消化道出血诊断与治疗.ppt

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1、消化道出血的诊断与治疗消化道出血的诊断与治疗新进展新进展黄 石 中 心 医 院 消化内科 张海 概概 念念n n 消化道：指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。n n 上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。n n 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。病病 因因（一）上消化道出血病因n n1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。n n2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌

2、、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。病病 因因n n3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。n n4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。病病 因因n n5.5.上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾病(1)(1)胆道出血：胆胆道出血：胆管或胆囊结石、管或胆囊结石、胆道蛔虫病胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、胆囊或胆管病、肝癌肝癌、肝脓肿肝脓肿或肝血管病变破裂。或肝血管病变破裂。(2)(2)

3、胰腺疾病累及十二指胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、肠：胰腺脓肿、胰腺炎胰腺炎、胰腺癌胰腺癌等。等。(3)(3)胸或腹主动胸或腹主动脉瘤破入消化道。脉瘤破入消化道。(4)(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。纵隔肿瘤或脓肿破入食管。n n6.6.全身性疾病在胃肠道全身性疾病在胃肠道表现出血表现出血(1)(1)血液病：血液病：白血病白血病 、再生不良性贫血、再生不良性贫血、血友病血友病 等。等。(2)(2)尿毒症。尿毒症。(3)(3)结结缔组织病：缔组织病：血管炎血管炎。(4)(4)应激性溃疡：严重感染、手应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、术、创伤、休克休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病、肾上腺糖皮质激

4、素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病肺源性心脏病、重重症心力衰竭症心力衰竭等。等。(5)(5)急性感染性疾病：流行性出血热、急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。钩端螺旋体病。病病 因因n n（二）下消化道出血病因n n1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。n n2.直肠疾病直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。n n3.结肠疾病细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形临床症状与临床鉴别临床症状与临床鉴别 上消化道大量出血的早期识别若上消化道出血引起的急性周围

5、循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。临床症状与临床鉴别临床症状与临床鉴别n n上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血 相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。出血量的估计出血量的估计n

6、n上消化道出血量达到约上消化道出血量达到约20ml20ml时，粪便匿血（愈创木脂）试验可时，粪便匿血（愈创木脂）试验可呈现阳性反应。当出血量达呈现阳性反应。当出血量达505070ml70ml以上，可表现为黑粪。严以上，可表现为黑粪。严重性出血指重性出血指3 3小时内需输箅小时内需输箅1500ml1500ml才能纠正其休克。严重性出才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血（血性质又可分为大量出血（massivebleedingmassivebleeding）即指每小时需输）即指每小时需输血血300ml300ml才能稳定其血压者；最大量出血（才能稳定其血压者；最大量出血（majorhemor

7、rhagemajorhemorrhage）即指经输血即指经输血1000ml1000ml后血红蛋白仍下降到后血红蛋白仍下降到10g/dl10g/dl以下者。持续性以下者。持续性出血指在出血指在2424小时之内的小时之内的2 2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在在6060小时以上，需输箅小时以上，需输箅3000ml3000ml才能稳定循环者。再发性出血指才能稳定循环者。再发性出血指2 2次出血的时间距离至少在次出血的时间距离至少在1 17 7天。如果出血量不超过天。如果出血量不超过400ml400ml，由于轻度的血容量减少可很快被组织过由于轻度的血容量减少可很快

8、被组织过500ml500ml，失血又较快时，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克出血性休克。n n对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对环衰竭的临床表现，特别是对血压血压、脉搏脉搏的动态观察。根据病的动态观察。根据病人的人的血红细胞血红细胞计数，计数，血红蛋白血红蛋白及及血细胞血细胞压积测定，也可估计失压积测定，也可估计失血的程度。血的程度。消化道出

9、血的诊断消化道出血的诊断n n(1)X(1)X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者其对急性消化道出血病因诊断情稳定的患者其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高；的阳性率不高；n n(2)(2)内镜内镜检查；检查；n n(3)(3)血管造影血管造影；n n(4)(4)放射性核素显像放射性核素显像：近年应用放射性核素显：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位其方法是像检查法来发现活动性出血的部位其方法是静脉注射静脉注射mm锝胶体后作腹部扫描以探测标记锝胶体后作腹部扫描以探测标记物从血管外溢的证据可直到初步的定向作用。物从血管外溢的证据可直到初

10、步的定向作用。诊断诊断治治 疗疗n n（一）一般治疗卧床休息；观察神色和肢体（一）一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录皮肤是冷湿或温暖；记录血压血压 、脉搏脉搏 、出血、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用一般毋需使用抗生素抗生素 。治治 疗疗n n（二）补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收

11、缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。治疗治疗n n（三）上消化道大量出血的止血处理n n1.胃内降温通过胃管以1014冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。治疗治疗n n2.口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。治疗治疗n n

12、3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。治疗治疗n n4.4.内镜直视下止血局部喷洒内镜直视下止血局部喷洒5%Monsell5%Monsell液（液（碱碱式硫酸铁溶液式硫酸铁溶液），其止血机制在于可使局部），其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内使血液凝固的作用，从而达到止

13、血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。闭塞或血管内血栓形成的作用。治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗n n5.5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗食管静脉曲张出血的非外科手术治疗n n(1)(1)气囊压迫：是一种有

14、效的，但仅是暂时控气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来，此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法，近期止血率选方法，近期止血率90%90%。三腔管压迫止血。三腔管压迫止血的并发症有：的并发症有：呼吸道阻塞和窒息；呼吸道阻塞和窒息；食管食管壁缺血、坏死、破裂；壁缺血、坏死、破裂；吸入性肺炎。最近吸入性肺炎。最近几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔几年，对气囊进行了改良，在管腔中央的孔道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样道内，可以通过一根细径的纤维内镜，这样就可以直接观察静脉曲张

15、出血及压迫止血的就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。情况。治疗治疗 (2)(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂糜烂 ，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：剂二种：血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为为0.4u/0.4u/分连续静脉

16、滴注，止血后每分连续静脉滴注，止血后每1212小时减小时减0.1u/0.1u/分。可降低门脉压分。可降低门脉压力力8.5%8.5%，止血成功率，止血成功率50%50%70%70%，但复发出血率高，药物本身可致严，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝硝酸甘油酸甘油 联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。联合使用。本品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。生长抑素及其衍生物：近年合成了生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽奥曲肽 （善得定，（善得定，Sandostat

17、inSandostatin），），能减少门脉主干血流量能减少门脉主干血流量25%25%35%35%，降低门脉压，降低门脉压12.5%12.5%16.7%16.7%，又，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率管静脉曲张的出血，其止血成功率70%70%87%87%。对消化性溃疡出血之。对消化性溃疡出血之止血效率止血效率87%87%100%100%。静脉缓慢推注。静脉缓慢推注100g100g，继而每小时静滴最为，继而每小时静滴最为25g25g。血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血

18、管收缩剂血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶硝苯啶 与硝盐在药物如与硝盐在药物如硝酸甘硝酸甘油油 等，有降低门脉压力的作用。等，有降低门脉压力的作用。治治 疗疗n n下消化道大量出血的处理基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。多面手尽可能排除上消化道出血的可能，再针对下消化道出血的定位及病因诊断而作出相应治疗。治治 疗疗n n内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法。局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物。也可作电凝、激光治疗。治治 疗疗n n手术处理手术处理n n1.1.食管胃底静脉曲张

19、出血采取非手术治疗如食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、输血、药物止血、三腔客三腔客、硬化剂硬化剂及栓塞仍及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高。此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术、其他手术如门奇静脉断流术、H H形肠系膜上静形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。可考虑肝移植术。治疗治疗n n2.溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。谢谢 谢谢