外科护理学课件第18章胸外科护理学课件疾病护理.pptx

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1、 第十八章 胸部损伤病人的护理n 吉林大学白求恩第一医院n 胸外科 107张开放床位 56名护理人员 n 监护室床位20张，普通床位87张 n 护士长 赵 勇n 副主任护师n 硕士研究生n E-MAIL:n TL:15843079602新文化报意外坠楼女孩n 患者女性，11岁，从六楼高处坠落，左侧胸壁穿透伤（铁栅栏），臀部着地，大量出血。n 急诊入院，入院诊断为“双侧气胸、双侧创伤性湿肺、双侧胸腔积液、心包积液、第9-12肋骨及胸椎多发性骨折”n 全麻下急诊手术、备血、行胸腔闭式引流术，留置3枚引流管 货车上坠落致胸部外伤n 患者田晓芝，女，24岁。4日前从行驶中的铲车上坠落，致胸部多发伤。行

2、支气管镜检查考虑“支气管膜部撕裂”。以“胸部外伤、创伤性湿肺、左侧肺不张、胸骨骨折、肋骨骨折、肩胛骨骨折、气管球部断裂”收入我科。胸部损伤 胸部损伤（chest trauma or thoracic trauma）因胸部暴露面积大，常因来自外界的打击如车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤等导致损伤。大约占全身创伤的1/4，危害程度大，一旦造成胸腔内重要脏器损伤将危及生命。第一节 概 述一、解剖生理二、病因和分类（一）闭合性损伤（二）开放性损伤三、病理生理四、临床表现五、辅助检查 六、处理原则一、解剖生理1.胸壁n 第4-7肋最易骨折(薄而脆）n 第1肋骨折常伤及臂丛神经和 大血管n 胸廓下部骨折需注 意

3、腹部脏器损伤2.胸膜及胸膜腔n n 由壁层胸膜和脏层胸膜构成n n 互不相通n n 胸膜腔负压为-10-8cmH2On 胸膜腔负压消失，造成肺 脏萎陷n 有少量润滑液=胸腔？3、胸腔及胸腔内器官二、病因与分类 1.闭合性损伤：胸部损伤未造成胸膜腔与外界 沟通。(钝性伤）2.开放性损伤：胸部损伤造成胸膜腔与外界沟通。（穿透伤）3、胸腹联合伤 闭合伤 开放伤三、病理生理 1.闭合性损伤：损伤机制较为复杂 创伤性窒息。2.开放性损伤 损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关，早期诊断较容易。创伤性窒息四、临床表现（一）症状 1.胸痛 2.呼吸困难 3.咯血(呕血、咯血、咳血）4.休克（二）体征 1.视

4、：胸壁表面、运动情况 2.触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等 3.叩：积气鼓音、积液浊音 4.听：呼吸音减弱或消失五、辅助检查n 实验室检查（血常规）n 影像学检查（X线、CT）n 诊断性穿刺（胸膜腔、心包腔）六、处理原则1.院前急救 基础生命支持和严重损伤的紧急处理2.院内处理（1）非手术治疗 1.保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。2.维持有效血容量。3.镇痛和预防感染。（2）手术治疗 持续出血、大量漏气、心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。第二节 肋骨骨折一、病因二、病理生理与分类三、临床表现四、辅助检查五、处理原则六、常见护理诊断/问题七、护理措施肋骨骨折 外伤性肋骨骨折多发生

5、在第4-7肋；第1-3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8-10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折，并伴有内脏损伤。骨折类型 1 离断型 Seperated 2 parts easy2 非离断 Non-seprated 2 parts hard3 青枝骨折 Not broken curve children一、病 因1.外来暴力：直接暴力、间接暴力2.病理因素：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗。老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏二、病理生理n 骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸

6、、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。n 骨折断端刺破肋间血管出血。n 撕破动脉引起喷射性出血。n 多根、多处肋骨骨折 连枷胸 反常呼吸运动病理生理 气胸 皮下气肿 纵隔气肿 血胸n 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外突出；此类胸廓称为连枷胸。连枷胸 连枷胸和反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与正常胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动 反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”影响血液回流，造成循环功

7、能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。三、临床表现（一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。（二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症气胸、血胸。四、辅助检查n 1.实验室检查（血常规）n 2.影像学检查 胸部X线检查或CT可确诊n 3.肋骨三维重建CT四、处理原则（一）闭合性肋骨骨折：1.固定胸廓（弹性胸带、胸部护板、手术接骨）,处理反常呼吸。2.镇痛 3.建立人工气道 4.预防感染（二）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。单纯肋骨骨折的治疗

8、 单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。应用止痛剂。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。a.加压包扎.b.外部牵引 连枷胸治疗-固定胸廓，消除胸壁浮动 C.肋骨夹固定 d.应用呼吸机内固定 连枷胸治疗-固定胸廓，消除胸壁浮动 五、常见护理诊断/问题n 气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。（气体交换受损、清理呼吸道无效？）n 急性疼痛 与胸部组织损伤有关。n 潜在并发症 肺部和胸腔感染六、护理措施n 非手术治疗护理/术前护理n 术后护理n 健康教育 第三节 气 胸n 概念：胸膜腔内积气称为气胸。n 分类：一、闭合性气胸

9、 二、开放性气胸 三、张力性气胸 一、闭合性气胸（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。胸膜腔内压力低于大气压。（二）特点：不再继续发展（三）临床表现和诊断（肺部分萎陷)1.小量气胸：肺萎陷在30%以下者，无明显症状。2.中量气胸：肺萎陷在30%50%者。3.大量气胸：肺萎陷在50%以上者。胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。4.胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。气 胸一、闭合性气胸（四）处理原则 1.小量气胸：无需治疗。2.大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3.抗感染。二、开放性气胸（一）概念：胸壁有开

10、放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。伤口大于3cm，胸腔内压力等于大气压。（二）特点：继续漏气（三）病理生理 开放性气胸导致 纵膈摆动 健侧胸膜腔仍为负压，压力低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流，导致严重的通气、换气功能障碍。（四）临床表现和诊断（肺完全萎陷）1.症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。2.体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位（纵膈扑动

11、）。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。3.胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。二、开放性气胸 纵膈摆动 的危害 纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。二、开放性气胸（五）处理原则 1.急救处理 紧急封闭伤口（变开放为闭合）抽气减压 2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。三、张力性气胸 三、张力性气胸（一）概念：胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活

12、瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。（二）病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管 破裂。（三）病理生理：三、张力性气胸（四）临床表现和辅助检查 1.症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。2.体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.胸部x线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。4.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少并产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低

13、氧血症。纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重循环功能障碍甚至休克。三、张力性气胸（五）处理原则（变张力为开放）1.急救处理：立即排气减压。2.专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素张力性气胸的紧急救治张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑出，

14、做成临时胸腔闭式引流。闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较胸腔闭式引流（一）目的（二）原理（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（一）目 的1.引流胸腔内积气、积血和积液。2.重建负压，保持纵膈的正常位置。3.促进肺膨胀。胸腔闭式引流装置原 理n 胸腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入

15、胸膜腔。出可放，进可守。正压排气n For fluid drainage,a second bottle was addedn The first bottle collects the drainage,the second bottle is the water sealn With an extra bottle for drainage,the water seal will then remain at 34cm Tube from patient Tube open to atmosphere vents airFluid drainage34cm fluid连续负压排气2cm f

16、luid water sealCollection bottleSuction control Tube from patientFluid drainageTube open to atmosphere vents airTube to vacuum source临床现用胸腔闭式引流装置适应证n 中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；n 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；n 剖胸手术后引流。胸膜腔闭式引流管的安置目的 部位 管径排液 腋中/后线第 1.52cm 67肋间排气 锁骨中线第 1cm 2肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm胸腔闭式引流管的植入下管位置的确定 用手指暴漏术野用止血钳撑开置

17、管将管路缝合、固定Photos courtesy trauma.org术后第术后第33天天术后当天术后当天拔拔 管管 前前气胸的护理术前评估1.健康史2.身体状况 3.心理和社会支持状况术后评估1.术中情况2.生命体征3.心理-社会状况护理诊断 1.气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限与肺萎陷有关。2.急性疼痛 与组织损伤有关。3.潜在并发症 胸腔或肺部感染 护理措施 现场急救1、连枷胸：加压包扎。2、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧3.病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，

18、协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症8.必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸 减轻疼痛与不适1.肋骨骨折：胸带固定 1%普鲁卡因封闭2.连枷胸：悬吊牵引 内固定术3.非药物性4.遵医嘱使用止痛剂 预防感染1.密切观察体温变化2.配合医师及时处理伤口3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4.保持胸膜腔闭式引流通畅5.遵医嘱使用抗生素6.开放性伤口，注射破伤风抗毒素 胸腔闭式引流的护理1.保持装置的密闭性2.严格无菌操作，保持装置的无菌性3.保持引流管通畅性4.观察和记录引流液性质、颜色和量；气体溢出5.拔管（指征、方法）6.拔管后的护

19、理1.保持装置的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持 管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时

20、严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。3.保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭 曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位4.观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录 胸腔闭式引流的护理n 定时挤压引流管n 方法：一手贴近胸壁，手心向上，食指、中指、无名指和小指并拢，将引流管至于这四个指头腹侧和大鱼际之间，另一只手的食指和拇指在距前面一只手小指远端4-5厘米处捏压阻断引流管，同时前面一只手冲击式地用力捏挤引流管。n 频率：每1-2小时挤压一次。持续负压吸引的护理n 持续负压吸引的目的：加快术侧肺的复

21、张和消灭胸内残腔，并有利于创面的愈合。n 时间的选择：负压吸引一般在术后24小时后，待胸腔内渗血停止再实施，否则不利于内渗自止。漏气的观察一般分为三度：一度：仅咳嗽时有气 泡逸出二度：讲话或深呼吸 时有气泡逸出三度：平静呼吸时有 大量气泡逸出5.拔管（1）拔管指征：24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促。（2）协助医师拔管（3）拔管后观察并发症的观察与护理n 切口感染n 肺感染和胸腔内感染n 皮下气肿健康教育（一）有效咳嗽、咳痰（二）肺部功能锻炼（三）定期复诊第四节 血 胸一、定义 胸膜腔积血称为血胸。二、临床表现（一）小量血胸（小于

22、500ml)可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。（二）中量（500ml-1000ml)和大量(大于1000ml)血胸 低血容量性休克，胸腔积液。（三）血胸并发感染 感染症状。血胸的分类少量1000血 胸n 进行性血胸：又称活动性血胸，200ml/小时，持续3小时以上，颜色鲜红。n 凝固性血胸：积血量超过去纤维蛋白作用时，积血发生凝固；机化形成纤维板n 迟发型血胸：凝血块因活动脱落，延迟性出血n 感染性血胸：血液滋生细菌，感染-脓胸第四节 血 胸三.辅助检查（一）实验室检查（二）影像学检查 1.胸部x线检查 胸腔积液、纵隔移位，合并气胸可 见液平面 2.胸部B型超声检查（三）胸穿抽得血液可确诊。进

23、行性血胸的判定条件 持续脉搏加快、血压下降，经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转不久又恶化。红细胞和血色素进行性下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。胸腔引流每小时引流量超过200ml，持续3小时以上。凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，X线检查胸部阴影逐渐扩大。第四节 血 胸四、处理原则（一）非进行性小量血胸：小量积血不必穿刺抽吸，可自然吸收；（二）中、大量血胸：胸穿，胸膜腔闭式引流。（三）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（四）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。血胸的治疗非进行性血胸 胸腔穿刺

24、 或者胸腔闭式引流可以应用抗生素预防感染进行性血胸 外科干预 开胸止血凝固性血胸 外科干预 胸腔探查感染性血胸 按脓胸进行处理 其他治疗第四节 血 胸五、常见护理诊断1.外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关2.气体交换障碍 与肺组织受压有关3.潜在并发症 感染。第四节 血 胸五、护理措施（一）术前护理1.现场急救2.动态观察病情变化（注意活动性出血）3.维持有效循环血量和组织灌注量（二）术后护理1.血流动力学监测 BPPRTCVP2.维持呼吸功能3.预防并发症健康教育n 休息与营养n 呼吸与咳嗽n 自我保健第五节 心脏损伤 分类：一、钝性心脏损伤（blunt cardiac injur

25、y)二、穿透性心脏损伤（penetrating cardiac injury)病例分析n 患者女性，49岁。在春耕时被耕牛踩踏胸部。n 呼吸困难，胸痛，继而意识不清，血压下降，四肢湿冷、口唇紫绀，休克表现。n 入院初步判断病情 采取相应急救措施一、钝性心脏损伤（一）病因：直接暴力与间接暴力。（二）病理生理：心肌挫伤（心律失常、心力衰竭常致死）。（三）临床表现（胸痛、心悸和呼吸困难）辅助检查（心肌损伤标志物、心电图、心脏彩超）（四）处理原则二、穿透性心脏损伤（一）病因（二）病理生理（三）临床表现和辅助检查（四）处理原则（一）病因（二）病理生理n 心包裂口开放通畅-流入胸膜腔-低血容量性休克。n

26、心包无裂口或裂口较小，心包填塞。心脏压塞n 概念：心包缺乏弹性-心包腔（0.10.2L）积液-心包腔内压力升高-压迫心房，限制心室舒张-回心血量和心排出量减少-急性循环衰竭即心脏压塞（又称心包填塞）。临床表现1）静脉压升高（15cmH2O），颈静脉怒张。2）心音遥远，脉搏微弱。3）脉压小，动脉压降低，奇脉。（三）临床表现取决与心包、心脏损伤程度和心包引流情况。l 开放性损伤-血不断涌出-低血容量性休克l 伤口较小、隐秘-心包填塞-延误时机，死亡（四）辅助检查n 影像学检查 X线有助于诊断，超声心动图可明确有无心包积血及积血量n 心包穿刺抽得血液可确诊。（五）处理原则n 立即手术抢救 n 非手术

27、治疗 1.急性心脏压塞：心包穿刺减压。2.同时快速输血补液，抗休克治疗。3.抗感染n 手术治疗 作好剖胸探查术前准备。（六）护理诊断 1.组织灌注量无效 与心脏破裂和胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。2.急性疼痛 与组织损伤有关。3.潜在并发症：胸膜腔感染和肺部感染。（七）护理措施（1）急救：穿刺减压、剖胸探查（2）补充血容量，维持正常心排出量；（3）密切观察病情(4)缓解疼痛(5)抗感染本章重点1.掌握：反常呼吸运动、连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。2.熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。3.了解：

28、肋骨骨折的处理原则。第十九章 脓胸病人的护理病例分析n 患者3天前吃鱼，自觉鱼骨刺入食道，后自己采取一些措施后缓解，未在意。n 近日高热，达39摄氏度以上，寒战。继而出现休克。n 急诊入院，感染性休克。气管插管，呼吸机辅助呼吸。（一）概念与分类 脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染。n 分类 急性脓胸和慢性脓胸 化脓性、结核性和特异病原性脓胸 局限性脓胸和全脓胸急性脓胸病因 多为继发感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、结核杆菌、厌氧菌和真菌等。1.直接由化脓病灶侵入胸膜腔；2.外伤、异物、手术污染等；3.淋巴转移；4.血源性播散。鱼刺、异物食道损伤；病程不超过3个月。慢性脓胸病因1.急性脓胸未及时处理；

29、2.急性脓胸处理不当；3.脓腔内有异物存留；4.合并支气管或食管瘘未及时处理；5.临近慢性病灶感染的传入；6.特殊病原菌的存在。（二）病理生理n 急性脓胸浆液性渗出-脓性渗出-局限性脓胸-全脓胸-包裹性脓胸-多房性脓胸-脓气胸-外穿性脓胸n 慢性脓胸 纤维板形成-脓腔壁-限制胸壁活动-降低呼吸功能（三）临床表现n 1.急性脓胸（1）症状:常有高热、脉速、胸痛、呼吸急促、全身乏力、积脓较多者胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。（2）体征：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满。（三）临床表现n 2.慢性脓胸（1）症状：常有长期低热、食欲减退、消瘦、营养不良等慢性中毒症状；有时尚有气促、咳嗽、咳脓

30、痰等症状。（2）体征：可见胸廓塌陷，呼吸运动减弱，可有杵状指（趾）；严重者有脊椎侧凸。杵状指(四）辅助检查1.实验室检查2.胸膜腔穿刺 可抽得脓液。3.胸部X线检查（五）处理原则1.急性脓胸（1）消除病因（2）尽早排尽脓液（3）控制感染（4）全身支持治疗2.慢性脓胸（1）非手术治疗（2）手术治疗 胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术和胸膜肺切除术（六）护理措施n 改善呼吸功能n 减轻疼痛n 降温n 加强营养n 保持皮肤清洁改善呼吸功能n 体位：半坐卧位。支气管胸膜瘘-患侧卧位。胸廓成形术-术侧向下卧位。纤维板剥脱术-注意观察渗血。n 酌情给氧2-4L/min。n 保持呼吸道通畅：排痰抗菌。n 协助治疗

31、：每次抽脓量不超过1000ml。n 呼吸功能训练。n 保证有效引流。（六）护理措施n 改善呼吸功能n 减轻疼痛：腹式呼吸n 降温：物理降温，药物降温n 加强营养：高蛋白质、高热量富含维生素的食物n 保持皮肤清洁本章重点1.掌握：脓胸的概念、脓胸的病因及分类。2.熟悉：局限性脓胸、全脓胸、脓气胸的概念。3.了解：急、慢性脓胸的临床表现及处理原则。第二十章 肺部疾病病人的护理第一节 解剖生理概要生理功能n 1.通气功能 气体进入或排出呼吸道的过程称为通气。n 2.换气功能 第二节 肺结核n 肺结核（pulmonary tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的、有较强传染性的慢性肺部疾病。肺

32、结核经空气飞沫传播。（一）病理生理n 肺结核的基本病理改变包括：n 1.渗出性改变n 2.增生性病变n 3.干酪样坏死（二）临床表现n 症状 起病缓慢，常有低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重下降。呼吸道症状为咳嗽（多为干咳）、咯血、胸痛，呼吸困难等。n 体征 可无阳性体征或仅在锁骨上下、肩胛骨区闻及湿罗音。n 并发症 自发性气胸、脓气胸、肺源性心脏病、支气管扩张等。（三）辅助检查n 实验室检查n 影像学检查n 支气管镜检查（四）处理原则1.非手术治疗2.手术治疗（1）术前术后均给予抗结核治疗；（2）手术类型n 肺叶切除术n 胸廓成形术（五）护理措施n 1.维持有效的气体交换n（1）体位：患侧卧位

33、n（2）给氧n（3）维持呼吸道通畅n 2.维持正常体温n 3.注意营养的补充n 4.预防继发感染n 5.其他第三节 支气管扩张n 支气管扩张（bronchiectasis）是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成1根或多根支气管异常、永久性扩张的慢性呼吸道疾病。病因及病理生理支气管扩张咯血血管扩张咳嗽脓痰V/Q比值缺氧感染 肺动脉高压 肺心病、右心衰临床表现咳痰、咯血，反复发作的呼吸道和肺部感染。支气管扩张第三节 支气管扩张n 辅助检查 支气管造影可明确扩张的部位、范围和性状。n 处理原则 手术切除病变组织，保存正常组织，避免感染和其他合并症。一般可作肺叶或肺段切除，少数病人需作全肺切除

34、。护理措施1.控制感染，保持呼吸道通畅（1）控制感染和减少痰量 50ml以下（2）术后呼吸道管理（3）术后病情观察2.纠正营养失调3.预防并发症（1）窒息（2）预防压疮（3）预防感染4.按肺叶切除手术后护理第四节 肺 癌一、概 述二、病理分型三、转移途径四、临床表现五、辅助检查六、治 疗七、护理一、概 述n 肺癌（lung cancer)多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。n 发病率越来越高。40岁以上为主，以男性多见。n 病因二、病理生理与分类按解剖部位分类 n 中央型肺癌n 周围型肺癌按组织学分类n 鳞癌 n 腺癌 n 小细胞癌 n 大细胞癌 n 少数病例为混合型肺癌三、转移途径n

35、直接扩散 n 淋巴转移 n 血行转移 四、临床表现1.早期无明显症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血。支气管阻塞，出现胸闷、气促、发热、胸痛等症状。2.晚期膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉综合征、胸腔积液、气促、呼吸困难、剧烈胸痛、颈交感神经综合征。3.非转移性全身症状五、辅助检查1、痰脱落细胞检查2、影像学检查3、支气管镜检查：对中央型肺癌诊断阳性率高 4、其他：CT、MRI、纵隔镜检查、放射性核素肺扫描、肺活检、淋巴结活检、胸水检查等。六、处理原则n 肺癌治疗方法：以手术治疗为主的综合治疗。n 小细胞癌放疗或化疗为主的综合治疗。n 非小细胞癌手术为主的综合治疗。n 化学治疗n 中医中药

36、治疗n 免疫治疗七、护理评估（一）术前评估 1.健康史 2.身体状况 3.心理和社会支持情况（二）术后评估 1.术中情况 2.生命体征 3.伤口与引流管 4.心理状态与认知程度八、护理诊断 1.气体交换障碍2.营养失调3.焦虑/恐惧 4.潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、成人呼吸窘迫综合征。九、护理措施n 术前护理n 术后护理术前护理1.改善肺功能，预防术后感染2.营养支持3.减轻焦虑4.术前指导1.改善肺功能，预防术后感染n 戒烟n 保持呼吸道通畅 n 呼吸功能训练：吸深呼吸训练器等n 呼吸功能不全者，使用BIPAP（小型无创通气）治疗 n 注意口腔卫生n 遵

37、医嘱使用抗生素2.纠正营养和水分的不足n 建立愉快的进食环境，提供色香味齐全的均衡饮食。n 注意口腔清洁以促进食欲。n 术前伴营养不良者，经肠内或肠外途径补充营养，如脂肪乳剂和复方氨基酸等。3.减轻焦虑（1）加强与病人的沟通，耐心倾听病人诉说。（2）介绍手术医生及护理的技术力量，介绍手术的相关知识。（3）讲解术后可能出现的不适、并发症及应对方法。（4）动员家属给予病人心理和经济上的支持。（5）介绍成功病例鼓励其与之交谈。4.术前指导（1）指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽（2）指导病人练习床上大、小便（3）教会病人使用深呼吸训练器（4）指导病人进行腿部运动（5）介绍胸腔闭式引流的相关知识（6）告

38、知病人术后第12天要经常被叫醒做各种运动，尽量利用短暂时间间隔休息。术后护理1.呼吸道护理2.密切观察生命体征变化3.合适体位4.减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养6.活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理 1.呼吸道护理（1）吸氧，维持血氧饱和度95%以上。（2）及时使用止痛剂或镇静剂。（3）体位 麻醉清醒，生命体征平稳后取半卧位。（4）观察病人的呼吸情况，若有异常及时报告医生。（5）保持呼吸道通畅，防止肺不张及肺部感染。2.保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染（1）气管插管拔除前，及时吸痰，保持呼吸道通畅。（2）术后第1日每12小时鼓励病人深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练

39、器，促使肺膨胀。（3）鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出。2.保持呼吸道通畅 防止肺不张及肺部感染（3）鼓励病人咳嗽咳痰，促进痰液排出的方法有：n 每2小时鼓励协助病人坐起、轻拍背部，并用双手或软枕轻轻护住伤口，嘱病人深呼吸和有效咳嗽。n 雾化吸入；n 用一手食指和中指在胸骨上窝处刺激气管，诱发咳嗽排痰；n 对于痰多而咳嗽无力的病人，及时给予吸痰。（4）拔除胸腔闭式引流管后，鼓励病人尽早下床活动。术后护理1.呼吸道护理2.密切观察生命体征变化3.合适体位4.减轻疼痛，增进舒适5.维持体液平衡，补充营养6.活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理3.合适体位（1）麻醉未清醒予去枕平卧位，头

40、侧向一边。（2）生命体征平稳予半卧位。（3）肺叶切除者，取侧卧位或仰卧位，但病情较重者或呼吸功能较差者，避免健侧卧位。（4）全肺切除者，仰卧位或1/4侧卧位，避免完全侧卧位（5）若有血痰或支气管瘘者，取患侧卧位并通知医生。（6）避免垂头仰卧位。（7）每12h更换体位一次，加强皮肤护理。4.减轻疼痛，增进舒适（1）倾听病人诉说，评估疼痛。（2）协助病人采取舒适的卧位。（3）妥善固定引流管。（4）遵医嘱使用镇痛剂。（5）使用镇痛泵者注意观察效果及副作用，观察呼吸、血压的变化。（6）非药物措施减轻疼痛。5.维持体液平衡，补充营养（1）严格控制输液的量及速度。全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液

41、量宜控制在2000ml内，速度以2030滴/min为宜。（2）全肺切除者记录出入液量。（3）术后6小时可试饮水。（4）术后第一天予清淡流质、半流质；第二天给予普食，高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食。6.活动与休息（1）鼓励病人早期下床活动。（2）促进手臂和肩膀的运动。7.作好胸膜腔闭式引流的护理n 按胸腔闭式引流常规进行护理。n 定时挤压胸管，维持引流管通畅。n 全肺切除术后胸管一般处于钳闭状态。可酌情放出适量的气体和液体。n 术后2472小时无气体引流出、引流液50ml/24h，胸摄片肺复张良好，可拔管。术后护理1.呼吸道护理2.密切观察生命体征变化3.合适体位4.减轻疼痛，增进舒适5

42、.维持体液平衡，补充营养6.活动与休息7.作好胸膜腔闭式引流的护理8.伤口护理健康教育1.早期诊断2.鼓励病人戒烟3.注意口腔卫生4.指导病人康复训练5.介绍放置胸腔闭式引流管的相关知识6.出院指导出院指导1.呼吸训练2.戒烟3.注意保护性隔离4.饮食5.活动与休息6.坚持后续治疗（放疗、化疗）7.出院后一个月复查8.如有伤口疼痛、咳嗽剧烈及咯血及时就医本章重点n 掌握：肺癌术前护理（改善肺功能，预防术后感染）；术后护理（呼吸道护理、合适体位）。n 熟悉：肺癌的临床表现。n 了解：肺癌的发病原因及治疗。第二十一章 食管疾病病人的护理第一节 解剖生理概要第二节 食管癌一、病因 二、病理和分型三、

43、临床表现四、辅助检查五、处理原则六、护理措施一、病因 病因不明：n 化学物质 如长期进食亚硝酸含量较高的食物。n 遗传因素和基因n 营养因素及微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；n 饮食因素 吸烟、饮酒、进食过快过热过硬、喜食腌菜、隔夜剩菜；n 生物性病因（真菌）。食管慢性炎症刺激；n 维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；二、病理与分型（一）病理和分型 髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型 腔内型（二）转移途径：直接扩散、淋巴转移、血行转移n 髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。n 蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇样突出。n X线钡餐；充盈缺损。n 溃疡型：瘤体的

44、粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。n 在X片上呈龛影。食管癌浸润型(缩窄型）n 缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。n 在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。三、临床表现及诊断（一）症状 1.早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。2.中晚期 进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。四、辅助检查1.食管吞钡造影 1）食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。2）充

45、盈缺损。3）局限性管壁坚硬，蠕动中断。4）龛影。5）食管有明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。2.内镜及超声内镜检查3.放射性核素检查4.气管镜检查5.CT五、处理原则以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗n 内镜治疗n 手术治疗：非开胸及开胸食管癌切除术。n 放射治疗n 化学治疗n 其他六、护理评估n 术前评估 1.健康史 2.身体状况 3.心理-社会状况n 术后评估 1.术中情况 2.生命体征 3.伤口及各引流管情况 4.并发症七、护理诊断1.营养失调：低于机体需要量2.体液不足3.焦虑4.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄八、护理措施n 术前护理n

46、 术后护理术前护理1.心理护理2.营养支持和维持水、电解质平衡3.术前准备（1）呼吸道准备（2）胃肠道准备 胃肠道准备（1）出现梗阻和炎症者，术前1周口服抗菌药物溶液（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用NS100ml加抗经鼻胃管菌药物冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术前2日进食无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规置胃管。术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理饮食护理（1）术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食34日。禁

47、食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2）禁食期间持续胃肠减压，静脉补充营养和水分。（3）术后34日待肛门排气、胃引量减少后，拔除胃管。（4）胃肠减压管拔除24小时后，若无不适可进食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。（5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。饮食护理（6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，34日待水肿消退后再继续进食。（7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，发热。进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。（8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食

48、后呼吸困难。建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理胃肠道护理（1）胃肠减压持续34日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理胸膜腔闭式引流护理n 按胸膜腔闭式引流常规进行护理。n 观察引流液量、性质、颜

49、色，并认真记录。术后护理1.监测并记录生命体征2.饮食护理3.呼吸道护理4.胃肠道护理5.胸腔闭式引流的护理6.并发症的护理 并发症的护理n 出血n 吻合口瘘n 乳糜胸 出血 观察并记录引流液的性状、量。若引流量持续2小时都超过4ml（kgh），伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，应考虑有活动性出血，及时报告医师，并做好再次开胸的准备。吻合口瘘n 临床表现 n 护理（1）嘱病人立即禁食；（2）行胸腔闭式引流；（3）加强抗感染治疗及营养支持；（4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；（5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。乳糜胸n 临床表现 大量胸腔积液

50、，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。n 护理（1）密切观察有无上述症状。（2）胸腔闭式引流。（3）同时采用静脉营养支持治疗。（4）行胸导管结扎术。本章重点n 掌握：食管癌术前消化道准备；食管癌术后胃肠减压护理、饮食护理。n 熟悉：食管癌、乳糜胸、吻合口瘘的临床表现。n 了解：食管癌的病因、乳糜胸及吻合口瘘的护理。Any Questions?病例分析 1【病史】患者，男，17岁。因刀刺伤左侧胸壁半小时入院。患者半小时前被抢劫时匕首刺伤左侧胸壁，伤后立即感胸痛剧烈，乏力，呼吸困难，头昏，被同学送至吉大一院，给予收入院治疗。既往体健。【体格检查】入科时查体：T38、