降低危重患者早期肠内营养的不耐受性品管圈课件.pptx

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1、活 力 圈 降低危重患者早期肠内营养的不耐受性 GICU 某某圈员组成圈名：活力圈开始时间：2018年8月4日圈长：会议记录：圈员：会议频率：12周会议地点：示教室所属单位：人民医院GICU活动期限：2018-082019-4圈员组成人员 姓名 年龄 工作年限 学历圈长 某某27 4本科辅导员 某某53 33本科圈员某某44 24本科某某42 24本科某某42 23大专某某42 18本科某某32 11大专某某27 7大专某某29 6本科某某25 3本科某某24 3大专某某23 1大专圈名及圈徽选定候选圈名提名者选票数排名 结果畅悠圈0活力圈5 1动力圈3 3关馨圈4 2百乐圈0营养圈0充满活力

2、医护合作营养健康QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果主题选定评价说 评价说明 明 分数/人数 重要性 迫切性 圈能力 上级政策1 次重要 次迫切 0-50%次相关3 重 要 迫 切 51-75%相 关5 极重要 极迫切 76-100%极相关主题评价上级政策重要性迫切性圈能力总分 顺序1提 高 患 者 外 出 检 查 的 及 时性34 44 48 38 164 42降 低 气 管 插 管 患 者 的 痰 痂形成率44 51 41 43 179 23降 低 危 重

3、患 者 早 期 肠 内 营养的不耐受性56 64 62 36 218 14降 低 气 切 非 机 械 通 气 患 者的肺部感染率26 34 38 36 13465提 高 轮 转 护 士 专 科 学 习 的有效性24 42 31 40 137 56 提高患者翻身的安全性 42 44 52 40 178 3 1 选题背景 国内文献报道ICU患者肠内营养不耐受性为20.6%-56.6%李丽.ICU患者不同肠内营养方式程度的比较研究.中国实用护理杂志,2018，30(5):44-45.蒋洋洋,许勤,宋燕波等.ICU患者肠内营养耐受性分析及护理对策.中国实用护理杂,2011,27(2):17-19.郑晓

4、倩,蔡圆圆,郑海燕.ICU危重患者不同营养方式耐受性、安全性及并发症发生率比较.护士进修杂志,2013,28(16):1479-1480.主题选定 入选患者标准:APACHE 评分15分的患者,剔除消化道出血、肠梗阻、慢性肠病、肿瘤等 APACHE 评分标准：由患者的急性生理状态+年龄评分+慢性健康状况评分所得分值越高，预计病死率越高。（1519 分，预计病死率达25%）肠内营养(enteral nutrition，EN)：指经鼻胃(或肠)管或胃、空肠 造口管输注营养物质提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求 主题说明主题选定耐受性判定标准:1从肠内营养实施的第1天开始，连续观察直至患者 出现

5、以下结局：(1)转科或 死亡；(2)停止使用肠内营养，改用其他营养支持方式；(3)使用肠内营养超过20d。耐受:应用后未出现不适；或应用 后出现腹胀、腹泻和反流，但经治疗后缓解。不耐受:接受 治疗后出现呕吐、腹胀、腹泻，给予相 应治疗，经过相关处理症状仍严重，停止肠内营养者 1 蒋洋洋,许勤,宋燕等.ICU患者肠内营养耐受性分析及护理对策.中国实用护理杂志,2011,27(20):17-19肠内营养的不耐受的人数肠内营养的总人数 100%肠内营养的不耐受率主题说明主题选定 合理肠内营养对于危重患者营养状况的改善，减少并发症等干扰因素，降低治疗的难度系数，缩短治疗周期，增加病床周转率，同时加快患

6、者的康复进程，减低治疗成本，从而强化整体医疗的治疗效果1。早期EN能明显降低病死率和感染率，改善营养摄取，降低住院费用1。在实施肠内营养治疗过程中进行严密监测与护理，可有效降低营养支持期间并发症和病死率，提高患者生存质量2。首选EN的主要目的是维护肠功能，改善肠黏膜屏障功能，含有治疗目的，不是单纯从营养支持的目的出发3。u 1、刘大为,邱海波.重症医学-2010M.北京:人民卫生出版社,2010:242-244.2、袁双凤.重症患者肠内营养支持耐受性的观察与护理.Guide Of China Medicine.2011,.9(33):464 Guide of China MedicineGui

7、de of China Medicine 3、黎介寿.首选肠内营养的合理性.肠外与肠内营养,2013,20(6):321-323 选题理由主题选定 对患者而言 对科室而言 对医院而言减少并发症，降低死亡率，减轻其经济负担 加 快床位周转率，提高患者满意度，增强医护工作信心，更好的去治护患者提高患者治愈率，提升医院品质和影响力选题理由QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果活动计划表春节延误QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选

8、定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果现状把握 流程图暂停鼻饲肠内营养留置胃管yesno患者入院饮食评估经口进食出现不耐受反应现状把握 日期 人数项目5-15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31合计百分比累计比护理不当速度快入量多床头未抬高患者因素胃潴留肠蠕动减慢电解质紊乱 对象：早期肠内营养支持的患者总查检人数 时间：回顾2018年05月15日-2018年08月15日 方法：圈员担任调查员 结果：调查早期肠内营养支持患者总数22人 被检查出不依从性的次数为12人 早期肠内营养不耐

9、受率现状值54.54%现状把握项目 查检数 百分比 累计百分比肠蠕动减慢 4 33.33%33.33%胃潴留 3 25.00%58.33%床头未抬高 2 16.68%75.01%速度快 1 8.33%83.34%电解质紊乱 1 8.33%91.67%入量多 1 8.33%100%75.01%QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果目标设定目标值=现状值-改善值=现状值-（现状值圈员能力）=54.54-（54.5460%）21.82注：现状值1222100%54.54

10、%圈能力：3660 60%目标降幅60%54.5421.82QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果原因分析肠内营养不耐受治疗方案影响肠功能紊乱护理操作影响个人生活习惯改变排便习惯改变饮食习惯改变肠系膜上下动脉缺血机械通气疾病影响镇静，精神类药物影响入量多电解质紊乱床头未抬高鼻饲间隔时间短鼻饲温度低速度快吸痰刺激腹泻首日开放饮食宜慢低血糖休克 意识障碍高血糖低血钙低血钾干预时机晚鼻胃管较鼻肠管不良反应多菌群失调长期卧床腹泻便秘卧 床治疗饮食监测指标少进食方式改变下腔

11、静脉淤血真因验证序号 要因 不耐受人数累计百分比1 鼻胃管较鼻肠管不良反应多 2 40%2 干预时机晚 1 60%3 菌群失调 1 80%4 长期卧床 1 100%总计 5对象：需要早期肠内营养的患者时间：2018-12-012019-01-01方法：圈员担任调查员结果：总查检人数10人，不耐受患者5人 80%QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果对策拟定QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分

12、析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果对策实施与检讨对策一对策名称 鼻饲首选鼻肠管主要因 鼻肠管较鼻胃管的不耐受率低改善前：肠内营养鼻饲管首选胃管，不耐受患者比较多对策内容：首选鼻肠管 对策实施：2018-11月第一、二周对护士进行鼻肠管操作培训 实施时间：2018-11-01至2019-02-28 负责人：实施地点：GICU病房对策处置：返流明显减少，继续维持 对策效果确认：留置鼻肠管之后，品管圈成员关注每组患者肠内营养的情况、有无返流。观察鼻肠管的刻度有无改变，并最终通过摄片确定是否进入小肠。P D A C对策实施与检讨对策二对策名称 对肠内营养进行早期干预主要因 鼻

13、饲初期未进行干预，不耐受现象多改善前：肠内营养初期只是单纯的鼻饲，出现不耐受之后才 去干预对策内容：早期干预（1）早期使用大黄（2）使用胃肠动力药（3）监测腹压 对策实施：2018-11月第一、二周对医生、护士进行早期干预的培训 实施时间：2018-11-01至2019-02-28 负责人：实施地点：GICU病房对策处置：效果好，继续维持 对策效果确认：进行干预后，品管圈成员关注每组患者肠内营养的情况、观察用药效果，排便、腹压及腹泻情况，有无返流。P D A C 现代药理研究证实，大黄能对抗肠麻痹，有良好的抗菌、抗病毒、抗内毒素作用。成杰 李新 宋云华,等,鼻饲生大黄预防高血压脑出血昏迷患者胃

14、肠功能紊乱的研究.护士进修杂志,2011,26(5):394-395 使用促胃动力药可以提高螺旋型鼻肠管置管成功率 陈维生,张一臣,胡北,促胃动力药在神经重症患者螺旋型鼻肠管置管中的应用.实用医学杂志,2013,29(20):3343-3345 腹内压越高，出现腹胀、腹泻并发症越多，暂停空肠营养机率也越高。顾朝丽,徐志华,屠新丽等.腹内压监测对危重患者早期空肠营养实施的影响.护士进修杂志,2008,23(20),1833-1835对策实施与检讨对策三对策名称 规范鼻饲操作及护理主要因 不规范的操作，人为的增加了患者鼻饲的不耐受率改善前：在鼻饲过程中，存在不规范的操作对策内容：采取正确鼻饲 的方

15、法（参照鼻饲规范流程）（1）鼻饲前确定鼻饲管的位置，在未进入十二指 肠前，定时抽吸胃液来确定胃残留量（2）正确调节鼻饲的速度及量（3）无禁忌症，抬高床头3045度角（4）掌握好鼻饲液的温度 对策实施：2018-11月第二、三周对护士进行再次培训，并抽查规范操作情况 实施时间：2018-11-01至2019-02-28 负责人：实施地点：GICU病房对策处置：效果好，继续维持 对策效果确认：规范鼻饲操作后，品管圈成员关注每组患者肠内营养的情况、鼻饲是否顺利 P D A CQCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实

16、施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果效果确认-有形成果 日期 人数项目11-118021903200421052206230724082509261027112812291330143115 16 17合计百分比累计比护理不当速度快入量多床头未抬高患者因素胃潴留肠蠕动减慢电解质紊乱 对象：需要早期肠内营养支持的患者总查检人数 时间：2018年11月01日-2019年1月31日 方法：圈员担任调查员 结果：调查早期肠内营养支持患者总数16人 被检查出不依从性的次数为3人 早期肠内营养不耐受率现状值18.75%效果确认-有形成果项目 改善前 改善后调查日期 2018-062018-08 2

17、018-112019-01数据分析来源 GICU早期肠内营养不耐受调查表数据分析人参与调查总人数 22 16不耐受人数 12 3不耐受率54.54 18.75改善前、后数据效果确认-有形成果 目标达标率=（改善后数据-改善前数据）（目标设定值-改 善前数据）100%=（18.75%-54.54%）（21.82%-54.54%）100%=109.28%进步率=（改善后数据-改善前数据）改善前100%=（19%-48%）48%100%=65.62%通过本次品管圈活动，危重患者早期肠内营养不耐受率由 54.54%下降18.75%，降幅65.62%54.5421.8218.75降幅65.62%效果确认

18、-无形成果评估项目 改善前 改善后解决问题能力 3 4.1个人素质修养 4 4.6沟通协调能力 3.4 4.1责任心 4.2 4.8自信心 3.2 4.8团队合作能力 3.8 4.6品管手法掌握程度 2.6 3.2积极性 4.4 4.8QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果标准化-流程图QCC活动步骤计划 Plan实施 Do确认 Check处置 Action主题选定计划拟定现状把握目标设定原因分析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进有效果无效果检讨与改进

19、活动项目 优点 今后努力方向主题选定 根据工作情况，选出工作中迫切要解决的问题 所选项目要具有可操作性，更具有实际意义活动计划拟定 对整个活动进行管控，能有效分配时间根据计划执行各个阶段的工作并提高执行力，更能有效分配好时间现况把握 学会了如何收集和整理资料加强对多种资料的收集和分析，使资料更具有说服力目标设定比较明确，具有一定可操作性，使工作能顺利进行目标设定更加科学性、可行性、有效性解析全面分析和把握问题的症结所在，能运用品管圈手法进行解析广度和深度需要进一步加强，提高品管工具地熟练使用对策拟定通过现状分析，群策群力，多层次提高工作质量不要满足于现状，继续改进和提高对策实施与检讨在充分调研

20、和学习的基础上实施对策，加强自我管理。合理运用PDCA，不断调整，促使效果最大化效果确认对效果进行直接的、量化的确认，使圈员能直观感受到效果继续维持和检查，继续努力，并提升标准化 流程标准化，运用到实际工作 不断完善各项工作圈会运作情形初步掌握和体会到了品管圈的方法和技巧，提高圈员的沟通协调能力充分调动每个圈员的潜力和自主性残留问题虽然此项活动达到了预期目标，但回顾整个过程，许多品管圈的操作手法的理解和运用不够熟练，需要继续学习和持续改进，并充分运用到临床工作中，同时肠内营养是一个长期饮食治疗，需要我们持之以恒保持品管圈工作的成果。下期主题评价说 评价说明 明 分数/人数 重要性 迫切性 圈能

21、力 上级政策1 次重要 次迫切 0-50%次相关3 重 要 迫 切 51-75%相 关5 极重要 极迫切 76-100%极相关主题评价上级政策重要性迫切性圈能力总分 顺序1提 高 患 者 外 出 检 查 的 及 时性34 44 48 38 164 42降 低 气 管 插 管 患 者 的 痰 痂形成率44 51 41 43 179 23降 低 危 重 患 者 肠 内 营 养 的不耐受性56 64 62 36 218 14降 低 气 切 非 机 械 通 气 患 者的肺部感染率26 34 38 36 13465提 高 轮 转 护 士 专 科 学 习 的有效性24 42 31 40 137 56 提高患者翻身的安全性 42 44 52 40 178 3