C-反应蛋白临床用药详解.pdf

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1、C-反 应 蛋 白 临 床 用 药 详 解 一、c-反 应 蛋 白 长 什 么 样 C-反 应 蛋 白（CRP）呈 对 称 的 环 状 五 球 体，分 子 代 谢 周 期 的 半 衰 期 仅 为 5-7小 时。二、C-反 应 蛋 白 在 体 内 的 合 成 C-反 应 蛋 白 是 炎 性 淋 巴 因 子（白 介 素-6、白 介 素-1、肿 瘤 坏 死 因 子 TNF）刺 激 肝 脏 和 上 皮 细 胞 合 成。三、C-反 应 蛋 白 有 什 么 作 用 CRP作 为 一 个 感 染 和 炎 症 的 指 标 已 经 被 广 泛 的 应 用，我 们 感 冒 发 烧 去 医 院，除 了 血 常 规

2、之 外，很 多 医 生 喜 欢 看 一 个 CRP的 指 标，主 要 是 用 于 区 分 病 毒 感 染 和 细 菌 感 染。1、C-反 应 蛋 白 与 血 沉（ESR）在 CRP未 发 现 之 前，血 沉 是 一 种 常 用 的 非 特 异 性 炎 症 指 标，现 仍 常 用 作 多 种 器 官 慢 性 感 染 或 恶 性 肿 瘤 的 指 标。CRP测 试 可 以 且 将 会 在 许 多 诊 断 领 域 替 代 血 沉，因 为 C-反 应 蛋 白 能 更 快 地 反 映 炎 症 的 变 化,又 是 一 种 国 际 标 准 化 的 免 疫 比 浊 测 定，结 果 可 靠。血 沉 是 一 个 复

3、 杂 的 现 象，受 多 种 因 素 影 响。不 仅 与 炎 症 状 态 有 关，也 与 红 细 胞 数 量、血 浆 渗 透 压、红 细 胞 形 态 及 血 红 蛋 自 含 量 有 关；血 沉 的 参 考 范 围 与 性 别、年 龄 有 关，妊 娠 和 肥 胖 也 对 之 产 生 影 响。作 为 炎 症 指 标，CRP比 血 沉 有 无 可 比 拟 的 优 点。2、C-反 应 蛋 白 与 白 细 胞 计 数（WBC）在 鉴 别 细 菌 或 病 毒 感 染 方 面，CRP比 WBC更 准 确。WBC在 判 定 细 菌 感 染 的 抗 生 素 疗 效 时，表 现 出 许 多 不 一 致 的 情 况

4、。CRP可 以 很 好 地 用 来 检 测 急 性 细 菌 感 染 及 判 定 抗 生 素 疗 效，在 粒 细 胞 缺 乏 或 作 免 疫 抑 制 疗 法 时 尤 为 适 用。那 么，C-反 应 蛋 白 真 的 只 应 用 于 此 吗？C-反 应 蛋 白 是 人 体 急 性 时 相 反 应 最 主 要、最 敏 感 的 标 志 物 之 一。除 了 在 急 性 感 染 中 能 够 应 用，其 临 床 意 义 远 不 止 这 些。四、C-反 应 蛋 白 超 乎 想 象 1、区 分 细 菌 和 病 毒 感 染 的“指 南 针”CRP已 被 证 实 在 鉴 别 细 菌 和 病 毒 感 染 方 面 非 常

5、 有 用，CRP浓 度 在 细 菌 感 染 时 增 高，而 病 毒 感 染 时 不 增 高，升 高 的 幅 度 与 细 茵 感 染 的 程 度 相 符 合。对 病 毒 感 染 病 例，CRP正 常 或 呈 现 低 值，但 腺 病 毒 及 某 些 疱 疹 病 毒 可 造 成 较 大 的 组 织 损 伤 使 得 CRP轻 度 增 高。C-反 应 蛋 白 是 为 数 不 多 的 几 个 诊 断 指 标 之 一，可 在 感 染 早 期 可 靠 地 判 断 究 竟 是 细 菌 感 染 还 是 病 毒 感 染，以 决 定 是 否 进 行 抗 生 素 治 疗。对 许 多 病 毒 感 染 病 人 可 以 避

6、免 使 用 不 必 要 的 抗 生 素，因 为 对 病 毒 感 染 患 者 使 用 抗 生 素 是 无 意 义 的，而 且 更 会 引 起 细 菌 耐 药 的 潜 在 危 险。2、监 控 抗 生 素 治 疗 的“有 效 手 段”如 怀 疑 存 在 较 重 的 细 菌 感 染，通 常 的 做 法 就 是 立 即 给 以 抗 生 素 治 疗，而 不 去 理 会 C-反 应 蛋 白 或 其 他 炎 症 指 标 并 未 增 高。肝 脏 合 成 C-反 应 蛋 白 的 延 迟 期 为 6 T 2 小 时，所 以 在 感 染 发 生 后 的 头 几 个 小 时 内，不 宜 用 C-反 应 蛋 白 去 检

7、测 细 菌 感 染 的 存 在。对 疑 有 败 血 症 的 新 生 儿，在 24-48小 时 内 作 C-反 应 蛋 白 的 动 态 监测，可 作 为 是 否 停 止 抗 生 素 治 疗 的 可 靠 证 据，而 血 培 养 需 要 48-72小 时 的 培 养 时 间，培 养 结 果 出 来 前 无 法 排 除 败 血 症。动 态 监 测 C-反 应 蛋 白 对 细 菌 感 染 作 抗 生 素 治 疗 时，动 态 监 测 c-反 应 蛋 白 是 最 有 用 的 手 段。血 液 中 的 C-反 应 蛋 白 量 随 着 炎 性 因 子 的 升 高 而 增 加，其 中 有 数 小 时 的 延 迟，活

8、 性 淋 巴 细 胞 分 泌 的 淋 巴 因 子 不 久 即 降 至 正 常，然 而 如 治 疗 无 效，c-反 应 蛋 白 可 维 持 在 高 浓 度 水 平，感 染 加 剧，则 其 浓 度 还 会 上 升。动 态 监 测 C-反 应 蛋 白，比 临 床 体 征 更 早 作 出 并 发 症 警 报 和 治 疗 效 果 的 判 定，在 粒 细 胞 缺 乏 症 与 做 免 疫 抑 制 状 态 时 更 有 临 床 意 义。五、不 同 临 床 状 态 时 的 C-反 应 蛋 白 1、感 染 严 重 程 度 的“风 向 标”严 重 感 染 如 败 血 症、心 内 膜 炎、骨 髓 炎 许 多 疾 病 都

9、 存 在 菌 血 症 阶 段，如 肺 炎、细 菌 性 脑 膜 炎、伤 寒、化 脓 性 关 节 炎 等，此 期 症 状 与 病 毒 感 染 几 乎 相 同。在 炎 症 症 状 不 明 显 时，显 著 增 高 的 CRP(100mg/L)提 示 存 在 细 菌 或 霉 菌 感 染。不 过 有 的 病 人 在 细 菌 感 染 时，CRP只 略 增 高 甚 至 仍 在 分 界 值 以 下,在 感 染 发 生 后 的 6-12小 时 内 更 是 如 此。与 血 沉 相 比，在 诊 断 感 染 性 脑 膜 炎，特 别 在 疾 病 早 期(12小 时)，CRP更 为 灵 敏。在 病 原 体 消 灭 后，比

10、血 沉 史 快 降 到 止 常。C RP 显 著 增 高(100mg/L)提 示 存 在 严 重 的 细 菌 感 染。脑 膜 炎已 经 证 实 脑 膜 炎 时 检 测 CRP测 试 很 有 用 处，因 为 它 可 以 用 来 区 别 细 菌 性 脑 膜 炎 或 病 毒 性 脑 膜 炎，3 个 月 以 上 儿 童 的 敏 感 性 96%,特 异 性 93%,阴 性 预 期 值 99%,其 他 实 验 室 指 标 无 一 能 达 到 此 水 平。小 于 20mg/L提 示 病 毒 性 脑 膜 炎。2、鉴 别 肺 炎 和 支 气 管 炎 的“工 具”肺 炎 呼 吸 道 感 染 是 个 难 题，因 为

11、 许 多 下 呼 吸 道 感 染 是 混 合 感 染，结 合 病 史 及 物 理 检 查，再 测 定 CRP有 助 于 鉴 别 诊 断。对 疑 似 肺 炎 者，CRP被 认 为 是 筛 查 的 第 一 线 检 查 方 法，CRP大 于 约 60mg/L提 示 为 细 菌 性 肺 炎。支 气 管 炎 急 性 支 气 管 炎 很 少 源 于 细 菌 感 染，也 很 少 导 致 CRP显 著 升 高。所 以 CRP测 定 可 以 鉴 别 肺 炎 和 支 气 管 炎。测 试 CRP可 以 减 少 对 急 性 支 气 管 炎 和 无 特 别 指 征 的 上 呼 吸 道 感 染 作 抗 生 素 治 疗。对

12、 下 呼 吸 道 感 染 区 别 肺 炎 和 支 气 管 炎 时 推 荐 CRP作 为 诊 断 工 具。3、告 诉 你，急 性 胰 腺 炎 发 展 到 什 么 程 度 了 CRP用 于 评 估 急 性 胰 腺 炎 的 严 重 程 度。当 CRP高 于 250mg/L,则 提 示 广 泛 坏 死 性 胰 腺 炎。4、上 颌 窦 炎 和 咽 炎 的 准 确 诊 疗 上 颌 窦 炎 流 感 杆 菌 是 急 性 上 颌 窦 炎 的 最 常 见 病 因，此 时 的 CRP约 为 20mg/L,更 高 的 CRP浓 度（40mg/L）提 示 有 可 能 为 化 脓 性 链 球 菌、肺 炎 链 球 菌感 染

13、，如 不 及 时 治 疗，可 能 会 发 展 为 脓 窦。CRP增 高 可 以 作 为 使 用 抗 生 素 治 疗 很 好 的 标 准，比 单 纯 的 临 床 检 查 要 好 得 多。细 菌 性 咽 炎 测 定 CRP可 以 提 高 对 咽 喉 部 感 染 的 诊 断 精 度，与 单 纯 的 临 床 检 查 比 较，可 明 显 提 高 诊 断 的 准 确 率，进 行 恰 当 治 疗。抗 菌 素 的 不 必 要 或 超 量 使 用，可 引 起 耐 药 菌 株 的 增 加，测 CRP可 减 少 这 种 情 况 的 出 现。细 菌 或 非 细 菌 性 咽 喉 炎 的 CRP分 界 值 约 35mg/

14、L。5、尿 路 感 染 区 分 指 标 CRP在 区 分 一 般 的 下 尿 道 感 染（膀 胱 炎）及 较 严 重 的 上 尿 道 感 染（肾 盂 肾 炎）时，是 一 个 可 靠 的 实 验 室 指 标。CRP大 于 约 100-140mg/L提 示 肾 盂 肾 炎。6、还 能 预 测 心 血 管 病 的 发 生 风 险 研 究 发 现，超 敏 CRP水 平 是 心 血 管 发 病 率 和 死 亡 的 重 要 危 险 因 素。超 敏 CRP在 临 床 上 使 用，主 要 是 来 评 价 心 血 管 评 估 风 险。单 单 这 一 句 话 解 释，可 能 比 较 苍 白。我 们 换 个 思 路

15、 来 做 一 个 假 设，当 一 名 患 者 的 心 血 管 发 生 微 小 的 病 变，但 是 临 床 上 还 没 有 发 生 心 血 管 疾 病，心 肌 细 胞 受 到 损 伤（这 种 损 伤 是 细 微 不 被 察 觉 的），超 敏 CRP水 平 轻 度 升 高。7、外 科 术 后 感 染 创 伤 组 织 损 伤 广 泛 烧 伤 时 CRP显 著 增 高，如 无 感 染，三 天 后 即 下 降 且 在 超 过 一个 月 的 愈 合 期 内 持 续 下 降。如 期 间 有 感 染 发 生，CRP又 会 升 高，所 以 CRP可 用 来 监 测 整 个 病 程。CRP增 高 可 警 示 烧

16、伤 病 人 的 败 血 症，以 及 时 应 对 治 疗。手 术 术 后 6 小 时 内 CRP增 高，无 并 发 症 时 应 在 二 三 天 后 下 降 直 至 正 常。术 后 如 出 现 感 染，则 CRP长 时 间 不 下 降。术 前 CRP升 高 者，术 后 感 染 发 生 率 远 高 于 术 前 CRP不 高 者，前 者 住 院 日 也 显 著 大 于 后 者。8、阑 尾 炎 急 性 阑 尾 炎 的 诊 断 常 基 于 医 生 对 临 床 症 状 的 检 查，误 诊 率 不 低，约 15%25%。阑 尾 穿 孔 病 人 CRP常 超 过 100mg/L,未 穿 孔 者 CRP轻 度 增

17、 高，在 20mg/L以 上。如 WBC和 CRP均 正 常，则 急 性 阑 尾 炎 的 可 能 性 不 大。使 用 CRP作 急 性 阑 尾 炎 的 辅 助 诊 断 指 标 有 助 于 减 少 不 必 要 的 手 术。对 不 典 型 病 人 的 诊 断 存 在 疑 问 时，作 临 床 检 查 及 CRP测 定 是 合 适 的，对 疑 为 阑 尾 炎 者 推 荐 把 CRP作 为 常 规 检 测 项 目。CRPlOOmg/L提 示 可 能 穿 孔。9、床 旁 检 测 CRP的 意 义(POCT)快 速 诊 断 患 病 时，尽 早 治 疗 是 至 关 重 要 的。CRP对 诊 断 和 治 疗 都

18、 很 有 价 值，其 测 定 速 度 对 医 生 来 说 就 非 常 重 要，这 种 需 要 推 动 了 技 术 的 进 步。现 今，CRP测 试 不 仅 可 在 临 床 实 验 室 进 行，也 可 在 基 层 医 疗 点 实 施，己 成 为 床 边 检 测 的 项 目 之 一，5 分 钟 内 即 可 出 结 果。儿 童 年 幼 者 易 患 呼 吸 道 感 染，首 诊 常 去 小 门 诊 或 基 层 医 院，此 时 快 速 CRP测 试 可 用 来 鉴 别 病 毒 或 细 菌 感 染，减 少 不 必 要 的 抗 生 素 治 疗。样 本 需 要 量 小（仅 5 微 升），可 用 末 梢 血 测

19、试，非 常 方 便（也 可 用 血 清 或 血 浆）。年 老 者 老 年 人 可 能 有 感 染 较 重 却 无 发 热、白 细 胞 升 高 等 情 况，这 时 测 CRP有 助 于 检 出 细 菌 感 染。指 导 抗 生 素 合 理 使 用。随 着 耐 药 菌 株 的 不 断 增 加，对 所 有 怀 疑 细 菌 感 染 者 做 CRP测 试 就 变 得 更 为 重 要，可 据 此 适 当 避 免 抗 生 素 的 滥 用，因 为 抗 生 素 对 病 毒 感 染 是 无 效 的。治 疗 因 为 CRP测 试 操 作 便 捷、快 速 出 报 告，所 以 病 人 在 首 诊 时 即 可 得 到 合 适 的 治 疗 方 案，对 症 用 药，及 早 康 复。