护理不良事件缺陷分析.ppt

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1、护理不良事件缺陷分析肝胆胰外科2011 年6 月什么是护理不良事件？v 是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。主要原因v 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。我科的护理不良事件v 主要表现：不严格执行医嘱 v 8 床患者临时医嘱摆药，当时缺药写在连班交班本上，但与护理班交班不严导致患者当天治疗为完成v 2

2、7 与19 床患者第二天手术，护理班与夜班未交接清楚，夜班也未看医嘱，导致术前医嘱执行错误，使患者痛苦与费用增加 v 主要表现：年轻护士缺乏护理经验v 25 床患者当天抽凝血机制，由于护士专科知识不足导致血抽少了，使患者重抽增加患者痛苦v 20 床患者术后每日会阴护理两次，但护士的专科技能及知识不熟不了解其中重要性，执行后未对其评估效果，增加患者感染的几率v 主要表现：查对制度不严v 用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，导致27 床的药加到了28 床，虽然是能量，但是如果是抗生素如头孢类药物，那么将引起严重不良后果v 主要表现：带教不严v 学生给5 床换玻璃瓶药时，将输液管置于液面以上，使空气注

3、入输液管，导致患者产生心理负担预防护理不良事件措施v 严格执行医嘱，对输液卡三签要规范，对于输液卡上未签，但治疗台却没有药的要追问上一班缘由v 严格执行护理三查七对制度。v 做好带教工作，做到放手不放眼v 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。v 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。v 严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。其他v 相关护理法律法规v 中华人民共和国护士管理办法v 医院护理工作管理制度v 护士条例v 护理差错制度标准及处理办法v 医疗事故处理条例v 护理安全管理有关的文件v 护理安全管理有关的文件v 腕带标识制度v 护理差错上报管理制度v 护理安全管理制度v 危急值报告制度v 管道管理制度讨论v 如何预防护理不良事件的再次发生？v 低年资的护士如何做好学生的带教工作？