重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南课件.ppt

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1、重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南 精品课件Sepsis与Septicshock概念n nSepsis（脓毒症），即脓毒血症。是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征（SIRS），严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。n nSepticshock（脓毒性休克）指由于脓毒症引起的休克，也称为感染性休克，主要表现为患者组织灌注不足,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度4mmol/L。精品课件1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：1.1.感染感染2.2.菌血症菌血症3.3.全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 4.4.脓毒血症脓毒

2、血症5.5.重症脓毒血症重症脓毒血症6.6.脓毒血症休克脓毒血症休克7.7.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征精品课件图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系精品课件重症sepsis与MODS 在在过过去去多多年年中中，感感染染（infectioninfection）虽虽然然被被定定义义为为病病原原体体在在组组织织的的生生长长繁繁殖殖和和机机体体的的炎炎症症反反应应，但但是是在在临临床床应应用用上上一一直直偏偏重重于于“病病原原体体生生长长繁繁殖殖”的的一一面面，例例如如对对微微生生物物和和抗抗生生素素的的研研究究和和应应用用的的重重视视，而而对对“机机体体炎炎症症反反应应”机机

3、制制的的一一面面认认识识却十分不足；却十分不足；应应用用于于所所谓谓“严严重重感感染染”概概念念的的临临床床术术语语，如如Sepsis,Sepsis,BacteremiaBacteremia和和SepticemiaSepticemia等等的的概概念念本本来来就就很很模模糊糊，但但却却又又常常常常被被混混淆淆互互相相交交替替使使用用。这这对临床的诊断和治疗带来很大困难。对临床的诊断和治疗带来很大困难。精品课件ARDS与各个炎症阶段的相互关系SeverSepsis重度脓毒血症精品课件重症sepsisn n重症sepsis诊断标准:sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。BoneRC,Balk

4、RA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.精品课件SepticSyndromen n感染或炎症的根据感染或炎症的根据（至少具备（至少具备4 4项中的项中的2 2项）项）1.1.体温高于体温高于3939或低于或低于3535；2.2.白细胞超过白细胞超过121012109 9/L/L；3.3.细菌培养阳性；细菌培养阳性；4.4.有明确的感染病灶。有明确的感染病灶。n n病理生理改变根据病理生理改变根据（至少具备（至少具备3 3项中的项中的1 1项）项）1.1.代谢性酸

5、中毒（阴离子间隙超过代谢性酸中毒（阴离子间隙超过2020）；）；2.2.体循环阻力低于体循环阻力低于800800达因达因.秒秒.厘米厘米-；3.3.收缩压低于收缩压低于12kPa12kPa（90mmhg90mmhg）超过超过2 2小时。小时。精品课件Sepsis的发病率n n全球每年有超过全球每年有超过1800000018000000重症重症sepsissepsis的病例的病例这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。人口的总和。n n令人担心的是，从现在重症令人担心的是，从现在重症sepsissepsis为每年的为每年的3 3个病例个病例/1,0

6、00/1,000人口人口,即千分之三的发病率起，将即千分之三的发病率起，将以以1.51.5比率增长。到比率增长。到20202020年光是在美国每年年光是在美国每年就会增加一百万的病例。就会增加一百万的病例。精品课件Sepsis的死亡率（在非心血管疾病在非心血管疾病ICUICU内重症内重症sepsissepsis是导致死亡的主要原因是导致死亡的主要原因）n n现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第1010位。位。19951995年美国人口调查的数据显示每年大约有年美国人口调查的数据显示每年大约有236,000236,000患者死于此症。而实际的死

7、亡数可能高过目患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。前的估计。n n每年有每年有135,000135,000个欧洲人死于此症。个欧洲人死于此症。n n地球上每天大概有地球上每天大概有1,4001,400人死于该症。人死于该症。n n因因为为不不少少患患者者死死亡亡原原因因常常常常被被归归因因于于癌癌症症和和肺肺炎炎的的并并发发症症，而而不不是是sepsissepsis，所所以以真真实实的的数数字字可可能能要要比比再再高高出出5050还多。还多。精品课件危重病的医师面对sepsis挑战1.1.对高发的对高发的sepsissepsis和死亡率缺乏警惕性和死亡率缺乏警惕性2.2.目前没有被

8、广泛接受目前没有被广泛接受sepsissepsis定义定义3.3.没没有有确确切切单单一一或或复复合合的的实实验验室室检检查查或或标标记记物物能确诊能确诊sepsissepsis4.4.迫切需要更早期诊治迫切需要更早期诊治sepsissepsis5.5.缺缺乏乏sepsissepsis诊诊治治方方面面专专业业的的培培训训,需需要要更更多多专专业业的的人人员员加加入入到到sepsissepsis诊诊治治方方面面的的工工作作。精品课件巴塞罗那宣言向sepsis宣战ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙 精品课件“向sepsis宣战”的目的1.1.增加认识和理解。增加认识和理解。2.2

9、.改变感性认识和习惯性操作。改变感性认识和习惯性操作。3.3.加快新的监护模式研究的步伐。加快新的监护模式研究的步伐。4.4.影响政府的政策。影响政府的政策。5.5.制定重症制定重症sepsissepsis的监护标准。的监护标准。6.6.5 5年后将年后将sepsissepsis相关死亡率降低相关死亡率降低2525。7.7.只只要要我我们们所所有有参参与与者者有有明明确确的的目目标标和和采采取取主主动动的的策策略略通通力力合合作作，“向向sepsissepsis宣宣战战”行行动动一一定定可以成功。可以成功。精品课件“拯救脓毒血症患者”运动(SurvivingSepsisCampaign)200

10、8年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南精品课件SurvivingSepsisCampaign在2008年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案。精品课件SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations:美国危重症护理学会（美国危重症护理学会（ACCNACCN）美国胸科医生协会美国胸科医生协会（ACCPACCP）美国急诊医生协会（美国急诊医生协会（ACEPACEP）美国胸科学会（美国胸科学会（AT

11、SATS）澳洲和新西兰危重症医学会（澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICSANZICS）外科感染学会（外科感染学会（SISSIS）欧洲临床微生物和感染疾病学会欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)(ESCMID)欧洲呼吸学会（欧洲呼吸学会（EARTEART）欧洲危重症医学学会欧洲危重症医学学会(ESICM)(ESICM)国际脓毒血症基金会国际脓毒血症基金会（ISFISF）美国重症监护医学学会（美国重症监护医学学会（SCCMSCCM）精品课件最新的sepsis处理策略1.1.及时鉴别和诊断病人；及时鉴别和诊断病人；2.2.快速确定病原菌，及时、适当地采用抗快速确定病原菌，及时、适当地采用抗

12、 菌治疗；菌治疗；3.3.改善通气技术（低压力通气）；改善通气技术（低压力通气）；4.4.适当的（目标指导性的）血液动力学支持；适当的（目标指导性的）血液动力学支持；5.5.针对性的药物治疗（针对性的药物治疗（活性的活性的drotrecoginalfadrotrecoginalfa）；）；6.6.免疫治疗；免疫治疗；7.7.控制血糖（加强胰岛素治疗）；控制血糖（加强胰岛素治疗）；8.8.适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；和透析治疗）；9.9.技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过

13、程精品课件证据的分类：I.I.大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alphaalpha）和假阴性）和假阴性(beta)(beta)错误风险错误风险II.II.小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（alphaalpha）和假阴性）和假阴性(beta)(beta)错误风险错误风险III.III.没有随机，但同期对照没有随机，但同期对照IV.IV.没有随机、不同期对照和专家判断没有随机、不同期对照和专家判断V.V.病例系列，没有对照的研究和专家判断病例系列，没有对照的研究和专家判断Introductio

14、n.IntensiveCareMed2001;27Introduction.IntensiveCareMed2001;27（SupplSuppl）:S1-S2:S1-S2 精品课件A A 有至少有至少2 2个个级的研究支持级的研究支持B B 有有1 1个个级的研究支持级的研究支持C C 仅有仅有1 1个个级的研究支持级的研究支持DD至少有至少有1 1个个级的研究支持级的研究支持E E 只有只有或或级的证据支持级的证据支持Introduction.IntensiveCareMed2001;27Introduction.IntensiveCareMed2001;27（SupplSuppl）:S1-

15、S2:S1-S2 建议推荐技术项等级：精品课件A.早期复苏迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5vs46.9;P=0.009）。2001年策略共识精品课件A.早期复苏有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。B级精品课件早期复苏1 1在头在头6 6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏的目标：的目标：1.1.中心静脉压中心静脉压8-12mmHg8-12mmHg2.2.平均动脉压平均动脉压65

16、mmHg65mmHg3.3.尿量尿量0.5mL/kg/h0.5mL/kg/h4.4.中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2SvO2）的血氧饱和度）的血氧饱和度7070 BB级级 精品课件早期复苏如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70，考虑：输注浓缩红细胞，使HCT30%和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20g/kg/min）来达到这目的。B级精品课件B.病原学诊断1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和为最大限度找到

17、病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留480.04U/min0.04U/min可与心肌缺血、心搏可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。出量显著减少和心跳骤停有关。EE级级 精品课件G.变力性药物治疗1、适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。（E级）2、不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。（A级）精品课件H.类固醇法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存活率显著提高

18、。2001年策略共识精品课件H.类固醇对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人，推荐静脉使用皮质类固醇（氢化可的松200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。C级精品课件类固醇不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。A级如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾 病 的 患 者,则 继 续 使 用 维 持 量 或 冲 击 量 的 激 素。E级精品课件I.重组人活性蛋白（rhAPC）PROWESS（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示(n=1690)：严重脓

19、毒血症患者用rhAPC治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。2001年策略共识精品课件活化蛋白C的作用n n调节凝血灭活因子灭活因子VaVa和和VIIIa,VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的凝集阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应反应.n n调节炎症反应降低白细胞与选择素的黏附降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放抑制白细胞释放TNFTNF n n调节纤维蛋白溶解精品课件I.重组人活性蛋白（rhAPC）在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHE25，脓毒血症导致的多器官功能

20、衰竭，脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，推荐使用rhAPC。B级精品课件J.血制品的输注11、一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复苏的建议），而血红蛋白苏的建议），而血红蛋白7.0g/dL7.0g/dL（70g/L70g/L）时，）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL7.0-9.0g/dL。BB级级 22、对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使

21、用促红细对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素（胞生长素（EPOEPO）作为特殊的治疗）作为特殊的治疗。但如果合并有。但如果合并有其他使用其他使用EPOEPO的适应征也可以使用，如肾衰引起的的适应征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障碍。红细胞生成障碍。BB级级 精品课件J.血制品的输注3、在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常。4、在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶。5、严 重 脓 毒 症 患 者，当 血 小 板 计 数5000/mm3（5109/L），无论是否有出血，都建议输注血小板。精品课件K.脓毒血症引起ALI/ARDS的

22、机械通气治疗采用低潮气量通（6ml/kg/IBM）可以减少ARDS死亡率。与传统治疗相比，低潮气量通气（6ml/kg/IBM）可以减少22%的ARDS死亡率，并且减少了开始28天内的通气治疗天数（12vs10;p=0.007）。2001年策略共识精品课件K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗1、对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg。2、推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。B级精品课件脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气

23、治疗 3 3、为尽可能降低平台压和潮气量，允许、为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDSALI/ARDS患者存在高碳酸血症（患者存在高碳酸血症（PaCO2PaCO2高于正高于正常，称常，称“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”。44、可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应

24、性）。呼气末正压（以取得最高的顺应性）。EE级级 精品课件脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗 5 5、对对需需要要过过高高浓浓度度吸吸氧氧或或高高平平台台压压的的ARDSARDS病病人人，若若体体位位的的变变换换不不会会引引起起严严重重后后果果的的话话，可可以考虑使用俯卧位通气。以考虑使用俯卧位通气。EE级级 6 6、除除非非有有禁禁忌忌症症，一一般般机机械械通通气气的的病病人人都都应应该该采采取取半半坐坐卧卧位位，把把床床头头摇摇高高4545，以以减减少少呼呼吸吸机机相关性肺炎。相关性肺炎。CC级级 精品课件脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗7 7.当病人符合以下的标准就应该

25、进行自主呼吸测试以当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性：评估脱机的可能性：1.1.可唤醒；可唤醒；2.2.血流动力学稳定（不需要升压药物）；血流动力学稳定（不需要升压药物）；3.3.没有新的严重情况；没有新的严重情况；4.4.较低的通气和呼气末压力；较低的通气和呼气末压力；5.5.目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。6.6.如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表考附表DD）。自主呼吸测试可以选择包括较低水）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（平的持续气道正压（5cmH5

26、cmH2 2OO）或管。）或管。7.7.AA级级 精品课件L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用1.1.当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定BB级级 2.2.如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速

27、度的方案。方案。BB级级 精品课件镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用3 3神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞剂剂在在脓脓毒毒血血症症休休克克病病人人中中应应该该尽尽量量避避免免使使用用，因因为为它它有有延延长长神神经经肌肌肉肉封封闭闭的的危危险险。如如果果在在最最早早几几小小时时机机械械通通气气后后仍仍然然需需要要用用神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞剂剂，可可采采取取按按需需要要的的间间歇歇推推注注或或带带4 4个个监监测测顺顺序监测阻滞深度的持续输注序监测阻滞深度的持续输注。EE级级 精品课件M.血糖控制监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常的血

28、糖水平有利于改善预后和降低治疗费用。20012001年策略共识年策略共识 精品课件M.血糖控制1 1 使使 重重 症症 脓脓 毒毒 血血 症症 病病 人人 初初 步步 稳稳 定定 后后，控控 制制 血血 糖糖150mg/dL(8.3mmol/L)150mg/dL(8.3mmol/L)。研研究究显显示示维维持持血血糖糖的的方方法法是是持持续续输输注注葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛岛素素。按按照照这这个个规规范范，在在开开始始后后就就应应该该密密切切监监测测血血糖糖（每每30-6030-60分分钟钟一一次次），当当血血糖糖稳稳定后每小时监测一次。定后每小时监测一次。DD级级 2 2在在重重度度脓脓毒毒血血

29、症症病病人人，血血糖糖控控制制的的策策略略应应该该包包括括首首选选胃肠道营养的营养支持规范。胃肠道营养的营养支持规范。EE级级 精品课件N.肾脏替代治疗危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p7.15PH7.15的的乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒，不不推推荐荐用用碳碳酸酸氢氢盐盐来来改改善善血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药的的用用量量。但但更更低低的的PHPH值值时时使使用用碳碳酸酸氢氢盐盐来来

30、纠纠正正血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药的的用用量量的的效效果果还还没没有有研研究究过过，同同样样也也没没有有关关于于在在任任何何PHPH值值时时使使用用碳碳酸酸氢氢盐对临床治疗效果影响的研究。盐对临床治疗效果影响的研究。CC级级 精品课件P.预防深静脉血栓 重重度度脓脓毒毒血血症症病病人人应应该该接接受受低低剂剂量量的的肝肝、素素或或低低分分子子肝肝素素治治疗疗预预防防深深静静脉脉血血栓栓（DVTDVT）。对对于于有有使使用用肝肝素素禁禁忌忌症症（血血小小板板减减少少症症，严严重重凝凝血血病病变变，活活动动性性出出血血，近近期期脑脑内内出出血血等等）的的脓脓毒毒血血症症病病人人，

31、建建议议使使用用（除除非非病病人人有有外外周周血血管管疾疾病病的的禁禁忌忌症症）机机械械预预防防装装置置（不不同同收收缩缩压压力力的的袜袜子子或或间间歇歇加加压压装装置置）。对对于于有有极极高高危危的的病病人人，如如重重度度脓脓毒毒血血症症伴伴和和有有DVTDVT病病史史，建建议议联联合合使使用用药药物物和和机机械械预预防防装装置置。AA级级 精品课件Q.预防应激性溃疡所有重度脓毒血症的病人都应该进行应激性溃疡的预防。H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效，是推荐使用的药物。没有直接对比质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂的研究，因此他们之间的效果对比还不清楚。但他们都有相同提高胃液PH值的效果。A级精品课件谢 谢！精品课件