理：三、麻醉处理：原则：保持、改善心肌氧供与氧需的平衡原则：保持、改善心肌氧供与氧需的平衡.影响心肌氧供因素：影响心肌氧供因素：冠脉血流量（冠脉血流量（HR、LVEDV有关）有关）动脉血中氧含量（动脉血中氧含量（Hb、PaO2有关）有关）.影响心肌氧耗因素：影响心肌氧耗因素：心率心率 心室容积（前负荷）心室容积（前负荷）血压（后负荷）血压（后负荷）心肌收缩力心肌收缩力49第六节第六节快通道心脏手术的

19、麻醉快通道心脏手术的麻醉（Fast Tracking Cardiac Anesthesia,FTCA)1.定义：定义：2.前提：必须保证患者安全前提：必须保证患者安全3.适应证：冠状动脉手术、先心病畸形矫正适应证：冠状动脉手术、先心病畸形矫正4.条件：条件：药物：短效阿片类药、丙泊酚药物：短效阿片类药、丙泊酚 a2受体激动剂受体激动剂技术：胸段硬膜外阻滞技术：胸段硬膜外阻滞50第八节体外循环第八节体外循环 What is cardiopulmonary Bypass?体外循环（体外循环（extracorporeal circulation，ECC ）又名心肺转流又名心肺转流(cardiopul

20、monary bypass,CPB)(cardiopulmonary bypass,CPB)利用一种特殊的装置暂时代替人的心脏和肺利用一种特殊的装置暂时代替人的心脏和肺 进行血液循环和气体交换。进行血液循环和气体交换。51一、体外循环的基本装置一、体外循环的基本装置人工心（人工心（artificial heart；blood pump)代替心脏泵出血液。代替心脏泵出血液。人工肺人工肺（artificial lung；oxygenater)将引流到机器的静脉血氧合，排出将引流到机器的静脉血氧合，排出COCO2 2。热交换器热交换器（temperature exchanger）微栓过滤器微栓过滤器

21、附属装置：贮血室、各种管道、插管等附属装置：贮血室、各种管道、插管等52体外循环环路体外循环环路 artificial lung artificial heart CPB under going55二、体外循环基本方法：二、体外循环基本方法：常温体外循环常温体外循环浅或中度低温体外循环浅或中度低温体外循环深低温体外循环深低温体外循环深低温停循环深低温停循环并行循环（不停跳体外循环）并行循环（不停跳体外循环）56三、监测：三、监测：常规：常规：EKGEKG、BPBP（有创）、有创）、CVPCVP、SPOSPO2 2体温体温、尿量、血气分析、尿量、血气分析、ACTACT 选择：左房测压，血糖选择：左房测压，血糖四、并发症：四、并发症：神经系统神经系统 低心排综合征低心排综合征 肺并发症肺并发症 消化系统消化系统 肾肾