[教育]诊断学第二篇第九章神经系统检查.ppt

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1、 神神 经经 系系 统统 检检 查查诊诊 断断 学学目的要求目的要求n了解神经系统检查的内容及方法了解神经系统检查的内容及方法n掌握神经反射的检查方法及临床意义掌握神经反射的检查方法及临床意义神 经 系 统 检 查 工 具n叩诊锤叩诊锤reflex hammern棉签棉签n圆头针圆头针n眼底镜眼底镜ophthalmoscopen近视力表近视力表n电筒电筒n音叉音叉tuning forkn压舌板压舌板神经系统检查内容n脑的高级功能脑的高级功能（Higher functions）n颅神经颅神经（Cranial nerves）n运动系统运动系统（Motor system）n感觉系统感觉系统（Sens

2、ory system）n神经反射神经反射（Reflexes）n自主神经系统自主神经系统（Autonomic nervous system）高级功能检查EXAMINATION OF THE HIGHER FUNCTIONS n意识意识 Consciousnessn精神状态精神状态 Mental statusn言语言语 Speech意识障碍n嗜睡（嗜睡（somnolence）n昏睡（昏睡（stupor）n昏迷（昏迷（coma）:轻度昏迷轻度昏迷 中度昏迷中度昏迷 重度昏迷重度昏迷精神状态Mental statusn智力智力 Intelligencen定向力定向力 Orientation n记忆力记

3、忆力 Memory言语障碍及检查n失语失语 aphasia n失用失用 apraxia教学目的教学目的n掌握十二对颅神经的检查方法掌握十二对颅神经的检查方法n掌握十二对颅神经病变的常见体征掌握十二对颅神经病变的常见体征n熟悉十二对颅神经病变症状的定位意义熟悉十二对颅神经病变症状的定位意义n了解十二对颅神经的解剖生理了解十二对颅神经的解剖生理颅神经概述n12对nI、II大脑nIIIXII脑干特殊感觉：特殊感觉：I II VIII运动神经：运动神经：III IV VI XI XII运动运动+感觉：感觉：V VII IX X 一嗅二视三动眼，一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展；四滑五叉六外展；七面八听九

4、舌咽；七面八听九舌咽；迷走副神舌下全迷走副神舌下全嗅神经嗅神经 (olfactory nerve)n让患者闭目、压闭一侧鼻孔，让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别闻不同气味并辨别.n禁用刺激性气味，因为它可禁用刺激性气味，因为它可能能 刺激鼻孔内三叉刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维痛觉纤维 视视 神神 经经 (optic nerve)n 视力视力 n 视野视野n 眼底检查眼底检查视视 神神 经经 (optic nerve)n 视视 力力 近视力近视力n视力表：视力表：0.1-1.5;视力减退视力减退1.0 n视力表视力表-手指数手指数-指动指动-光感光感 远视力远视力:视视 神神 经经 (opt

5、ic nerve)视视 野野手试法：颞手试法：颞90，鼻，鼻60，上，上60，下，下70视野计视野计视野缺损的定位意义视野缺损的定位意义123456视视 神神 经经 (optic nerve)n眼底检查：眼底检查：n（1）检右（左）眼，站）检右（左）眼，站在右（左）侧，右（左）在右（左）侧，右（左）手持镜，右（左）眼观察；手持镜，右（左）眼观察；n（2）距）距10-20cm，正前，正前方注视，光从方注视，光从15度投入，度投入，先检周边，后查黄斑。先检周边，后查黄斑。视视 神神 经经 (optic nerve)眼眼 底底 检检 查查视视 神神 经经 (optic nerve)眼眼 底底 检检

6、查查动眼、滑车、和外展神经（动眼、滑车、和外展神经（oculomotoroculomotor,trochleartrochlear and and abducentabducent nerves nerves）n1.眼裂和眼睑眼裂和眼睑 眼裂大小眼裂大小;上眼睑有无下垂上眼睑有无下垂;n2.眼球眼球（1）眼球位置）眼球位置 眼球有无突出眼球有无突出,或内陷或内陷,眼球有无斜视，同向眼球有无斜视，同向 偏斜偏斜 （2）眼球运动）眼球运动 复视和眼球震颤复视和眼球震颤n3.瞳孔瞳孔（1）瞳孔大小）瞳孔大小 （2）瞳孔形态）瞳孔形态 （3）对光、调节和辐辏反射）对光、调节和辐辏反射动眼、滑车、和外展

7、神经（动眼、滑车、和外展神经（oculomotoroculomotor,trochleartrochlear and and abducentabducent nerves nerves）nIII 动眼神经麻痹动眼神经麻痹n 滑车神经麻痹滑车神经麻痹n 外展神经麻痹外展神经麻痹动眼、滑车、和外展神经（动眼、滑车、和外展神经（oculomotoroculomotor,trochleartrochlear and and abducentabducent nerves nerves）nIII 动眼神经麻痹动眼神经麻痹n 滑车神经麻痹滑车神经麻痹n 外展神经麻痹外展神经麻痹n面部感觉面部感觉n咀嚼肌

8、群的运动咀嚼肌群的运动 n角膜反射角膜反射 n下颌反射下颌反射三三 叉叉 神神 经经 (trigeminal nerve)n角膜反射弧：角膜反射弧：角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三三叉神经感觉主核叉神经感觉主核两侧面两侧面神经核神经核面神经面神经眼轮眼轮匝肌。匝肌。三三 叉叉 神神 经经 (trigeminal nerve)三三 叉叉 神神 经经 (trigeminal nerve)n检查颞肌和咀嚼肌力量检查颞肌和咀嚼肌力量 n检查三个分支区域的痛觉检查三个分支区域的痛觉 n检查角膜反射检查角膜反射三三 叉叉 神神 经经 (trigeminal nerve)n检查颞肌和咀嚼肌力量检查颞肌和咀

9、嚼肌力量 n检查三个分支区域的痛觉检查三个分支区域的痛觉 n检查角膜反射检查角膜反射面面 神神 经经 (facial nerve)n运动：运动：额纹，眼裂，鼻唇沟，口角额纹，眼裂，鼻唇沟，口角皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨中枢性中枢性/周围性：周围性：n味觉：舌前味觉：舌前2/3味觉味觉面面 神神 经经 (facial nerve)运运 动动 检检 查查n观察是否存在口角歪斜观察是否存在口角歪斜 ,偏健偏健侧侧n叫病人做下列动作叫病人做下列动作:皱眉、皱额皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 鼓腮鼓腮 示齿示齿面面 神神 经经 (facial nerve)中枢性面

10、瘫中枢性面瘫面面 神神 经经 (facial nerve)周围性面瘫周围性面瘫面面 神神 经经 (facial nerve)味味 觉觉 检检 查查面神经损害时舌面神经损害时舌前前23味觉丧失味觉丧失前前 庭庭 蜗蜗 神神 经经 (vestibulocochlear nerve)n听力检查 nWeber 试验nRinne 试验耳蜗神经耳蜗神经前前 庭庭 蜗蜗 神神 经经 (vestibulocochlear nerve)n损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调损害时眩晕、眼震、呕吐、平衡失调n转椅的旋转实验转椅的旋转实验n外耳道冷、热水灌注的变温实验外耳道冷、热水灌注的变温实验前前 庭庭 神神 经经舌

11、咽、迷走神经舌咽、迷走神经 (glossopharyngeal，vagal nerve)患者是否有鼻音或声音嘶哑患者是否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作让患者发让患者发“啊啊”音，软颚上抬度音，软颚上抬度 咽反射检测咽反射检测真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹副副 神神 经经 (accessory nerve)n 抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩n 抵抗阻力转头抵抗阻力转头副副 神神 经经 (accessory nerve)n 抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩n 抵抗阻力转头抵抗阻力转头舌舌 下下 神神 经经 (hypoglossal nerve)n伸舌：偏斜、舌肌萎缩、肌束颤动伸舌：偏

12、斜、舌肌萎缩、肌束颤动 n核上损害核上损害(中枢性舌下神经麻痹中枢性舌下神经麻痹)n核性及核下性损害核性及核下性损害(周围性舌下神经麻痹周围性舌下神经麻痹)n两侧损害伸舌困难两侧损害伸舌困难上运动神经元瘫不伴萎缩下运动神经元瘫伴萎缩小结：小结：n十二对颅神经的检查方法十二对颅神经的检查方法n视野缺损的定位意义视野缺损的定位意义n动眼神经麻痹的症状特点动眼神经麻痹的症状特点n中枢性和周围性面神经麻痹的表现中枢性和周围性面神经麻痹的表现n真性与假性球麻痹的临床表现真性与假性球麻痹的临床表现复习题复习题n1 不同视野缺损的临床定位意义不同视野缺损的临床定位意义n2三叉神经病变所致感觉障碍的种类三叉神

13、经病变所致感觉障碍的种类n3周围性和中枢性面瘫的表现周围性和中枢性面瘫的表现n4真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点真性球麻痹和假性球麻痹的鉴别要点n5中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点中枢性和周围性舌下神经麻痹的鉴别要点n运动包括随意运动运动包括随意运动(锥体系锥体系)n不随意运动不随意运动(锥体外系、小脑锥体外系、小脑)运动系统检查运动系统检查Examination of the motor systemn肌肌营养营养 Trophic state n肌张力肌张力 Muscle tonen肌力肌力 Muscle strengthn协调性协调性 Coordination n不随意运动不随意运动

14、Involuntary movements n姿势和步态姿势和步态 Stance and gait 运动系统检查运动系统检查Examination of the motor systemn肌肌容积容积 Sizen形状形状 Shapen对称对称 Symmetry 肌营养肌营养Trophic State 是指静息状态下的肌肉紧张度，是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应应。肌张力肌张力Muscle Tonen肌张力减弱肌张力减弱 Hypotonic n肌张力增高肌张力增高 Hypertonic 肌张力肌张力

15、Muscle Tonen肌张力减弱肌张力减弱 Hypotonic下运动神经元损害下运动神经元损害 lower motor neuron lesions 小脑损害小脑损害 cerebellar lesions 脊脊休克休克 spinal shock n肌张力增高肌张力增高 Hypertonic 痉挛性痉挛性 （锥体系）（锥体系）强直性强直性 （锥体外系）（锥体外系）肌张力肌张力Muscle Tone 是指肌肉运动时的最大收缩力是指肌肉运动时的最大收缩力肌力肌力Muscle PowerScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作

16、仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力正常肌力肌力检查肌力检查部位：部位：n单瘫：脊髓灰质炎单瘫：脊髓灰质炎n偏瘫：颅内病变、脑卒中偏瘫：颅内病变、脑卒中n交叉性瘫痪：脑干病变交叉性瘫痪：脑干病变n截瘫：脊髓外伤、炎症截瘫：脊髓外伤、炎症 肌力减退肌力减退 机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。共济运动共济运动Coordinationn指鼻试验指鼻试验

17、Finger nose testn指指试验指指试验 Finger finger testn轮替动作轮替动作 Alternate motionn跟跟-膝膝-胫试验胫试验 Heel-knee-tibia testnRomberg征征 Rombergs sign共济失调共济失调ataxia跟膝胫试验跟膝胫试验Heel-knee-tibia test快速轮替试验快速轮替试验Alternate Motion 患者意识清醒的情况下，随意肌不自主患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动收缩所产生的一些无目的的异常运动不自主运动不自主运动Involuntary Movementsn

18、震颤：帕金森病、小脑病变震颤：帕金森病、小脑病变n舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变n手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性底节变性不自主运动不自主运动Involuntary Movements姿势和步态姿势和步态Stance and Gaitn痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态n痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态n共济失调步态共济失调步态n慌张步态慌张步态n跨阈步态跨阈步态n摇摆步态摇摆步态感觉系统感觉系统Sensory System 感觉是作用于各个感受器的各种形感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。式的刺激在人脑中的直接

19、反映。感觉系统感觉系统Sensory System注意点：n主观性强，易产生误差n左右、远近端对比n自感觉缺失向正常部位n自远端向近端感觉系统感觉系统Sensory Systemn浅感觉浅感觉 Superficial sensationn深感觉深感觉 Deep sensationn复合感觉复合感觉 Combined sensation浅感觉浅感觉Superficial Sensationn痛觉痛觉 Pain sensationn温度觉温度觉 Temperature sensationn触觉触觉 Sensation of touch深感觉深感觉Deep Sensationn运动觉运动觉 moti

20、on sensationn位置觉位置觉 position sensationn震动觉震动觉 vibration sensation复合感觉复合感觉Combined Sensationn定位觉定位觉n两点辨别觉两点辨别觉n图形觉图形觉n实体辨别觉实体辨别觉感觉障碍感觉障碍n周围神经型:手套、袜套型分布n后根型：节段分布、根痛n脊髓型：损伤平面以下n脑干型：交叉性n丘脑型：偏身麻木、中枢痛n内囊型：偏身麻木n皮质型：部分性、复合感觉、深感觉反射反射Reflexesn浅反射浅反射 Superficial reflexn深反射深反射 Deep tendon reflexn病理反射病理反射 Pathol

21、ogic reflexn脑膜刺激征脑膜刺激征 Meningeal sign反射异常反射异常腱反射腱反射腹壁反射腹壁反射提睾反射提睾反射病理反射病理反射浅反射浅反射Superficial Reflexe 刺激皮肤、粘膜引起的反应浅反射浅反射Superficial Reflexen角膜反射角膜反射n腹壁反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12n提睾反射提睾反射 cremasteric reflex L1,2浅反射浅反射Superficial Reflexen跖反射跖反射 plantar reflex S1,2n肛门反射肛门反射 anal reflex S3,4深反射深

22、反射Deep tendon reflexe 刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的 反射，又称腱反射。反射，又称腱反射。深反射深反射Deep tendon reflexen 消失消失 n+减弱减弱n+正常正常n+增强增强n+亢进，非持续性阵挛亢进，非持续性阵挛 n+明显亢进持续性阵挛明显亢进持续性阵挛 腱反射腱反射Deep tendon reflexe肱二头肌反射肱二头肌反射 BicepsC5,6桡骨膜反射桡骨膜反射 BrachioradialisC6肱肱三头肌反射三头肌反射 TricepsC7膝反射膝反射 PatellarL2,3,4跟腱反射跟腱反射 Achille

23、sS1腱反射腱反射深反射亢进深反射亢进nHoffmann 征征 Hoffmann signn踝阵挛踝阵挛 Ankle clonusn髌阵挛髌阵挛 Patella clonus 病理反射病理反射 指锥体束病损时，大脑失去了对脑干 和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。病理反射病理反射Pathologic reflexBabinskiOppenheimChaddockGordon脑膜刺激症脑膜刺激症Meningeal signn颈项强直颈项强直 Nuchal rigidityn Kernig 征征 Kernig sign nBrudzinski征征自主神经（植物神经）功能检查自主神经（植物神经）功能检查n一般观察一般观察皮肤及粘膜毛发及指甲出汗n括约肌功能括约肌功能自主神经（植物神经）功能检查自主神经（植物神经）功能检查n自主神经反射眼心反射（三叉神经、迷走神经）卧立位试验皮肤划纹试验竖毛反射n发汗试验小结小结n熟悉神经系统检查方法及异常的临床意义，n掌握神经反射的检查方法及临床意义。谢谢 谢谢 ！