阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用.ppt

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1、阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用首都医科大学附属北京儿童医院 张建敏枸橼酸芬太尼 阿片受体具有1和2两种亚型n1受体激动后主要产生镇痛、镇静和心率减慢作用n2受体激动后产生呼吸抑制、欣快感、受体激动后容易产生生理依赖性n与1受体亲和力最高n对2受体占据少 n其药效是吗啡的50 100倍n药物直接作用于脊髓前角神经节P物质等神经递质的释放n抑制脊髓侧角神经对疼痛的传递n抑制突触后激动整合系统，阻滞钝痛的发生n作用于外周神经，产生镇痛作用n作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,减慢外周神经元-脊髓-上行神经轴的传递n肺脏首过效应,一次性摄取其注射剂量的75%n半衰期相对较长n80%的芬太尼与血浆蛋白

2、结合n肝脏代谢,代谢物随尿液和胆汁排出普遍用于麻醉诱导、维持和术后镇痛n诱导:芬太尼1 3g.kg-1n维持:根据麻醉深度、手术刺激强度和持续时间间断给予1g.kg-1n术后镇痛10g.kg-1.d-1n体外循环心脏手术 剂量不确定n5-15岁行腹部手术患儿,随机分3组,每组40例n小儿麻醉诱导芬太尼2 3g.kg-1,术中间断追加1g.kg-1,异氟烷吸入n分为三组术后持续静脉镇痛 A组8g.kg-1.d-1：镇痛不完善 B组10g.kg-1.d-1：镇痛完善 C组12g.kg-1.d-1：镇痛完善，不良反应多 术后持续静脉镇痛最佳剂量10g.kg-1.d-1 吕红吕红,朱惠英朱惠英.不同剂

3、量芬太尼用于小儿术后镇痛的临床研究不同剂量芬太尼用于小儿术后镇痛的临床研究 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2003年年9月第月第19卷第卷第9期期瑞芬太尼药代动力学属三室模型n分布半衰期(t1/2)0.51.5minn消除半衰期(t1/2)58minn血浆和效应室之间的平衡(t1/2 keo)1.3minn稳态分布容积(Vdss)0.20.3L.kg-1n血浆清除率约为40ml.min-1.kg-1n持续输注半衰期(t1/2 cs)35minShafer SL,Varvel JR.Anesthesiology.1991 Jan;74(1):53-63 静脉输注阿片药不同时间静脉输注阿片药不同时间

4、,血中药物浓度降低血中药物浓度降低50%50%时所需的时间时所需的时间输注持续时间（分钟）芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼药物浓度降低50%所需时间（分钟）n人工合成的超短效阿片类药物n主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能n起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短瑞芬太尼药物容量分布和清除与年龄相关n 2月婴儿分布容积最大n2月2岁幼儿药物清除率最快n在212岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的。瑞芬太尼的使用范围n短小手术,不需气管插管者:诱导0.5 1g.kg-1,维持0.1g.kg-1.min-1复合丙泊酚持续静注n全麻手术:诱导1g.kg-1,维持0.25

5、 0.5g.kg-1.min-1,复合丙泊酚持续静注或七氟烷n用于控制性降压手术 诱导1g.kg-1,维持0.25 0.5g.kg-1.min-1,复合七氟烷,使目标血压降至50mmHg,停药后,瑞芬太尼的循环抑制时间可在7 10min内自动恢复n全麻手术患儿2月 12岁,分为4组,每组10例 A组3月；B组3月2岁；C组2岁6岁；D组6岁12岁 n麻醉诱导:丙泊酚3mg.kg-1,瑞芬太尼1g.kg-1，维库溴胺0.1 mg.kg-1 麻醉维持:丙泊酚6 mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.25g.kg1.min-1持续静脉输入,N2O-O2吸入维持n缝皮前停止所有静脉麻醉药，予芬太尼1g.

6、kg-1 静推 张建敏等张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年2月第月第24卷第卷第2期期 n连续监测患儿诱导前、诱导后、插管时、切皮时、停药时、自主呼吸时、拔管时的SBP、DBP、HR的变化，记录各时段的BIS,记录手术时间、停药到自主呼吸恢复的时间以及停药到拔管的时间 n由专人作UMSS评分（密歇根大学镇静评分）张建敏等张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年2月第月第24卷第卷第2期期 U

7、MSS镇静评分（密歇根大学镇静评分）0分：清醒或警觉 1分：轻度镇静；疲劳/嗜睡，对周围的说话和声音有适当的反应 2分：中度镇静；睡眠状，容易被轻微的触觉刺激或简单的语言命令叫醒 3分：深度镇静；深睡眠，只被一些重要的刺激所唤醒 4分：不能唤醒 张建敏等张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年2月第月第24卷第卷第2期期组别例数性别（男/女）年龄（m或y）体重（kg）手术时间（min）A组108/22.40.7(m)4.90.991.447.3B组106/411.69.5(m)*9.42.0*1

8、11.044.8C组106/43.81.3(y)*15.92.7*89.559.1D组107/39.42.2(y)*28.811.6*114.051.3与A组比较，*P0.01表1 四组患儿一般情况（xs）张建敏等张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年2月第月第24卷第卷第2期期A组B组C组D组停药到自主呼吸恢复时间（min）7.65.36.12.65.31.76.62.9停药到拔管时间（min）33.612.416.56.9*10.32.6*#12.23.0*表2 四组患儿的停药情况（xs）

9、与A组比较，*P0.01，与B组比较，#P0.05 张建敏等张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年2月第月第24卷第卷第2期期n诱导前所有患儿均为清醒状态，故UMSS评分为01分。插管时UMSS评分为4分。拔管时UMSS评分为01分n四组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义n3月以下患儿的拔管时间明显延长，3个月以上患儿的拔管时间明显缩短。2岁以上患儿的拔管时间缩短有显著性意义n四组患儿的BIS在诱导后明显下降，而插管时BIS值与诱导后的BIS值相比变化不大，拔管时BIS恢复到诱导前水平 张建

10、敏等张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年2月第月第24卷第卷第2期期瑞芬太尼与BISn观点1：镇痛浓度的瑞芬太尼增强了丙泊酚的催眠作用，但不改变BIS值，BIS不能反映出瑞芬太尼与丙泊酚之间协同镇静深度n观点2：瑞芬太尼具有镇静或催眠作用，BIS值呈剂量依赖性下降 李立晶李立晶,张建敏等张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年3月第月第24卷第卷第3期期 n脑电双频指数用于评价麻醉药对大脑的作

11、用nBIS对于儿童的麻醉镇静同样具有指导意义,BIS与患儿年龄呈负相关性 n不同年龄患儿在一定的镇静深度下,瑞芬太尼对BIS有无影响n12岁择期手术患儿，分为学龄前组（组，35岁）和学龄组（组，612岁），每组15例n靶控输注丙泊酚,血浆靶控浓度设为5g.ml-1,输注约 20min至患儿BIS值下降于4060之间且平稳，UMSS镇静评分为4分时，静脉注射瑞芬太尼2g.kg-1 李立晶李立晶,张建敏等张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年3月第月第24卷第卷第3期期n两组患儿注射瑞芬太尼后1、

12、2、3、4、5min与注射时BIS值比较差异均无统计学意义。n、组在同样丙泊酚血浆浓度靶控诱导后，注射瑞芬太尼时及注射后各时间点,组BIS值均高于组（P0.05或P0.01）李立晶李立晶,张建敏等张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年3月第月第24卷第卷第3期期n在适于手术的镇静深度下（40BIS60）瑞芬太尼对患儿的BIS数值影响差异无统计学意义n静脉注射临床浓度瑞芬太尼对312岁患儿的BIS数值没有影响，不会影响麻醉过程中对丙泊酚等镇静药物作用的判断 李立晶李立晶,张建敏等张建敏等.雷米芬

13、太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响响 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年3月第月第24卷第卷第3期期枸橼酸舒芬太尼n强效合成阿片类药物，是芬太尼亲和能力的710倍；与受 体的结合具有饱和性、可逆性和特异性n镇痛持续时间为芬太尼的2倍n静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍n椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍n亲脂性约为芬太尼的2倍，容易透过血脑屏障，起效比芬太尼快n与阿片受体的亲和力较芬太尼强，所以镇痛效价更大，作用时间更长n在肝内经生物转化，形成N-去羟基和O-去氧基的代谢物，可随尿液和胆汁排出，从尿中排出的舒芬太尼很少n推注可引起胸壁和腹壁

14、肌肉强直而影响呼吸n28岁的儿童，舒芬太尼的t1/2 9730分钟，稳态分布容积（Vdss)按体重计算是成人的1.5倍，而体表面积上与成人相似。清除率是成人的2倍n新生儿的清除率、稳态分布容积、以及t1/2大于成人及儿童，可能是细胞外液容量不同造成的n新生儿对舒芬太尼的敏感性弱，麻醉需要剂量大nMoore等研究舒芬太尼1020 g.kg-1用于麻醉诱导时,可以明显增加气管插管以及切皮时的收缩压和舒张压n舒芬太尼5 10g.kg-1可以增加心率，20 g.kg-1减少心率n舒芬太尼剂量大时，有一定的负性肌力作用nDavid等研究在儿童心血管手术中，麻醉诱导时予舒芬太尼5 10g.kg-1可以引起

15、轻微心率下降、血压降低，气管插管时恢复n深低温不影响新生儿舒芬太尼的药代动力学n30例脊柱侧凸的患儿，年龄415岁，体重1540kg，ASA级 n手术开始至器械植入时间13hn患儿入室后静脉注射舒芬太尼1g.kg-1、丙泊酚3mg.kg-1、罗库溴铵0.6mg.kg-1进行诱导n吸入50%N2O以及七氟烷维持麻醉，氧流量为0.5L，维持BIS 4060，MAP 4060mmHg n术后镇痛舒芬太尼1.5g.kg-1.d-1 郝唯郝唯,张建敏等张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志200

16、8年年5月第月第24卷第卷第5期期n器械植入后唤醒,停止吸入七氟烷和N2O，同时加大氧流量及潮气量促进七氟烷和N2O的排出，待患儿BIS值升到90以上时开始唤醒患儿 n如需再次唤醒，可在大流量下吸入较高浓度七氟烷快速加深麻醉，然后减低氧流量以及七氟烷浓度，维持BIS 6070，准备再次唤醒 郝唯郝唯,张建敏等张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年5月第月第24卷第卷第5期期n患儿的唤醒时间为7.52.47minn二次唤醒时间为5.361.63minn拔管时间为1.580.6

17、8minn清醒时间为2.661.21min郝唯郝唯,张建敏等张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年5月第月第24卷第卷第5期期n舒芬太尼是目前临床应用的镇痛效果最强，维持时间最长的药物n舒芬太尼可以减少七氟醚的MAC，七氟醚的镇痛作用可以使舒芬太尼的镇痛作用更强 郝唯郝唯,张建敏等张建敏等.舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用舒芬太尼与七氟烷在儿童脊柱侧凸矫形术中唤醒试验中的应用 临床麻醉学杂志临床麻醉学杂志2008年年5月第月第24卷第卷第5期期n择期行

18、神外、普外、耳鼻喉科手术的患儿n年龄3月3岁，男女不限nASA I或II级,共44例 王芳王芳,张建敏等张建敏等.婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2006年年12月第月第26卷第卷第12期期n静脉予阿托品0.01mg.kg-1，丙泊酚23mg.kg-1,维库溴铵0.1mg.kg-1,舒芬太尼0.5g.kg-1 n诱导后行气管插管，术中维持给予丙泊酚46mg.kg-1.h-1持续泵注，于手术结束前5min停止输注n舒芬太尼需要时以0.050.1g.kg-1单次追加n术毕冲击剂量舒芬太尼0.05g.kg-1,连接镇痛泵,

19、舒芬太尼剂量均为1.5g.kg-1.d-1 王芳王芳,张建敏等张建敏等.婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2006年年12月第月第26卷第卷第12期期n依据婴幼儿疼痛行为评分法，评定术后4h、8h、24h、48h镇痛效果，03分定为镇痛满意 0分：完全无痛 13分：轻微疼痛 45分：中度疼痛 610分：重度疼痛疼痛行为评分疼痛行为评分0分1分2分心率术前10%术前10%20%术前2030%哭闹无哭，但能被父母劝阻哭，父母劝阻无效因疼体动安静间断动不停动情绪安静不安失去控制身体语言无特殊体位腿屈曲抓握腹股沟n应用Rams

20、ay评分评估术后镇痛期间的镇静状态，24分定为镇静满意 1分：不安静，烦躁 2分：安静，合作 3分：嗜睡，能听从命令 4分：睡眠状态，可唤醒 5分：反映迟钝，难以唤醒 6分：深睡状态，难以唤醒n术后镇痛期间监测4h、8h、24h、48h的血压（BPBP）、心率(HR)、呼吸频率(RR)以及脉搏血氧饱和度（SpO2)并记录呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应 王芳王芳,张建敏等张建敏等.婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2006年年12月第月第26卷第卷第12期期术后疼痛评分（例）及镇痛满意度(%)疼痛评分术后4h8h24h4

21、8h0（分）36（81.8）34(77.3)39(88.6)42(95.5)1-3（分）8 (18.2)10(22.7)5(11.4)2(4.5)4-5（分）00006-10（分）0000镇痛满意度100%100%100%100%术后镇静评分(例)及镇静满意度（%）镇静评分术后4h8h24h48h1分00002分30(68.2)38(86.4)43(97.7)44(100)3分6(13.6)4(9.1)1(2.3)04分8(18.2)2(4.5)005分00006分0000镇静满意度100%100%100%100%血流动力学指标变化术前术后4h8h24h48hSBP(mmHg）11315112

22、1210814 1071211110DBP(mmHg)66146516631159116110HR(次/min)125191231511815 1111511913n舒芬太尼可以提高在婴幼儿镇痛过程中所产生的镇静作用n术毕给予冲击剂量时有4例婴儿(4个月、4个月、5个月和9个月)出现呼吸暂时抑制,表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，血氧饱和度下降,辅助呼吸后缓解n镇痛期间，呕吐发生率为9.1%，轻微恶心发生率为4.5%n全部患儿没有发生呼吸抑制、尿滁留、瘙痒等并发症n观察证实婴幼儿应用舒芬太尼与芬太尼1:7的等效剂量 1.5g.kg-1.d-1静脉输注达到令人满意的临床镇痛效果 王芳王芳,张建敏等张建敏等.婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果婴幼儿患者静脉输注舒芬太尼术后镇痛的效果 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2006年年12月第月第26卷第卷第12期期结论n芬太尼和舒芬太尼适用于儿童的全麻诱导和维持和术后镇痛n瑞芬太尼需要持续输注方式给药，停止给药后应改用其它长效类阿片类药物镇痛n舒芬太尼镇痛作用强，镇痛作用更持久，术后呼吸抑制弱，恶心、呕吐发生率低