门诊药房差错品管圈课件.pptx

《门诊药房差错品管圈课件.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《门诊药房差错品管圈课件.pptx（52页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Page 1本次品管圈活动主题本次品管圈活动主题降低门诊西药房药品调剂内差件数，降低门诊西药房药品调剂内差件数，提高药品调剂正确率。提高药品调剂正确率。Page 2主题选取理由主题选取理由1 1、就患者而言、就患者而言 正确率提高了，信任度增加了，患者的正确率提高了，信任度增加了，患者的依从性就提高了，有利于病情的恢复。同时依从性就提高了，有利于病情的恢复。同时提高了患者临床用药的安全意识。提高了患者临床用药的安全意识。Page 32 2、就药师而言、就药师而言 、有利于药师对药品商品名和通用名的认、有利于药师对药品商品名和通用名的认识，准确无误的识别药品的剂型、规格等，识，准确无误的识别药品

2、的剂型、规格等，提高自我认识，提升自身价值；提高自我认识，提升自身价值；、提高药师的注意力和集中力，利于及时、提高药师的注意力和集中力，利于及时发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医疗发现错误并改正，有效降低医患矛盾和医疗纠纷，药师积极性大大提高。纠纷，药师积极性大大提高。Page 4查处方，对科别、姓名、年龄；实现自我，提升价值以患者为本，提高临床用药安全性；手牵手、心连心，共筑百合圈；降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目自强乐观，积极面对百心合力，差错率一降到底。圈 徽同时提高了患者临床用药的安全意识。出药口光幕保护和传送带障碍仍有待于进一步改善，今后需加强与工程师的共同合作，及时解决

3、问题。效果确认直接效果改善前后比较活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；切合实际工作，有针对性，是保证安全用药的首要因素将药名、包装相近（相似）、作用相近的药品槽位分行放置，粘贴警示标语你想、我想、他想，问题迎刃而解；3 3、就门诊药房而言、就门诊药房而言 准确率提高了，差错少了，服务质量提准确率提高了，差错少了，服务质量提高了，患者满意度提高了。高了，患者满意度提高了。Page 54 4、就医院而言、就医院而言 患者满意度的提高和药品差错率的降低患者满意度的提高和药品差错率的降低是医院药事质控的要求，也是以患者为中心是医院药事质控的要求，也是以患者为中心服务理念的体现，同时也增加了患者

4、对医院服务理念的体现，同时也增加了患者对医院的信任。的信任。Page 6圈名：百合圈圈名：百合圈活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；以患者为本，提高临床用药安全性；以患者为本，提高临床用药安全性；手牵手、心连心，共筑百合圈；手牵手、心连心，共筑百合圈；你想、我想、他想，问题迎刃而解；你想、我想、他想，问题迎刃而解；百心合力，差错率一降到底。百心合力，差错率一降到底。Page 77人员组成人员组成唐振香唐振香苗青原苗青原王泉王泉孙晓孙晓伟伟闫秀闫秀娟娟王冰王冰张丽张丽娜娜王玉王玉雪雪张永张永良良高娜高娜张少张少妍妍Page 8 圈圈 徽徽Pag

5、e 9 圈徽的构成和意义圈徽的构成和意义百合花百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；百合花紧紧相连百合花紧紧相连：代表着我们每位成员紧紧的团结在：代表着我们每位成员紧紧的团结在一起，心心相印，充满了浓情厚谊；一起，心心相印，充满了浓情厚谊；圆圈圆圈：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难：代表我们百合圈万众一心，百心合力，共克难题；题；涵义涵义：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、：门诊药房每位药师团结一心，用我们的耐心、细心、爱心为病人提供优质的服

6、务，百心合力，共细心、爱心为病人提供优质的服务，百心合力，共同架起病人通往希望和健康的桥梁。同架起病人通往希望和健康的桥梁。Page 10主题的选定（）主题的选定（）召开品管圈会议，拟定主题召开品管圈会议，拟定主题11评价题目评价题目上级政策上级政策重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定差错率3.54.03.753.75151满意度3.53.753.753.7514.752评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1次重要次迫切0-50次相关3重 要迫 切51-75 相 关5极重要及迫切76-100 及相关备注：以评价法进行主题评价，共备注：以评价法进行主题评价，共8人参与，

7、人参与，分数：分数：5分最高、分最高、3分普通、分普通、1分最低，各项取平均分最低，各项取平均12 活动计划表活动计划表 月份月份 周次周次计划计划23456789负责人负责人12341234123451234123412345123451234主题选定主题选定唐振香计划拟定计划拟定苗青原现状分析现状分析闫秀娟张丽娜目标设定目标设定唐振香苗青原解析解析王泉、王冰对策拟定对策拟定闫秀娟张丽娜对策实施对策实施与检讨与检讨张丽娜王泉效果确认效果确认唐振香苗青原标准化标准化孙晓伟 王泉检讨及改检讨及改进进唐振香苗青原.表示计划线表示计划线 _表示实施线表示实施线13处方四查十对核对数量调配处方完成调配

8、移交发放窗口核对四查十对 NO依赖于配药设备、配药人员依赖于配药设备、配药人员 现状分析现状分析（）（）YES毒、麻、精神药品药物数量、设备号发放发放差错差错NO依赖于配药人员和设备依赖于配药人员和设备数量、品种差错数量、品种差错14 现状分析现状分析（内差查检表）（内差查检表）日期日期品项差错品项差错标签标签错误错误数量数量错误错误加药加药错误错误回收回收添加添加错误错误分装分装错误错误包装包装相似相似品名品名相似相似规格规格不同不同无包装、无包装、品名相似品名相似剂型剂型不同不同2.09-2.1532221252102.16 2.2223211121012.23 3.01311101310

9、03.02 3.0823220042103.09 3.153211113111合计合计1311873517732汇总汇总4251773215注意处方药名注意处方药名后的规格后的规格常用，想当然常用，想当然16多味药物时没有多味药物时没有核对标签上的药名核对标签上的药名而直接粘贴而直接粘贴常规，想当然常规，想当然17 现状分析现状分析1818目目 标标改善前内差为改善前内差为15.2件件/周周 目标值为目标值为6.7件件/周周 改善幅度为改善幅度为55.9降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目 标设置过高会打击圈员的积极性和主动性，结合标设置过高会打

10、击圈员的积极性和主动性，结合 实际情况将圈能力设定为实际情况将圈能力设定为60。目标值目标值=现状值现状值-改善值改善值 =现状值现状值-（现状值（现状值*改善重点改善重点*圈能力）圈能力）*60=6.7圈徽的构成和意义（6.加强摆放，拆零药品码齐（2）处方用药与临床诊断是否相符（糖尿病甲巯咪唑）；手牵手、心连心，共筑百合圈；降低药品调剂差错是个复杂长期的过程，如果目备注：以评价法进行主题评价，共8人参与，另外：为了减少差错，将药物品种尽可能多的放于1、2、3号设备内，这样大大的降低了人为因素的差错。101.计划与实际执行不完全符合，拖拉，整理不规范切合实际工作，有针对性，是保证安全用药的首要

11、因素边工作、边分析、边解决，时间和人力有限。百心合力，共创辉煌（6）是否有重复给药现象；百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；19人人3号机器号机器1、2号机器号机器架子、冰箱、台面、其他架子、冰箱、台面、其他发发药药差差错错责任心不强责任心不强工作状态不佳工作状态不佳工作强度大，工作强度大，工作时间长工作时间长多人调配一张处方多人调配一张处方服务理念不强服务理念不强药品、包装出槽药品、包装出槽药物串槽药物串槽药品摆放紧密药品摆放紧密 散在的药品摆放乱散在的药品摆放乱激光口错误激光口错误药品出口障碍药品出口障碍心情、情绪影响心情、情绪影响药

12、槽未归位药槽未归位添加药错误添加药错误 传送带障碍传送带障碍出药口光幕保护出药口光幕保护或指示有误或指示有误知识不全面知识不全面药名、包装相似药名、包装相似药品槽位太近药品槽位太近想当然想当然药名、包装相似药名、包装相似药品位置太近药品位置太近工作台面乱工作台面乱 解解 析析业务不熟练业务不熟练外界因素影响外界因素影响发票不打窗口号发票不打窗口号处方积压，处方积压，一次刷多框一次刷多框20问题点问题点鱼骨图要因鱼骨图要因对策方案对策方案圈员评分圈员评分采纳采纳降低人为因素责任心不强，标签错误增加责任心，加强服务理念的培训86对策一对策一多人调配一张处方个人负责制66知识不全面、业务不熟加强理论

13、、业务学习，提高业务水平104对策二对策二提高3号机器正确率激光口错误调整机器内药品尺寸60传送带障碍联系工程师清除障碍77药物串槽联系工程师调整机器手，避免串槽66 对策拟定对策拟定 （）（）21问题点问题点鱼骨图要因鱼骨图要因对策方案对策方案圈员评分圈员评分采纳采纳提高1、2号机器正确率添加药物错误严格核对药槽与药品品名、规格；联系工程师完善设备的电子屏幕92对策三对策三出光口光幕保护加完或取完药物将药槽归位，需要添加的药物将外包装清理68药名、药效、包装相似药品槽位太近将药名、包装相近（相似）、作用相近的药品槽位分行放置，粘贴警示标语110对策四对策四架子、冰箱、台面、其他工作台面乱个人

14、负责制，及时将零散（退回、多余等）药品归位73药名、药效、包装相似药品位置太近同1、2号机器88对策四对策四散在药品摆放乱加强摆放，拆零药品码齐68 对策拟定对策拟定 （04.05）22问题点问题点鱼骨图要因鱼骨图要因对策方案对策方案圈员评分圈员评分采纳采纳架子、冰箱、台面、其他处方积压，一次刷多框按顺序调配处方，避免药品堆积62发票不打窗口号协调信息科处理60对策拟定对策拟定（04.05）备注：圈员依可行性、经济性、圈能力等项，根据优备注：圈员依可行性、经济性、圈能力等项，根据优5分、分、可可3分、差分、差1分标准对每一项进行评分，表中为各项合计分数。分标准对每一项进行评分，表中为各项合计分

15、数。根据根据80/20法则选择法则选择86分以上为实行对策，选出分以上为实行对策，选出4个对策。个对策。Page 23看串行，看串行，数量拿错数量拿错24出药缺少一盒出药缺少一盒机器停止机器停止串行，机器出错药串行，机器出错药2526药名相近或者相同的，分而药名相近或者相同的，分而放之，并加提示语，以引起放之，并加提示语，以引起重视重视27对策实施对策实施（2014.04.06-2014.08.24）2829303132 另外：为了减少差错，将药物品种尽可能多的另外：为了减少差错，将药物品种尽可能多的放于放于1、2、3号设备内，这样大大的降低了人为因素号设备内，这样大大的降低了人为因素的差错。

16、的差错。2号机器号机器33效果确认效果确认直接效果直接效果改善前后比较改善前后比较降降56.5834改善前后比较改善前改善前改善前改善前15.215.2降幅降幅56.58改善后改善后改善后改善后6.66.6目标达标率目标达标率目标达标率目标达标率 (改善后改善前改善后改善前)/(目标值改善前目标值改善前)100%（6.6 15.2）/（6.7 15.2）)100%101.18Page 35出门差错率比较出门差错率比较Page 36各项目最高以各项目最高以5分计分计效果确认效果确认（）（）间接效果间接效果Page 37n建立长效机制形成制度化建立长效机制形成制度化 定期分析总结，至少定期分析总结

17、，至少1个月开一次圈个月开一次圈会，总结当前错误与不足，及时改会，总结当前错误与不足，及时改进，提高正确率。进，提高正确率。n规范表格形式，每日记录规范表格形式，每日记录 见附表见附表今后工作今后工作Page 3839检讨与改善检讨与改善 项项 目目 优优 点点 缺缺 点点 努努 力力 方方 向向主题选定切合实际工作，有针对性，是保证安全用药的首要因素始终以病人为中心，解决身边的问题计划拟定分阶段，从自身做起，提高了积极性、工作效率计划与实际执行不完全符合，拖拉，整理不规范加强执行力度，把能力运用于实践现状把握详细、实事求是的记录点滴，寻求解决方案对工作观察不细致，认真劲不足注重细节，及时发现

18、并解决问题，加强内差管理目标设定目标明确QC手法运用不熟练加强QC手法学习和应用真因验证积极细致完成边工作、边发现、边解决加强人力和时间对策改善选定对策，认真参与对策实施不完善增加压力，变压力为动力效果确认成就感大大提升继续努力标准化标准化模式运用到实际工作中落实不到位严把标准圈会活动情况气氛活跃，思维开阔，心情愉悦，利用业余时间多元化Page 40优点优点根据门诊药房情况根据门诊药房情况选择切实需要解决选择切实需要解决的问题。淋漓尽致的问题。淋漓尽致的发挥团队精神、的发挥团队精神、集体优势，同时在集体优势，同时在团队中扮演好自己团队中扮演好自己的角色。的角色。缺点缺点边工作、边分析、边工作、

19、边分析、边解决，时间和边解决，时间和人力有限。圈会人力有限。圈会形式单一。形式单一。努力努力方向方向今后我们将继续开今后我们将继续开展品管圈活动，解展品管圈活动，解决更多日常工作中决更多日常工作中的问题，开会更灵的问题，开会更灵活机动，吸收更多活机动，吸收更多同仁加入到品管圈同仁加入到品管圈活动中来，将持续活动中来，将持续质量改进进行到底。质量改进进行到底。Page 41活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；架子、冰箱、台面、其他百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；增加责任心，加强服务理念的培训加强摆放，拆零药品码齐淋漓尽致的发挥团

20、队精神、集体优势，同时在团队中扮演好自己的角色。联系工程师完善设备的电子屏幕百合花：象征着灿烂、纯洁、善良、勇敢，她无私的绽放代表着我们每一位成员充满活力，蕴含着希冀；（1）规定必须做皮试的药品；架子、冰箱、台面、其他药名、药效、包装相似药品槽位太近准确率提高了，差错少了，服务质量提高了，患者满意度提高了。百心合力，差错率一降到底。活动宗旨：以人为本，提高工作积极性和责任心；效果确认直接效果改善前后比较残留问题残留问题 出药口光幕保护和传送带障碍仍出药口光幕保护和传送带障碍仍有待于进一步改善，今后需加强与工有待于进一步改善，今后需加强与工程师的共同合作，及时解决问题。程师的共同合作，及时解决问

21、题。Page 42审方审方配方配方核对核对发药发药(处方调配)处方填写的完整性 处方正文的审核：（1）规定必须做皮试的药品；（2）处方用药与临床诊断是否相符（糖尿病甲巯咪唑）；（3）用药剂量、用药方法是否正确；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（6）是否有重复给药现象；（7）对精神药品、麻醉药品是否按相关管理办法执行。“四查十对四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。药合理性，对临床诊断。Page 43 耐心倾听、保持冷静耐心倾听、保持冷静 真诚面对，表示理解真诚面对，表示理解 尊重隐私，以礼相待尊重隐私，以礼相待 自强乐观，积极面对自强乐观，积极面对 营造和谐，激情工作营造和谐，激情工作 实现自我，提升价值实现自我，提升价值 百心合力，共创辉煌百心合力，共创辉煌Page 44感谢您的关注感谢您的关注