急性中毒的血液净化治疗－何振扬.ppt

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1、急性中毒的急性中毒的血液净化治疗血液净化治疗海南省人民医院海南省人民医院加强治疗科（中心加强治疗科（中心ICUICU）何振扬何振扬急性中毒急性中毒n一次短时间内经皮肤吸收、呼吸道吸人或经一次短时间内经皮肤吸收、呼吸道吸人或经口一次性摄入较大量的毒物进入体内，干扰口一次性摄入较大量的毒物进入体内，干扰和破坏人体正常生理机能，很快或较快引起和破坏人体正常生理机能，很快或较快引起病理变化，出现急性过程病变的一类急症病理变化，出现急性过程病变的一类急症n为我国常见病之一，在我国城乡人口死亡病为我国常见病之一，在我国城乡人口死亡病因顺位中排行第五因顺位中排行第五n具有突发性、群体性、快速性、多器官损害具

2、有突发性、群体性、快速性、多器官损害性和高度致命性等特点，处理不当将会给患性和高度致命性等特点，处理不当将会给患者及其家庭和社会带来严重后果者及其家庭和社会带来严重后果急性中毒的诊断原则急性中毒的诊断原则n毒物接触史毒物接触史 诊断的基础诊断的基础n中毒的临床表现中毒的临床表现 分析推断的主要依据分析推断的主要依据n必要的实验室检查必要的实验室检查 确证或确定诊断的必要补充确证或确定诊断的必要补充急性中毒的治疗原则急性中毒的治疗原则n立即停止毒物接触立即停止毒物接触 脱离中毒现场，脱去染毒衣服，清除存在于皮肤、眼睛、毛脱离中毒现场，脱去染毒衣服，清除存在于皮肤、眼睛、毛发及伤口等处的毒物等发及

3、伤口等处的毒物等n复苏和稳定生命体征复苏和稳定生命体征 迅速缓解威胁生命的中毒反应，维持稳定的呼吸和循环功能迅速缓解威胁生命的中毒反应，维持稳定的呼吸和循环功能n及时正确使用特效解毒药物及时正确使用特效解毒药物n清除进入人体内尚未吸收或已被吸收的毒物清除进入人体内尚未吸收或已被吸收的毒物 催吐、洗胃、导泻和灌肠清除胃肠道尚未吸收的毒物；催吐、洗胃、导泻和灌肠清除胃肠道尚未吸收的毒物；利利尿、供氧和血液净化等疗法促进已吸收毒物排出体外尿、供氧和血液净化等疗法促进已吸收毒物排出体外n对症和支持治疗对症和支持治疗 消除和减轻各种症状，保护重要器官功能，防治并发症和迟消除和减轻各种症状，保护重要器官功

4、能，防治并发症和迟发效应发效应急性中毒的救治进展急性中毒的救治进展n急救中心或网络建设日益完善急救中心或网络建设日益完善n可用特效解毒药品种日益增多可用特效解毒药品种日益增多n血液净化治疗技术的推广应用血液净化治疗技术的推广应用n生命支持技术的不断进步生命支持技术的不断进步急性中毒的血液净化治疗急性中毒的血液净化治疗n毒（药）物被吸收进入机体后，只靠机体本身的毒（药）物被吸收进入机体后，只靠机体本身的清除作用及常规内科处理不能很快将其（含代谢清除作用及常规内科处理不能很快将其（含代谢产物）排出体外产物）排出体外n毒物长期存留体内引起重要器官损害，常导致治毒物长期存留体内引起重要器官损害，常导致

5、治疗失败（尤其是无特效解毒剂的毒物中毒）疗失败（尤其是无特效解毒剂的毒物中毒）n二十世纪五十年代首次报告血液透析治疗急性中二十世纪五十年代首次报告血液透析治疗急性中毒以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清毒以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者血液中的毒物并取得了显著的效除急性中毒患者血液中的毒物并取得了显著的效果，已成为现代急性中毒救治的重要手段果，已成为现代急性中毒救治的重要手段血液净化的定义血液净化的定义n根据我国根据我国血液透析名词术语血液透析名词术语书中标书中标准，血液净化准，血液净化(blood purification)(blood purification)被

6、被定义为：将患者血液引出体外并通过一定义为：将患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的之过程净化血液，达到治疗疾病的目的之过程血液净化的方法的方法体外循环血液净化体外循环血液净化n间断性血液净化间断性血液净化 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）血浆血浆/血液置换血液置换n连续性血液净化连续性血液净化n联合应用联合应用非体外循环血液净化非体外循环血液净化n腹膜透析腹膜透析n结肠透析结肠透析连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)(CAVH)连续性静连续性静-静脉血液滤过

7、静脉血液滤过(CVVH)(CVVH)连续性动连续性动-静脉血液透析静脉血液透析(CAVHD)(CAVHD)连续性静连续性静-静脉血液透析静脉血液透析(CVVHD)(CVVHD)动动-静脉缓慢连续超滤静脉缓慢连续超滤(AVSCUF)(AVSCUF)静静-静脉缓慢连续超滤静脉缓慢连续超滤(VVSCUF)(VVSCUF)连续性动连续性动-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CAVHDF)(CAVHDF)连续性静连续性静-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CVVHDF)(CVVHDF)连续高通量透析（连续高通量透析（CHFDCHFD）连续高通量血液滤过（连续高通量血液滤过（CHVHFCHVHF）连续性血

8、浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（CPFACPFA）2 2种种血液净化方法同时或先后（序惯）血液净化方法同时或先后（序惯）使用（如：透析滤过、血液吸附滤过、使用（如：透析滤过、血液吸附滤过、血液灌流血液灌流+CVVH+CVVH等）等）血液透析血液透析Na+K+Ca+P+5BunCr BS血中分子CL_Na+K+Ca+H2OMg+CL_蛋白色Mg+A端管道V端管道透析液废液水K+Na+CL_Mg+Ca+n原理：弥散和渗透原理：弥散和渗透。借助体外循环借助体外循环引出血液流经透析器半透膜一侧，引出血液流经透析器半透膜一侧，膜的另一侧为透析液，血液中的毒膜的另一侧为透析液，血液中的毒物在浓度梯度作用下

9、，经过半透膜物在浓度梯度作用下，经过半透膜进入透析液中，再由透析液排走进入透析液中，再由透析液排走n清除率清除率取决于毒物分子量大小、血取决于毒物分子量大小、血中毒物浓度及半透膜孔径大小中毒物浓度及半透膜孔径大小n适合于适合于清除分子量低于或接近清除分子量低于或接近500 500 DaDa、水溶性、蛋白结合力低、单室水溶性、蛋白结合力低、单室分布、分布容积小于分布、分布容积小于1L/kg1L/kg、内源内源性清除率低于性清除率低于4ml/minkg4ml/minkg的毒物的毒物血透原理示意图血透原理示意图(弥散弥散)Ca+CrK+BunNaSB血V端管道滤液H2O中分子P+5A端管道血血滤滤原

10、原理理示示意意图图(对对流流)CL_n原理：对流滤过。原理：对流滤过。通过一层半通过一层半透膜和压力梯度将血浆和溶于透膜和压力梯度将血浆和溶于其中的分子量小于其中的分子量小于40000Da40000Da毒毒物过滤掉物过滤掉n血液滤过的效果优于血液透析，血液滤过的效果优于血液透析，对药物和毒物的清除率与超滤对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与药物蛋白结合率呈正相关，与药物蛋白结合率呈反相关。另外，高流量滤率呈反相关。另外，高流量滤器对药物还有不同程度的吸附器对药物还有不同程度的吸附能力，清除毒物分子量可达能力，清除毒物分子量可达60000Da60000Da左右，从而大大提高左右，从而大大提高

11、药物清除率药物清除率血液滤过血液滤过血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）n原理：原理：借助于体外循环使血液借助于体外循环使血液/血浆血浆通过有通过有吸附吸附作用的装置作用的装置(吸附罐吸附罐)来来清除血液清除血液/血浆中外源性或内源性毒血浆中外源性或内源性毒物，即血中的毒物被吸附到具有丰物，即血中的毒物被吸附到具有丰富表面积的固态物质上，从而达到富表面积的固态物质上，从而达到血液净化血液净化吸附罐内装有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的吸附罐内装有一定量的表面包有高分子聚合物半透膜的活性炭颗粒活性炭颗粒(炭罐炭罐)、树脂颗粒树脂颗粒(树脂罐树脂罐)或或碳化树脂颗粒碳化树脂颗粒血液灌流（吸附）血液

12、灌流（吸附）血液灌流（吸附）血液灌流（吸附）n活性炭颗粒：活性炭颗粒：含有丰富的大小不等的空隙，使含有丰富的大小不等的空隙，使颗粒具有极大的表面积而起吸附作用，表面包颗粒具有极大的表面积而起吸附作用，表面包有半透膜是为了减少炭粒破碎脱落，并提高其有半透膜是为了减少炭粒破碎脱落，并提高其生物相容性。活性炭吸附的物质分子量范围为生物相容性。活性炭吸附的物质分子量范围为500-20000Da500-20000Da，包括了大多数药物分子包括了大多数药物分子n树脂颗粒：树脂颗粒：通过树脂本身同被吸附物分子间的通过树脂本身同被吸附物分子间的引力来实现毒物吸附。树脂的清除能力主要取引力来实现毒物吸附。树脂的

13、清除能力主要取决于吸附剂与毒物间的亲和力，不同的树脂吸决于吸附剂与毒物间的亲和力，不同的树脂吸附剂对毒物的亲和力不同，因此其吸附的毒物附剂对毒物的亲和力不同，因此其吸附的毒物范围不同范围不同n碳化树脂颗粒：碳化树脂颗粒：结构与功能上兼具活性炭与树结构与功能上兼具活性炭与树脂优点，组织相容性更好，对水溶性及脂溶性脂优点，组织相容性更好，对水溶性及脂溶性的某些毒物均有良好的吸附性能的某些毒物均有良好的吸附性能表表1 1 血液透析血液透析/滤过与血液吸附（灌流）滤过与血液吸附（灌流）对某些毒（药）物的清除率比较对某些毒（药）物的清除率比较毒毒 物物血液透析血液透析/滤过滤过血液吸附（灌流）血液吸附（

14、灌流）活性碳活性碳中性大孔树脂中性大孔树脂有机磷农药有机磷农药 甲基对硫磷甲基对硫磷-+乐果乐果+敌敌畏敌敌畏+杀鼠药杀鼠药毒鼠强毒鼠强+有机氯农药有机氯农药 二二三二二三+除草剂除草剂百草枯百草枯+表表2 2 血液透析血液透析/滤过与血液吸附（灌流）滤过与血液吸附（灌流）对某些毒（药）物的清除率比较对某些毒（药）物的清除率比较毒镇静催眠药毒镇静催眠药血液透析血液透析/滤过滤过血液灌流血液灌流活性碳活性碳中性大孔树脂中性大孔树脂 巴比妥类巴比妥类+甲喹酮甲喹酮+水合氯醛水合氯醛+甲苯氨酯甲苯氨酯+格鲁米特格鲁米特-+地西泮地西泮-+-毒（药）物毒（药）物血液透析血液透析/滤滤过过血液灌流血液灌

15、流活性碳活性碳中性大孔树脂中性大孔树脂解热镇痛药解热镇痛药水杨酸类水杨酸类+对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药-+洋地黄类药洋地黄类药+奎尼丁奎尼丁+普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺+抗癌药（抗癌药（6-MP6-MP、MTXMTX、5-FU5-FU、VCRVCR、CTXCTX等）等）+表表3 3 血液透析血液透析/滤过与血液吸附（灌流）滤过与血液吸附（灌流）对某些毒（药）物的清除率比较对某些毒（药）物的清除率比较毒（药）物毒（药）物血液透析血液透析/滤过滤过血液灌流血液灌流活性碳活性碳中性大孔树脂中性大孔树脂异烟肼异烟肼+乙醇、甲醇乙醇、甲醇+氯仿、三氯乙烯氯仿、三氯乙烯+毒蕈素毒

16、蕈素+蛇毒蛇毒+河豚毒河豚毒+鱼胆鱼胆+表表4 4 血液透析血液透析/滤过与血液吸附（灌流）滤过与血液吸附（灌流）对某些毒（药）物的清除率比较对某些毒（药）物的清除率比较血浆置换血浆置换n原理：原理：将患者血液引入血浆单采机或将患者血液引入血浆单采机或血浆分离机血浆分离机(器器)，使血细胞与血浆分，使血细胞与血浆分离，离，弃去分离的全部血浆，按比例补弃去分离的全部血浆，按比例补充充一定量的正常血浆、白蛋白或代血一定量的正常血浆、白蛋白或代血浆、电解质等平衡液，借以清除血浆浆、电解质等平衡液，借以清除血浆中的有害物质中的有害物质n适用于适用于清除血浆蛋白结合率高清除血浆蛋白结合率高(60%),(

17、60%),不易被血液透析或血液灌流不易被血液透析或血液灌流清除的药清除的药(毒毒)物物血液置换血液置换n放出含有毒物的中毒患者的血液，输入健康供血放出含有毒物的中毒患者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液以作置换，即一侧静脉放血，者不含毒物的血液以作置换，即一侧静脉放血，一侧静脉输入同型血一侧静脉输入同型血n救治中毒患者的古老方法，现代由于科学技术发救治中毒患者的古老方法，现代由于科学技术发达，多种特效抗毒药物及血液净化疗法的出现，达，多种特效抗毒药物及血液净化疗法的出现，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。仅限于无条件做其他血液净化的单

18、位及倡使用。仅限于无条件做其他血液净化的单位及少数特殊情况下应用少数特殊情况下应用连续性血液净化nCBP CBP 是所有连续、缓慢清除血液中水分是所有连续、缓慢清除血液中水分和溶质的治疗方式的总称和溶质的治疗方式的总称n19951995年，第一届国际连续性肾替代治疗年，第一届国际连续性肾替代治疗会议将会议将CBPCBP命名为（命名为（Continuous renal Continuous renal replacement therapyreplacement therapy，CRRTCRRT）。但）。但CBPCBP更符合此项技术的临床实际内容更符合此项技术的临床实际内容nCBPCBP原理：对

19、流与弥散原理：对流与弥散n血流动力学稳定血流动力学稳定n溶质清除率高溶质清除率高n纠正酸碱紊乱纠正酸碱紊乱n清除炎症介质清除炎症介质n利于营养支持利于营养支持连续性血液净化的优点联合应用联合应用n原理：原理：同时或序惯联合使用同时或序惯联合使用两种以上血液净化方法（如两种以上血液净化方法（如血液吸附与连续性血液滤过血液吸附与连续性血液滤过或血液滤过透析等）或血液滤过透析等）n优点：优点：既能持续清除毒物，既能持续清除毒物，又能调节内稳态失衡，尤其又能调节内稳态失衡，尤其适用于混合性中毒及重症中适用于混合性中毒及重症中毒伴急性肾衰、肝衰、内稳毒伴急性肾衰、肝衰、内稳态严重失衡和不明毒物中毒态严重

20、失衡和不明毒物中毒者，被认为是目前治疗急性者，被认为是目前治疗急性中毒最佳血液净化方案中毒最佳血液净化方案血液灌流串联血液滤过血液灌流串联血液滤过急性中毒血液净化疗效影响因素急性中毒血液净化疗效影响因素n血液净化治疗的主要目的：血液净化治疗的主要目的：促进血液中毒物排出促进血液中毒物排出体外，缩短中毒病理过程，减轻病情严重程度，体外，缩短中毒病理过程，减轻病情严重程度，降低风险，提高疗效，改善预后降低风险，提高疗效，改善预后n血液净化疗效的影响因素：血液净化疗效的影响因素：（1）毒物动力学参数（如毒物的蛋白结合率、分毒物动力学参数（如毒物的蛋白结合率、分 布容积、体内再分配、内源性清除率等）布

21、容积、体内再分配、内源性清除率等）（2）血液净化技术参数（如血液净化的方法、时）血液净化技术参数（如血液净化的方法、时 机、剂量、净化装置的滤过或吸附能力等）机、剂量、净化装置的滤过或吸附能力等）（3）毒物的毒性大小与毒效应的叠加）毒物的毒性大小与毒效应的叠加 （4）相关综合救治措施是否及时得力等）相关综合救治措施是否及时得力等（1 1）毒物动力学参数）毒物动力学参数n蛋白结合率：蛋白结合率：毒物与血浆蛋白的结合程度。是决定血毒物与血浆蛋白的结合程度。是决定血液透析液透析/滤过疗效的主要因素。由于血浆蛋白的分子量滤过疗效的主要因素。由于血浆蛋白的分子量超过滤器的孔径，因此蛋白结合力高的毒物，血

22、液滤超过滤器的孔径，因此蛋白结合力高的毒物，血液滤过和血液透析的清除能力就低过和血液透析的清除能力就低n分布容积：分布容积：毒物在体内的分布情况。分布容积越小，毒物在体内的分布情况。分布容积越小，清除率就越高清除率就越高n体内再分配：体内再分配：毒物由组织液到血液的再分配。血液吸毒物由组织液到血液的再分配。血液吸附（灌流）和血浆置换时，随着血中的毒物被清除，附（灌流）和血浆置换时，随着血中的毒物被清除，毒物会从组织、细胞不断再分配到血中，故影响清除毒物会从组织、细胞不断再分配到血中，故影响清除效果效果n内源性清除率：内源性清除率：机体对毒物的清除程度（即毒物的分机体对毒物的清除程度（即毒物的分

23、解代谢和排泄）。相对于机体本身的内源性清除率来解代谢和排泄）。相对于机体本身的内源性清除率来说，尽管有时血液净化的清除率较高，但毒物的总清说，尽管有时血液净化的清除率较高，但毒物的总清除量相对于体内的毒物总量来说仍然较少除量相对于体内的毒物总量来说仍然较少（2 2）血液净化技术参数）血液净化技术参数n净化方法：净化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液滤过或透析；对于小分子水溶性毒物，血清除率高于血液滤过或透析；对于小分子水溶性毒物，血液滤过或透析优于血液吸附（灌流）液滤过或透析优于血液吸附（灌流）n净化时机：净化时机：开始过早，毒

24、物尚未在血液中形成高峰浓度；开始过早，毒物尚未在血液中形成高峰浓度；开始过晚，毒物已经从血液弥散到组织中造成损害不可逆开始过晚，毒物已经从血液弥散到组织中造成损害不可逆转。一般认为中毒后转。一般认为中毒后3-6h3-6h内是进行血液净化的最佳时机，内是进行血液净化的最佳时机，12h12h后再进行血液净化治疗效果较差后再进行血液净化治疗效果较差n血流量血流量/置换量及净化时间：置换量及净化时间：血液净化技术清除血中毒物的血液净化技术清除血中毒物的量与引入净化装置的血流量及持续时间、血液或血浆置换量与引入净化装置的血流量及持续时间、血液或血浆置换量直接相关。为了保证净化效果，一般要求流量达到量直接

25、相关。为了保证净化效果，一般要求流量达到150-150-250ml/min250ml/min、置换量置换量2-3L/2-3L/次、并达到一定的时间或频率。次、并达到一定的时间或频率。n净化装置的滤过、吸附或分离能力：净化装置的滤过、吸附或分离能力：不同材料、不同厂家不同材料、不同厂家的净化装置滤过、吸附或分离能力不尽相同，清除毒物的的净化装置滤过、吸附或分离能力不尽相同，清除毒物的效力也有差别效力也有差别（3 3）毒物的毒性与毒效应的叠加）毒物的毒性与毒效应的叠加n毒物毒性的大小与毒效应的叠加对患者毒物毒性的大小与毒效应的叠加对患者的预后影响较大的预后影响较大n服用剧毒药物的预后往往不佳甚至死

26、亡服用剧毒药物的预后往往不佳甚至死亡n同服几种毒物，不仅由于毒性的叠加而同服几种毒物，不仅由于毒性的叠加而影响预后，而且会造成所选血液净化治影响预后，而且会造成所选血液净化治疗方法的针对性不强而降低其排毒效能疗方法的针对性不强而降低其排毒效能（4 4）其他综合治疗措施）其他综合治疗措施 急性中毒血液净化治疗的处方要领急性中毒血液净化治疗的处方要领n明确适应证与禁忌证明确适应证与禁忌证n合理选择净化方法与时机合理选择净化方法与时机n血管通路建立与管理血管通路建立与管理n净化装置的选择与管理净化装置的选择与管理n液体液体(透析液、超滤液、置换液等透析液、超滤液、置换液等)的选的选择与应用择与应用n

27、抗凝剂的选择与应用抗凝剂的选择与应用n并发症的预防与处理并发症的预防与处理明确适应证与禁忌证明确适应证与禁忌证n多数畸形中毒患者经过洗胃、导泻、输液利尿、特效多数畸形中毒患者经过洗胃、导泻、输液利尿、特效解毒剂和拮抗剂、对症支持等综合治疗可得治愈解毒剂和拮抗剂、对症支持等综合治疗可得治愈n相对于上述常规措施来说，血液净化属于相对于上述常规措施来说，血液净化属于有创性有创性治疗治疗措施，需要建立血管通路，实施过程中需要使用措施，需要建立血管通路，实施过程中需要使用抗凝抗凝剂和剂和严密监测严密监测，医疗费用昻贵医疗费用昻贵，而且净化治疗效果又，而且净化治疗效果又受制于前述诸多因素受制于前述诸多因素

28、n临床医师应当明确：不是所有的毒物都可以通过血液临床医师应当明确：不是所有的毒物都可以通过血液净化从血液中清除，也不是所有的中毒患者都必须和净化从血液中清除，也不是所有的中毒患者都必须和/或适合采用血液净化治疗，必须根据毒物的种类、或适合采用血液净化治疗，必须根据毒物的种类、药代动力学特征并结合病人具体病情和设备条件来决药代动力学特征并结合病人具体病情和设备条件来决定其适应证与禁忌证定其适应证与禁忌证（1 1）适应证）适应证n摄入大量（致死量）可净化毒物摄入大量（致死量）可净化毒物n摄入大量（致死量）无特效解毒抗毒剂的毒物摄入大量（致死量）无特效解毒抗毒剂的毒物n中毒临床症状重，生命体征不稳，

29、发生严重并发症如深昏中毒临床症状重，生命体征不稳，发生严重并发症如深昏迷、癫痫持续状态、持续性低血压或休克、呼吸衰竭、心迷、癫痫持续状态、持续性低血压或休克、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭、律失常、心力衰竭、MODSMODS等等n经过一般内科综合治疗后病情继续恶化，且估计毒物有可经过一般内科综合治疗后病情继续恶化，且估计毒物有可能被继续吸收能被继续吸收n有肝肾功能损害、毒物对器官的直接损伤或遗传性代谢障有肝肾功能损害、毒物对器官的直接损伤或遗传性代谢障碍，机体自身清除毒物的功能低下碍，机体自身清除毒物的功能低下n对毒物敏感性高者，如老年、原患疾病，不能耐受长时间对毒物敏感性高者，如老年、原患疾病

30、，不能耐受长时间昏迷等昏迷等n可在体内产生毒性更强的代谢产物或延迟毒性的毒物中毒可在体内产生毒性更强的代谢产物或延迟毒性的毒物中毒n不明毒物重症中毒不明毒物重症中毒n既往经验既往经验（2 2）禁忌证）禁忌证n急性中毒对血液净化目前尚无绝对禁忌证，但下急性中毒对血液净化目前尚无绝对禁忌证，但下列情况在选择血液净化疗法时应慎重考虑：列情况在选择血液净化疗法时应慎重考虑：有重要脏器的严重出血或有全身出血倾向者有重要脏器的严重出血或有全身出血倾向者 经积极救治，中毒病人仍然处于严重低血压经积极救治，中毒病人仍然处于严重低血压 状态，血液透析很难顺利完成治疗过程者状态，血液透析很难顺利完成治疗过程者 血

31、小板血小板(30-50)109/L(30-50)109/L者者合理选择净化方法与时机合理选择净化方法与时机n净化方法：净化方法：能被活性炭吸附的毒物，血液吸附能被活性炭吸附的毒物，血液吸附（灌流）的清除率高于血液滤过或透析；对于（灌流）的清除率高于血液滤过或透析；对于小分子水溶性毒物，血液滤过或透析优于血液小分子水溶性毒物，血液滤过或透析优于血液吸附（灌流）。一般吸附（灌流）。一般首选血液灌流首选血液灌流n净化时机：净化时机：开始过早，毒物尚未在血液中形成开始过早，毒物尚未在血液中形成高峰浓度；开始过晚，毒物已经从血液弥散到高峰浓度；开始过晚，毒物已经从血液弥散到组织中造成损害不可逆转。一般认

32、为中毒后组织中造成损害不可逆转。一般认为中毒后3-3-6h6h内是进行血液净化的最佳时机，内是进行血液净化的最佳时机，12h12h后再进后再进行血液净化治疗效果较差行血液净化治疗效果较差n血管通路的要求血管通路的要求 (1)保证足够的血流量（保证足够的血流量（150-300ml/min）(2)与治疗设备的连接与分离操作简便与治疗设备的连接与分离操作简便 (3)血流量在净化末能较快渐减至零血流量在净化末能较快渐减至零 (4)能够重复使用能够重复使用 (5)不易发生栓塞、感染、出血等并发症不易发生栓塞、感染、出血等并发症n血管通路的选择与建立血管通路的选择与建立 临时性临时性血管通路血管通路 (1

33、)外周动、静脉直接穿刺（双针）外周动、静脉直接穿刺（双针）适用于基层医院适用于基层医院 (2)中央静脉穿刺置管（单针双腔导管）中央静脉穿刺置管（单针双腔导管）股静脉、颈内静脉股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉或锁骨下静脉血管通路建立与管理血管通路建立与管理血管通路建立与管理血管通路建立与管理n血管通路的管理血管通路的管理 (1)(1)保证血管通路畅通保证血管通路畅通 (2)(2)防止导管脱落与感染防止导管脱落与感染n血管通路不通畅的原因与处理血管通路不通畅的原因与处理 (1)(1)通路中有血凝块通路中有血凝块(调整肝素、生理盐水冲洗调整肝素、生理盐水冲洗)(2)(2)针头或导管型号不合适针头或导管型

34、号不合适(穿刺时注意选择穿刺时注意选择)(3)(3)穿刺针或导管堵塞穿刺针或导管堵塞 (4)(4)穿刺针或导管位置不合适穿刺针或导管位置不合适 (5)(5)管道反折管道反折净化装置的选择与管理净化装置的选择与管理n主要选择依据主要选择依据 (1)生物相容性生物相容性 (2)净化效率净化效率n净化装置净化装置 (1)透析器：透析器：中空纤维型中空纤维型(再生纤维膜、醋酸纤维膜、替代再生纤维膜、醋酸纤维膜、替代 纤维膜、合成纤维膜纤维膜、合成纤维膜)(2)滤过器：滤过器：中空纤维膜中空纤维膜(聚砜膜：聚砜膜：AV400及及AV600；聚炳聚炳 烯腈膜：烯腈膜：AN69；聚酰胺膜：聚酰胺膜：FH55

35、、FH66)(3)灌流器：灌流器：可弃式、复用式可弃式、复用式(活性碳灌、树酯灌活性碳灌、树酯灌)(4)血浆分离器：血浆分离器：膜式血浆分离器膜式血浆分离器(平板膜、中空纤维膜平板膜、中空纤维膜)n管理：管理：主要是防止凝血主要是防止凝血 凝血主要原因：凝血主要原因：血流量不足；血流量不足；抗凝剂不足抗凝剂不足抗凝剂的选择与应用抗凝剂的选择与应用n抗凝的主要目标：抗凝的主要目标：(1)(1)尽量减轻净化器膜与血路对凝血系统的激尽量减轻净化器膜与血路对凝血系统的激 活作用，保持尽可能长的循环寿命活作用，保持尽可能长的循环寿命 (2)(2)尽量减少全身出血的发生率尽量减少全身出血的发生率n抗凝方法

36、：抗凝方法：(1)(1)全身性抗凝全身性抗凝(肝素或低分子量肝素抗凝肝素或低分子量肝素抗凝)(2)(2)局部抗凝局部抗凝(局部肝素化或局部拘櫞酸抗凝局部肝素化或局部拘櫞酸抗凝)(3)(3)无抗凝无抗凝(生理盐水冲洗生理盐水冲洗)液体的选择与应用液体的选择与应用n透析液：透析液：醋酸盐透析液、碳酸氢盐透析液。醋酸盐透析液、碳酸氢盐透析液。n血液滤过用置换液：血液滤过用置换液：只有配方，尚无商品性固定置换液只有配方，尚无商品性固定置换液 基本要求：基本要求：（1 1）无菌、无热原；无菌、无热原；（2 2）成分与正常细胞外液组成相似）成分与正常细胞外液组成相似 用法：用法：前稀释法、后稀释法前稀释法

37、、后稀释法n血浆置换用置换液：血浆置换用置换液：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白和血浆代用品（右旋糖酐、人血白蛋白和血浆代用品（右旋糖酐、706706代血代血浆、羟乙基淀粉、生理盐水等）。浆、羟乙基淀粉、生理盐水等）。并发症的预防与处理并发症的预防与处理n症状性低血压：症状性低血压：主要原因：主要原因：低容量；低容量；自主神经调节失调；自主神经调节失调；儿茶酚胺类丢失；儿茶酚胺类丢失；前列腺素释放前列腺素释放 处理：处理：及时补充血容量；及时补充血容量；尽量避免使用降压尽量避免使用降压 药与镇静剂；药与镇静剂；必要时使用儿茶酚胺类升压药必要时使用儿茶酚胺类升压药n血液

38、学异常：血液学异常：主要是血小板下降（后果为全身出主要是血小板下降（后果为全身出血）；白细胞也可下降血）；白细胞也可下降 主要原因：主要原因：膜的吸附与破坏膜的吸附与破坏 处理：处理：血小板明显下降血小板明显下降3109/L时应及时补充时应及时补充n其他：其他：电解质紊乱、低体温、发热、栓塞等电解质紊乱、低体温、发热、栓塞等小小 结结n血液净化明显提高了急性中毒的救治效果血液净化明显提高了急性中毒的救治效果n并非所有的毒物都可以通过血液净化从血并非所有的毒物都可以通过血液净化从血液中清除，也非所有的中毒患者都必须和液中清除，也非所有的中毒患者都必须和/或适合采用血液净化治疗或适合采用血液净化治疗n实施血液净化要切实把握好处方要领实施血液净化要切实把握好处方要领谢谢大家谢谢大家!