肛瘘的根治和功能的保护四川省中医药研究院中医医院肛肠科徐.ppt

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1、肛瘘的根治和肛门功能的保护肛瘘的根治和肛门功能的保护四川省中医药研究院四川省中医药研究院中医医院肛肠科中医医院肛肠科 徐廷翰徐廷翰2概概 述述肛瘘是肛肠科常见疾病之一，其发病率肛瘘是肛肠科常见疾病之一，其发病率约占肛肠疾病的约占肛肠疾病的1.67%对人类健康危害较大，特别是高位复杂对人类健康危害较大，特别是高位复杂性肛瘘危害更大。性肛瘘危害更大。治疗困难。被国际公认为三大难治性肛治疗困难。被国际公认为三大难治性肛门病之一。门病之一。如何解决好既使肛瘘得以根治，又能保如何解决好既使肛瘘得以根治，又能保护好肛门的功能这一矛盾，仍是一个棘护好肛门的功能这一矛盾，仍是一个棘手的问题。手的问题。3肛瘘的

2、病因病机（一）肛瘘的病因病机（一）传统医学观点传统医学观点脏腑虚弱，肺脾肾三阴亏损。脏腑虚弱，肺脾肾三阴亏损。湿热下注积聚大肠，经脉郁阻，气湿热下注积聚大肠，经脉郁阻，气血壅塞。血壅塞。损伤感受邪毒等致肉腐成脓，脓溃损伤感受邪毒等致肉腐成脓，脓溃余毒不尽而成肛瘘余毒不尽而成肛瘘。4肛瘘的病因病机（二）肛瘘的病因病机（二）现代医学观点现代医学观点传统认为，肛管直肠周围脓肿自然破溃传统认为，肛管直肠周围脓肿自然破溃或经手术切开排脓后，脓腔缩窄腔壁肉或经手术切开排脓后，脓腔缩窄腔壁肉芽增生形成管道，破溃之处或切口处形芽增生形成管道，破溃之处或切口处形成外口、内口作为感染源继续感染腔道成外口、内口作为

3、感染源继续感染腔道不愈而成肛瘘。不愈而成肛瘘。如今国际上公认的也比较切实的被临床如今国际上公认的也比较切实的被临床广泛采用的学说有肛窦肛腺感染学说、广泛采用的学说有肛窦肛腺感染学说、中央间隙感染学说、免疫说、性激素说中央间隙感染学说、免疫说、性激素说和胚胎学等。和胚胎学等。5肛窦肛腺感染学说问世后，众多学肛窦肛腺感染学说问世后，众多学者都一致认为肛腺感染是肛瘘形成者都一致认为肛腺感染是肛瘘形成的主要原因（的主要原因（90%是隐窝腺源性）。是隐窝腺源性）。他们还强调彻底清除感染的肛隐窝、他们还强调彻底清除感染的肛隐窝、肛腺导管，肛腺是肛瘘根治术成功肛腺导管，肛腺是肛瘘根治术成功的关键。说明了准确

4、彻底地处理作的关键。说明了准确彻底地处理作为内口的感染肛隐窝和其它病灶组为内口的感染肛隐窝和其它病灶组织十分重要。织十分重要。6肛瘘的常用治疗方法（一）肛瘘的常用治疗方法（一）保守疗法保守疗法内治法：应用内服药物进行全身治内治法：应用内服药物进行全身治疗达到消炎、止痛缓解症状和改善疗达到消炎、止痛缓解症状和改善全身状况的目的。全身状况的目的。外治法：通过对患部的药物薰洗，外治法：通过对患部的药物薰洗，或插药退管生肌法进行治疗，以达或插药退管生肌法进行治疗，以达缓解症状或解除病证缓解症状或解除病证.。7肛瘘的常用治疗方法（二）肛瘘的常用治疗方法（二）手术疗法手术疗法肛瘘挂线术肛瘘挂线术:借助药线

5、的腐蚀或胶线的绞借助药线的腐蚀或胶线的绞窄坏死将瘘管割开。用于高位肛瘘或脓窄坏死将瘘管割开。用于高位肛瘘或脓肿的一次根治术中。肿的一次根治术中。传统手术传统手术:存在由于彻底清除病灶使引流存在由于彻底清除病灶使引流通畅，势必损伤肛门括约肌而致肛门功通畅，势必损伤肛门括约肌而致肛门功能受损，以及若保留肛门括约肌病灶又能受损，以及若保留肛门括约肌病灶又清理不彻底，肛瘘易复发的问题。清理不彻底，肛瘘易复发的问题。8关于如何使肛瘘根治又能保护好肛关于如何使肛瘘根治又能保护好肛门的功能，不少学者作了大量的研门的功能，不少学者作了大量的研究和实验工作，改进创制了不少的究和实验工作，改进创制了不少的术式，使

6、疗效得以逐渐提高，这些术式，使疗效得以逐渐提高，这些术式归纳起来可分两大类，即术式归纳起来可分两大类，即切断切断括约肌括约肌和和保留括约肌的手术方法。保留括约肌的手术方法。9切断括约肌的手术方法切断括约肌的手术方法以传统的经典肛以传统的经典肛瘘切开术为代表，是由内口到外口将瘘瘘切开术为代表，是由内口到外口将瘘管切开充分引流再让其伤口逐渐愈合。管切开充分引流再让其伤口逐渐愈合。该法为临床常用的基本术式。由于其仅该法为临床常用的基本术式。由于其仅适于低单肛瘘，在治疗高位肛瘘时常引适于低单肛瘘，在治疗高位肛瘘时常引起肛门不同程度的失禁，故在此基础上起肛门不同程度的失禁，故在此基础上又演变出了切开缝合

7、术、挂线切开引流又演变出了切开缝合术、挂线切开引流术、挂线多切口引流术等用于治疗高位术、挂线多切口引流术等用于治疗高位肛瘘。但由于括约肌的被切断和病变组肛瘘。但由于括约肌的被切断和病变组织清理不彻底或引流不畅易于感染等原织清理不彻底或引流不畅易于感染等原因仍存有肛门功能损害和肛瘘复发的弊因仍存有肛门功能损害和肛瘘复发的弊病。病。10保留括约肌的手术方法保留括约肌的手术方法的核心是的核心是切切除原发病灶及瘘道而不切断肛门括除原发病灶及瘘道而不切断肛门括约肌约肌。这类术式由于保留了肛门括。这类术式由于保留了肛门括约肌，故而肛门的功能得到了良好约肌，故而肛门的功能得到了良好的保护，而且损伤小，疗程短

8、，但的保护，而且损伤小，疗程短，但各自仍有不足，若内口封闭不当仍各自仍有不足，若内口封闭不当仍然存在病灶清理不彻底等复发的可然存在病灶清理不彻底等复发的可能。能。11影响肛门功能的因素影响肛门功能的因素在肛管的自制功能中内括约肌和肛垫是在肛管的自制功能中内括约肌和肛垫是不容忽视的主要因素。不容忽视的主要因素。影响肛门的括约功能主要是因为内外括影响肛门的括约功能主要是因为内外括约肌或耻骨直肠肌被切断和过多地损害约肌或耻骨直肠肌被切断和过多地损害肛周组织所致。肛周组织所致。在对肛门的排泄功能影响方面出现较少，在对肛门的排泄功能影响方面出现较少，但其发生多因术式选择不当，肌周组织但其发生多因术式选择

9、不当，肌周组织损伤过多或肛尾韧带被切断等因造成肛损伤过多或肛尾韧带被切断等因造成肛门畸形或移位加之因多次手术瘢痕过多门畸形或移位加之因多次手术瘢痕过多所致排便障碍。所致排便障碍。12肛瘘不愈与复发的常见原因肛瘘不愈与复发的常见原因（一）（一）肛瘘不愈的常见原因肛瘘不愈的常见原因传统认为肛瘘不愈是因为内口的存在使传统认为肛瘘不愈是因为内口的存在使肠内细菌和感染物不断经内口进入瘘道肠内细菌和感染物不断经内口进入瘘道形成感染所致。形成感染所致。近代研究认为肛瘘的发生与不愈与其特近代研究认为肛瘘的发生与不愈与其特殊的解剖结构和机体免疫功能低下，性殊的解剖结构和机体免疫功能低下，性激素失衡以及胚胎组织异

10、位等有关。激素失衡以及胚胎组织异位等有关。结核菌感染和瘘道组织癌变也是不愈的结核菌感染和瘘道组织癌变也是不愈的原因之一。原因之一。13肛瘘不愈与复发的常见原因肛瘘不愈与复发的常见原因（二）（二）肛瘘复发的常见原因肛瘘复发的常见原因内口处理不彻底，是肛瘘不愈或复发的内口处理不彻底，是肛瘘不愈或复发的根本原因。根本原因。瘘管伤口引流不畅，造成假愈合继发感瘘管伤口引流不畅，造成假愈合继发感染。染。患者体质因素不佳。患者体质因素不佳。不良饮食习惯。不良饮食习惯。盆骨解剖特殊和胚胎组织异位。盆骨解剖特殊和胚胎组织异位。14肛瘘根治的关键和处理办法肛瘘根治的关键和处理办法（一）近代医学：近代医学：认为肛瘘

11、手术既要求根治疾病又认为肛瘘手术既要求根治疾病又要求保留肛门的正常功能，而根治的关键则是要求保留肛门的正常功能，而根治的关键则是彻底去除病因完全切除内口和原发病灶。彻底去除病因完全切除内口和原发病灶。笔者认为：笔者认为：准确寻找和正确彻底地处理内口是根治肛瘘的准确寻找和正确彻底地处理内口是根治肛瘘的重要关键重要关键。仔细正确判断和寻找确定内口所在。仔细正确判断和寻找确定内口所在。对内口周围变深变大的肛隐窝一并切除或作放射切口对内口周围变深变大的肛隐窝一并切除或作放射切口引流，防止内口遗漏。引流，防止内口遗漏。15保持引流通畅防止假愈合是根治肛瘘的保持引流通畅防止假愈合是根治肛瘘的又一关键又一关

12、键。防止感染和作好相关治疗，也是根治肛防止感染和作好相关治疗，也是根治肛瘘的主要环节。瘘的主要环节。作好深入细微的思想工作，取得患者的作好深入细微的思想工作，取得患者的良好配合和让其养成良好的生活、饮食良好配合和让其养成良好的生活、饮食习惯，对肛瘘的根治也很重要。习惯，对肛瘘的根治也很重要。16保护肛门的功能的方法和措施保护肛门的功能的方法和措施 寻求最佳术式因病而异选用适当的寻求最佳术式因病而异选用适当的手术方法，是保护肛门的功能的最手术方法，是保护肛门的功能的最好办法好办法。肛瘘手术中应以最低限度地减少肛肛瘘手术中应以最低限度地减少肛门组织损伤，最大限度地保护好肛门组织损伤，最大限度地保护

13、好肛门功能为准则，对患者进行治疗。门功能为准则，对患者进行治疗。17手术的操作时应注意的要点手术的操作时应注意的要点外括约肌皮下部不要在前后侧切断，外括约肌皮下部不要在前后侧切断，若瘘道行经前后侧皮下部应予挂线。若瘘道行经前后侧皮下部应予挂线。特别是女性，免致肛门闭锁不全，特别是女性，免致肛门闭锁不全，外括约肌线浅部不要同时切断两处外括约肌线浅部不要同时切断两处及以上，若要涉及同时切断两处及及以上，若要涉及同时切断两处及以上时应采用挂线术，。以上时应采用挂线术，。18多内口高位肛瘘采用挂线术时，可多内口高位肛瘘采用挂线术时，可将主内口主管处挂线一次性收紧，将主内口主管处挂线一次性收紧，其它挂线

14、可分次紧线，避免因同时其它挂线可分次紧线，避免因同时紧线而致肛管直肠环处同时多处受紧线而致肛管直肠环处同时多处受损而增加对肛门括约功能的损伤。损而增加对肛门括约功能的损伤。19对外括约肌皮下部，浅部切断时应对外括约肌皮下部，浅部切断时应与肌纤维呈垂直角度；瘘管行经肛与肌纤维呈垂直角度；瘘管行经肛管直肠环部若已纤维化最好采用挂管直肠环部若已纤维化最好采用挂线术，若在后正中要切断时也应是线术，若在后正中要切断时也应是垂直角度。垂直角度。20肛瘘病灶与管壁不必完全清除，应肛瘘病灶与管壁不必完全清除，应尽量减少肛管及周围组织损伤，不尽量减少肛管及周围组织损伤，不要大刀阔斧地切除全部瘘管而致肛要大刀阔斧

15、地切除全部瘘管而致肛门异形。门异形。21术中尽量避免切断肛尾韧带，除骶术中尽量避免切断肛尾韧带，除骶前肿瘤外其它肛瘘术中均可避免，前肿瘤外其它肛瘘术中均可避免，以防止肛门移位给患者排便造成麻以防止肛门移位给患者排便造成麻烦。由于肛周放射多切口的采用切烦。由于肛周放射多切口的采用切断肛尾韧带的操作已成历史。断肛尾韧带的操作已成历史。22结束语结束语肛瘘的根治问题已得到了较好地解决，肛瘘的根治问题已得到了较好地解决，而对肛门功能的保护也有很大的提高，要使而对肛门功能的保护也有很大的提高，要使肛瘘得以彻底根治，又能使肛门的功能得到肛瘘得以彻底根治，又能使肛门的功能得到很好的保护，必须认真恰当地选择好先进的很好的保护，必须认真恰当地选择好先进的术式和治疗方法，不断地改进术式，彻底解术式和治疗方法，不断地改进术式，彻底解决好内口，防止假愈合，尽量减少肛管的组决好内口，防止假愈合，尽量减少肛管的组织损伤，养成良好的生活和饮食习惯，增强织损伤，养成良好的生活和饮食习惯，增强体质，提高免疫力和调节好激素代谢使肛瘘体质，提高免疫力和调节好激素代谢使肛瘘的根治和肛门功能的保护达到最佳水平。的根治和肛门功能的保护达到最佳水平。