李韶霞ICD编码和病案统计.ppt

《李韶霞ICD编码和病案统计.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《李韶霞ICD编码和病案统计.ppt（88页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital ICDICD编码和病案统计编码和病案统计 李韶霞李韶霞 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要内容主要内容等级医院评审和等级医院评审和ICDICD的概念、应用目的与范围的概念、应用目的与范围ICD与与DRGs影响影响ICD编码准确性的因素编码准确性的因素病案统计在医院管理中的作用病案统计在医院管理中的作用 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital三级综合医院评审评价标准三级综合医院评审评价标准 4 427275 51 1 采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操与手术操作分类作分

2、类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编，对出院病案进行分类编码。码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有疾病分类编码人员有资质与技能要求资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。一、等级医院评审和一、等级医院评审和ICD 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价（一）（一）住院重点疾病住院重点疾病：总例数、死亡例数、：总例数、死亡例数、2 2 周与周与1 1 月月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。内再住

3、院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）（二）住院重点手术住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）（三）麻醉麻醉（四）（四）住院患者安全类指标住院患者安全类指标 (五五)手术后并发症与患者安全指标手术后并发症与患者安全指标 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital住院重点疾病住院重点疾病 急性心肌梗死：主要诊断急性心肌梗死：主要诊断1010：21-21-2222 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。者，排除编码为

4、心脏手术的患者。住院重点手术住院重点手术 腹腔镜下胆囊切除术：手术腹腔镜下胆囊切除术：手术/操作操作9-9-3-3编码中有编码中有9-9-3-3：51512323、2424任何诊断为任何诊断为腹腔镜腹腔镜胆囊切除术的患者。胆囊切除术的患者。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICD（International Classification of Diseases)International Classification of Diseases)国际疾病分类国际疾病分类 ICD-10疾病和有关健康问题疾病和有关健康问题的国际的国际 统计分类统计分类第十次第十次修订本修订本ICD-

5、9-CM-3国际疾病分类国际疾病分类第九版第九版临床修订临床修订 手术与操作手术与操作三个缩写三个缩写二、二、ICD概念概念 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则对疾病分门别类。定的规则对疾病分门别类。疾病分类实际上也是疾病分类实际上也是一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或一种分组，有时一个组别可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病相似性质的疾病，有时仅单纯地包含某种疾病。国际疾病分类是用国际疾病分类是用编码编码的方法来表示疾病分组情的方法来表示疾病分组情况，例如：用况

6、，例如：用A01A01表示伤寒和副伤寒。表示伤寒和副伤寒。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICDICD应用目的应用目的 对不同国家对不同国家/地区在不同时间收集到的地区在不同时间收集到的死亡死亡和疾病和疾病数据，应用数据，应用同一标准同一标准进行系统的进行系统的记录、分记录、分析、解释和比较析、解释和比较，并把疾病诊断和其他健康问题，并把疾病诊断和其他健康问题转换成转换成编码编码，以便于，以便于分类检索和统计分析分类检索和统计分析。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital应用范围应用范围死因统计死因统计：常规登记、定点监测、网络报告：常规登记、定点监测、网络报告

7、病案统计病案统计：住院、门诊、医教研、医院管理：住院、门诊、医教研、医院管理现场流行病学调查现场流行病学调查：现场、临床、公卫、环境：现场、临床、公卫、环境其他专题研究其他专题研究：健康预测、卫生经济、医疗保险：健康预测、卫生经济、医疗保险DRGsDRGs 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012-03-12 2012-03-12 卫办医管函卫办医管函20122012196196号号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用一、提高认识，统一思想，注重正确导向作用二、科学规划，严格评审，优化公立医院

8、布局结构二、科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构三、完善医院评审的制度和标准体系三、完善医院评审的制度和标准体系四、建立医院质量常态评价机制四、建立医院质量常态评价机制五、加强医院评审的组织管理五、加强医院评审的组织管理三、三、ICD与与DRGs 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2012-03-12 卫办医管函卫办医管函2012196号号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知（三）（三）运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGsDRGs）方法开展医院评价）方法开展医院评价。各。各地要按照地要按照卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断

9、相关分组卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）开展医院评价工作的通知）开展医院评价工作的通知（卫办医管函（卫办医管函 20112011 683683号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住号）要求，尽快规范本辖区医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，告质量，并将并将DRGsDRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比

10、例。化评价方法在医院评审中所占的比例。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu疾病诊断相关分疾病诊断相关分类法类法（Diagnosis Related Diagnosis Related GroupsGroups，DRGsDRGs）是一个把患者病情和医疗资源是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以消耗相统一的病例分类系统。以DRGsDRGs为基础，可为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（度（Prospective Payment System,PPSProspective Payment System,PP

11、S）奠定）奠定基础。基础。DRGs的概念三、三、ICD与与DRGs 长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICDICD编码编码，以平均住院日为分组轴心以平均住院日为分组轴心，主要考，主要考虑虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。若干诊断组进行管理的体系。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 长治医学院附属和平医院 Peace Hospita

12、lDRGs DRGs 的用途的用途 1.1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系。标准体系。DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）为为“按疾病诊断相关分按疾病诊断相关分类预付费制类预付费制”，即对各即对各DRGsDRGs诊诊断断组组制定支付制定支付标标准，准，预预付医付医疗费疗费用的管理机制用的管理机制。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitall 2.2.也可

13、用于综合医院技术能力全面性测评也可用于综合医院技术能力全面性测评lDRGsDRGs包含包含2525个个“主要疾病分主要疾病分类类（MDCMDC）”，不同的，不同的MDCMDC反映了反映了不同的医学不同的医学专业专业，综综合医院的基本合医院的基本职职能涵盖能涵盖2020个个MDCMDC；l如果某医院在某个如果某医院在某个MDCMDC上没有病例，上没有病例，认为认为出出现现“缺失缺失专业专业”l构建每一个构建每一个MDCMDC的的“能力指数能力指数”。如果某医院某。如果某医院某MDCMDC的能力指的能力指数在所有医院排名的后数在所有医院排名的后5 5位，位，认为认为出出现现“低分低分专业专业”；l

14、如果某医院没有如果某医院没有专业专业缺失，各缺失，各MDCMDC的能力指数没有出的能力指数没有出现现“低低分分”的情况，的情况，认为该综认为该综合医院技合医院技术术力量力量较为较为全面。全面。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital反反映映基基本本职职能能的的20类类疾疾病病 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital ICDICD编码编码是对出院病人的是对出院病人的住院病案首页住院病案首页的的主要诊断、其他诊断（并发症和合并主要诊断、其他诊断（并发症和合并症症）、手术操作、手术操作进行进行ICD-10ICD-10疾病编码和疾病编码和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-

15、3手术操作编码。手术操作编码。四、四、ICD编码准确性的影响因素编码准确性的影响因素 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发卫医政发201120118484号号 住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明 出院诊断出院诊断：指患者出院时，：指患者出院时，临床医师临床医师根根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分析得出的最终诊断。长治医学院附属和平医院 Peace Hos

16、pitaluu主要诊断：主要诊断：主要诊断：主要诊断：指患者出院过程中对指患者出院过程中对身体健康危害身体健康危害身体健康危害身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾的疾病诊断。外科的主要诊断指患者病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术住院接受手术进行治疗的疾病进行治疗的疾病；产科的主要诊断指；产科的主要诊断指产科的主产科的主要并发症或伴随疾病要并发症或伴随疾病。u其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括外的其他

17、诊断，包括并发症和合并症并发症和合并症。卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发卫医政发201120118484号号 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital编码人员（工作态度、技术水平）编码人员（工作态度、技术水平）临床医师：疾病诊断的书写规范性临床医师：疾病诊断的书写规范性四、四、ICDICD编码影响因素编码影响因素 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital1.编码人员对编码人员对ICD编码准确性的影响编码准确性的影响 漏编漏编：1 1）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少）病案信息学要求二级医院出院病人诊断至少编码编码3 3个，三

18、级医院个，三级医院5 5个。个。2 2）必要的编码漏编）必要的编码漏编 例例1 1：产科分娩结果编码的遗漏：产科分娩结果编码的遗漏 Z37.1 Z37.1 单一活产（产科分娩的附加码）单一活产（产科分娩的附加码）长治医学院附属和平医院 Peace HospitalP303:7.2.4（四）手术并发症与患者安全指标（四）手术并发症与患者安全指标4产伤发生率产伤发生率（1）产伤）产伤新生儿新生儿分母：分母：所有活产儿（新生儿）所有活产儿（新生儿）新生儿的定义新生儿的定义-1：1）10 编码为编码为院内活产儿院内活产儿的患者。的患者。2）入院类型为新生儿。）入院类型为新生儿。长治医学院附属和平医院

19、Peace Hospital例例2 2：累及身体累及身体多个部位多个部位的损伤的编码的损伤的编码漏编和不准确漏编和不准确1 1）左肩和上臂擦伤）左肩和上臂擦伤00.200.2（S40.0S40.0，S60.8)S60.8)2 2）多发性骨折）多发性骨折）多发性骨折）多发性骨折02.802.8右股骨干骨折右股骨干骨折右股骨干骨折右股骨干骨折 S72.3S72.3右踝骨骨折右踝骨骨折右踝骨骨折右踝骨骨折NOS S82.8(5,6)NOS S82.8(5,6)耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折耻骨联合及坐骨支骨折S32.S32.7 7上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨折上颌骨眶骨骨

20、折上颌骨眶骨骨折S02.S02.7 7(S02.4,S02.8)(S02.4,S02.8)长治医学院附属和平医院 Peace Hospital6 6累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤：00-00-0707累及身体多个部累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。位的损伤的非产妇出院患者。【编码规则编码规则】不同身体区域的同种类型的损伤，不同身体区域的同种类型的损伤，编码为编码为T00-T05T00-T05。多处损伤未特指损伤部位和类型。多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于的编码于T07T07。多处损伤要以损伤最严重者编码为。多处损伤要以损伤最严重者编码为主，损伤的其他编码为附加编码。主，

21、损伤的其他编码为附加编码。所以在所以在00-00-0707后面会有多个具体部位编码后面会有多个具体部位编码P303:7.2.2P303:7.2.2（二）住院重点疾病（二）住院重点疾病 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital疾病编码疾病编码疾病名称疾病名称Z51.2Z51.2其他化学治疗（维持性化疗）其他化学治疗（维持性化疗）Z51.1Z51.1肿瘤化学治疗疗程肿瘤化学治疗疗程Z51.0Z51.0放射治疗疗程放射治疗疗程例例3：P291 7.2P291 7.2住院重点疾病：恶性肿瘤术后化疗住院重点疾病：恶性肿瘤术后化疗 51.101 临床诊断：第三次化疗，入院记录中有胃癌手术病史。

22、临床诊断：第三次化疗，入院记录中有胃癌手术病史。51.101，Z85.001。使用拓展码，完善编码使用拓展码，完善编码 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital对于编码员的要求对于编码员的要求正确判断主要诊断及主要手术、操作正确判断主要诊断及主要手术、操作正确判断主要诊断及主要手术、操作正确判断主要诊断及主要手术、操作对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解熟练掌握有关编码规则，丰富的编码知识、经验熟练掌握有关编码规则，丰富的编码知识、经验熟练掌握有关编码规则，丰

23、富的编码知识、经验熟练掌握有关编码规则，丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，阅读病历了解相关的临床知识，阅读病历了解相关的临床知识，阅读病历了解相关的临床知识，阅读病历 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital2.2.临床医生临床医生 1 1）疾病诊断的规范性书写：）疾病诊断的规范性书写：病因部位病理临床表现病因部位病理临床表现 例：风湿性例：风湿性二尖瓣二尖瓣狭窄闭锁不全狭窄闭锁不全 病因病因 部位部位 临床表现临床表现 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 2)2)主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断及主要手术、操作及主要手术、操作及主要手术、操作及主要手术、操

24、作选择选择选择选择（患者一次（患者一次（患者一次（患者一次住院只能有一个主要诊断）住院只能有一个主要诊断）住院只能有一个主要诊断）住院只能有一个主要诊断）3)3)3)3)其他诊断其他诊断其他诊断其他诊断及手术、操作及手术、操作及手术、操作及手术、操作填全填全填全填全北京市北京市DRGs-PPSDRGs-PPS项目组主要诊断的选择指项目组主要诊断的选择指南中主要诊断选择原则共南中主要诊断选择原则共2222条。条。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital北京市按病种付费的研究情况 共检查医院共检查医院2020所医院所医院总摘录病例数：总摘录病例数：8103981039总抽查样本数：总抽

25、查样本数：75357535 疾病主要诊断错误例数：疾病主要诊断错误例数：125125 疾病主要诊断错误率：疾病主要诊断错误率：1.71%1.71%疾病总错误例数：疾病总错误例数：999(13.59%)999(13.59%)长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu 常见问题：常见问题：1）出院诊断中主要诊断选择错误）出院诊断中主要诊断选择错误 多种多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例如：为主要诊断。例如：冠状动脉粥样硬化性心脏冠状动脉粥样硬化

26、性心脏病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误病、急性前壁心肌梗死，这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误地将择原则，常错误地将“冠心病冠心病”填为主要诊断，填为主要诊断，把主要治疗的把主要治疗的“急性心肌梗死急性心肌梗死”列为次要诊断。列为次要诊断。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu 常见问题：常见问题：2）诊断模糊）诊断模糊 医生书写诊断不完整，不医生书写诊断不完整，不规范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、规范，滥用简写、缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学、病因等性质、病理分期、肿瘤形态学

27、、病因等的描述。例如：新生儿感染、消化道肿的描述。例如：新生儿感染、消化道肿瘤、瘤、COPD、TIA等这些模糊的诊断直接影等这些模糊的诊断直接影响到响到ICD编码的准确性。编码的准确性。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital例例：肺炎（病因不明）肺炎（病因不明）大肠埃希氏菌性大肠埃希氏菌性 J15.5J15.5（呼吸系统）（呼吸系统）克雷白杆菌克雷白杆菌 J15.0 (J15.0 (传染病传染病)卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫 B59B59 J17.3*J17.3*（传染病）（传染病）卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫HIVHIV病所致病所致 B26.0B26.0（性传染病）（性传染病）副流感病毒副流感

28、病毒 J12.2 J12.2 （传染病）（传染病）吸入性吸入性 J69.0 J69.0（呼吸系统）（呼吸系统）新生儿新生儿 P24.9 P24.9（起源于围生期病）（起源于围生期病）新生儿新生儿 P23.9P23.9（起源于围生期病）（起源于围生期病）创伤性创伤性 T79.8 (T79.8 (损伤后果损伤后果)长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 7 7细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断主要诊断10:10:10100 0，11110 0，12-12-1818（不包括（不包括17*17*）编码）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。为细

29、菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。u临床医师一定要完整、规范的书写疾病诊断，临床医师一定要完整、规范的书写疾病诊断，这样才能对疾病进行正确的分类和编码。这样才能对疾病进行正确的分类和编码。P291:7.2.2（二）住院重点疾病（二）住院重点疾病 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital解剖部位也会影响到分类编码解剖部位也会影响到分类编码结肠癌结肠癌 升升结肠 C18.2 C18.2 结肠肝曲肝曲 C18.3 C18.3 横横结肠 C18.4 C18.4 降降结肠 C18.6 C18.6 乙状乙状结肠 C18.7 C18.7 长治医学院附属和平医院 Peace Hospit

30、al 病理改变对编码影响病理改变对编码影响 例：例：ICD-10 肺鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺细胞癌肺腺细胞癌 C34.9 M85500/3 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital临床表现对编码的影响临床表现对编码的影响例：例：ICD-10 下肢烧伤下肢烧伤 T24.0下肢下肢度烧伤度烧伤3%T24.1 T31.0下肢下肢度烧伤度烧伤12%T24.2 T31.1下肢下肢度烧伤度烧伤6%T24.3 T31.2 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital合并编码的疾病分开写合并编码的疾病分开写合并编码的疾病分开写合并编码的疾病分开写 例例1

31、1：链球菌感染：链球菌感染 急性支气管炎急性支气管炎 应写为：应写为：急性链球菌性支气管炎急性链球菌性支气管炎 例例2 2：急性阑尾炎：急性阑尾炎 阑尾穿孔阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 应写为：应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital漏诊断1 1：前列腺增生：前列腺增生 （尿潴留）（尿潴留）手术手术（膀胱造瘘）（膀胱造瘘）2 2：子宫肌瘤：子宫肌瘤病理漏，部位漏病理漏，部位漏粘膜下粘膜下肌壁间肌壁间 长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu 常见问题：常见问题：3 3）当有多个部位的骨折损伤时，以

32、多发性骨折）当有多个部位的骨折损伤时，以多发性骨折为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他为主要诊断，具体部位的骨折分别填写于其他诊断栏，诊断栏，例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨例如：顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折折，主要诊断应为累计身体多部位的复合骨折T02.8T02.8，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、，其他诊断依次为顶骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折。股骨骨折。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital4)4)4)4)产科首页普遍填写不正确产科首页普遍填写不正确产科首页普遍填写不正确产科首页普遍填写不正确国内产科病历通常是：国内产科病历通常是：G

33、1P1G1P1 ，活产女婴活产女婴，正常分娩，正常分娩 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 胎膜早破胎膜早破 脐带绕颈三周脐带绕颈三周 产后出血产后出血400cc400cc 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 这种将这种将正常情况正常情况写在第一栏（主要诊写在第一栏（主要诊断栏）是不合适的。因为根据分类规则，断栏）是不合适的。因为根据分类规则，产科病历应是对产科病历应是对并发症并发症的分类，也就是的分类，也就是说并发症应列于首位说并发症应列于首位-主要诊断栏。当主要诊断栏。当主要诊断为正常时主要诊断为正常时,其他诊断就不能有。其他诊断就不能有。长治医学院附属和平医院 Peace Hos

34、pital疾病编码疾病编码疾病名称疾病名称O82.9O82.9经经未特指未特指的剖宫产术分娩的剖宫产术分娩（无指征剖宫产）（无指征剖宫产）O82.8O82.8经其他剖宫产术的单胎分娩经其他剖宫产术的单胎分娩O82.2O82.2经剖宫产子宫切除术的分娩经剖宫产子宫切除术的分娩O82.1O82.1经急症剖宫产术的单胎分娩经急症剖宫产术的单胎分娩O82.0O82.0经选择性剖宫产术的分娩经选择性剖宫产术的分娩 剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的手剖腹产没有指明原因。剖腹产是一个手术名称，对于手术有专门的手术分类。术分类。手术名称一般不能作为疾病诊断手术名称一般不能作为疾病诊断

35、，只有当手术没有医疗上的原，只有当手术没有医疗上的原因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，因时，才能作为主要诊断。而剖腹产的无原因，实际上只有一种情况，即患者自己要求即患者自己要求-无指征剖宫产无指征剖宫产O82.9。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital5 5 5 5）肿瘤：）肿瘤：）肿瘤：）肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。诊断。诊断。诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿

36、瘤放当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。疗或化疗即为主要诊断。疗或化疗即为主要诊断。疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。以恶性肿瘤为主要诊断。以恶性肿瘤为主要诊断。以恶性肿瘤为主要诊断。长治医学院附

37、属和平医院 Peace Hospital5 5 5 5）肿瘤：）肿瘤：）肿瘤：）肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或

38、继发）部位的恶刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发和为治疗恶性

39、肿瘤所造成并发和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。为其他诊断首选。为其他诊断首选。为其他诊断首选。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择 u主要手术和操作的定义主要手术和操作的定义 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。行的手术或操作

40、。长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的明确疾病诊断为目的检查操检查操作。作。治疗性操作：以治疗性操作：以治疗疾病为目的治疗疾病为目的的非手术性操的非手术性操作。作。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择u主要手术和操作的选择原则主要手术和操作的选择原则1）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相

41、对应，即选择的对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。断的病症而施行的。2）一般是）一般是风险最大、难度最高、花费最多风险最大、难度最高、花费最多的手的手术和操作。术和操作。长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 3）住院期间多次手术及操作的选择原则：住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，

42、依日期顺序逐一填写。手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital4）对于仅有操作的选择原则：）对于仅有操作的选择原则：p患者在住院期间进行患者在住院期间进行多个操作多个操作，填写的顺序是：，填写的顺序是：治疗治疗性操作优先性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；作（特别是有创的治疗性操作）；p依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。p依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操

43、作，尽量选择如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。主要手术或操作的选择主要手术或操作的选择 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital规范的手术操作的名称：规范的手术操作的名称：手术部位术式目的方法器械入路手术部位术式目的方法器械入路 临床医师们常常没有详细地描述手术情况。如：临床医师们常常没有详细地描述手术情况。如：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况：斜视矫正术，没有指明手术的实际情况：u一条眼外肌后徙术一条眼外肌后徙术

44、15.1115.11u两条眼外肌后徙术两条眼外肌后徙术 15.415.4u一条眼外肌徙前术一条眼外肌徙前术 15.1215.12 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital手术的目的也影响着分类和编码：如手术的目的也影响着分类和编码：如视网膜冷凝固定术视网膜冷凝固定术 撕裂的修补术撕裂的修补术 14.3214.32 撕裂的再附着撕裂的再附着 14.5214.52手术的方法器械不同编码也不相同，如手术的方法器械不同编码也不相同，如视网膜裂伤修补术视网膜裂伤修补术 用透热疗法用透热疗法 14.31 14.31 用冷冻疗法用冷冻疗法 14.3214.32 用氙弧光凝固法用氙弧光凝固法 14

45、.33 14.33 用激光光凝固法用激光光凝固法 14.34 14.34 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital手术入路也影响编码手术入路也影响编码，如：前列腺切除术，如：前列腺切除术 耻骨后（经囊）耻骨后（经囊）60.4 60.4 耻骨前（经膀胱）耻骨前（经膀胱）60.3.60.3.长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu手术操作常见问题手术操作常见问题1）非手术性操作遗漏非手术性操作遗漏非手术性操作遗漏非手术性操作遗漏u股骨干骨折闭合性复位股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定夹板外固定u头部头部CTCT扫描扫描u前列腺前列腺CTCT扫描扫描u腹部超声腹部超声u下肢动

46、静脉血管超声下肢动静脉血管超声u.长治医学院附属和平医院 Peace Hospital手术操作常见问题手术操作常见问题2 2 2 2）主要诊断与主要手术操作不对应）主要诊断与主要手术操作不对应）主要诊断与主要手术操作不对应）主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎急性胰腺炎u急性胆囊性伴胆结石急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆囊切除术u胆管空肠吻合术胆管空肠吻合术 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital 手术操作分类不仅是对手术室进行的手术操作分类不仅是对手术室进行的手术有分类，而且对于内科的操作也有手术有分类，而且对于内科的操作也有分类。因此，才有分类。因此，才有“操作操作”的含义。

47、由的含义。由于传统习惯的影响，医师对于操作一般于传统习惯的影响，医师对于操作一般都不写在病案首页上，这是不对的。都不写在病案首页上，这是不对的。长治医学院附属和平医院 Peace HospitalICD编码涉及的部门人员编码涉及的部门人员临床医师临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）：医疗信息（诊断，手术操作等）编码员编码员：ICD-10ICD-10临床版、临床版、ICD-9ICD-9临床版临床版计算机程序计算机程序：开发商、网络维护人员：开发商、网络维护人员 ICD编码编码不准确不准确,导致医疗统计报表中的有关技术指标导致医疗统计报表中的有关技术指标缺如或不达标，造成病案缺如或不达标，造成病

48、案信息信息资源不可利用资源不可利用四、四、ICDICD编码影响因素编码影响因素 长治医学院附属和平医院 Peace Hospitalu病案是医院统计的原始数据，统计是病案管理病案是医院统计的原始数据，统计是病案管理的有效手段，病案信息是医疗信息系统最重要的有效手段，病案信息是医疗信息系统最重要的信息之源。的信息之源。病案信息的使用已从单纯的查病案信息的使用已从单纯的查询、医疗、教学、教研延伸扩展到社会经济生询、医疗、教学、教研延伸扩展到社会经济生活的各个领域活的各个领域,其特有的原始创造性、唯一性更其特有的原始创造性、唯一性更加显示出其重要作用。加显示出其重要作用。五、病案统计五、病案统计五、

49、病案统计五、病案统计 长治医学院附属和平医院 Peace Hospital病案信息管理病案信息管理 -依法依法依法依法执业执业执业执业u认真学习贯彻国家相关法规认真学习贯彻国家相关法规u 中华人民共和国档案法中华人民共和国档案法u 中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法u 全国统计工作制度全国统计工作制度u 医疗机构管理条例医疗机构管理条例u 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则u 医疗事故处理条例医疗事故处理条例u 医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定u 病历书写基本规范病历书写基本规范u .u建立健全院内规章制度建立健全院内规章制度 u病历管理制度病历管理制度u病案查（借

50、）阅制度病案查（借）阅制度u病历保密制度病历保密制度u病历复印制度病历复印制度u医疗争议病案封存程序医疗争议病案封存程序u统计工作制度统计工作制度u统计报表制度统计报表制度u .长治医学院附属和平医院 Peace Hospital创创建服建服务务型科室型科室形成以医疗信息分析与服务为重点的工作模式，形成以医疗信息分析与服务为重点的工作模式，信息服务逐渐成为病案统计科的重点工作信息服务逐渐成为病案统计科的重点工作 服务面向：服务面向：院内：院领导、职能部门、临床科室、患者院内：院领导、职能部门、临床科室、患者 院外：卫生主管部门、医保、公检法等院外：卫生主管部门、医保、公检法等 长治医学院附属和