ACS患者随访管理课件.ppt

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1、ACS 患者随访管理出院后随访须知一、随诊时间 1.出院后1 年内共随诊4 次，时间分别为出院后1 个月、3 个月、6 个月、12个月或遵医嘱；2.出院1 年后，每年随诊2 次或遵医嘱；3.如有任何不适，请及时到医院就诊。二、随诊检查项目 1.一般项目包括血生化、血常规、出凝血时间、便潜血、心电图；2.医生酌情考虑是否做血小板功能测试、心脏彩超、动态心电图、运动心电图、冠脉造影等检查。三、随诊注意事项 1.按时随诊，遵医嘱服药；2.认真粘贴化验单；3.复查时请携带此手册。患者出院信息一般情况 姓名：性别：男 女 年龄：岁 身高：厘米 体重：公斤 正在吸烟：是 否 身份证号：.家庭住址：.手机：

2、固话：.微信：.住院号：主管医生：.主要诊断 不稳定型心绞痛 非ST 段抬高型心肌梗死 ST 段抬高型心肌梗死冠脉造影结果 左主干病变 单支病变 双支病变 三支病变其他诊断 高血压 糖尿病 前列腺肥大 消化性溃疡，部位：恶性肿瘤，部位：.其他：.重要疾病史 脑出血 脑梗死 短暂性脑缺血发作 颈动脉斑块 其他：冠状动脉介入记录出院带药及用法药物类别 药物名称 单次剂量 用法 用药时间抗血小板类 阿司匹林 毫克 每日 次 个月 替格瑞洛 毫克 每日 次 个月 氯吡格雷 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月他汀类 瑞舒伐他汀 毫克 每日 次 个月 阿托伐他汀 毫克 每日 次 个月 辛伐他

3、汀 毫克 每日 次 个月 普伐他汀 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月 受体阻滞剂 琥珀色美托洛尔缓释片 毫克 每日 次 个月 酒石酸美托洛尔片 毫克 每日 次 个月ARB/ACEI 毫克 每日 次 个月质子泵抑制剂 毫克 每日 次 个月抗凝药 华法林 毫克 每日 次 个月 NOAC 毫克 每日 次 个月其他 毫克 每日 次 个月注意事项 指南推荐双联抗血小板药物至少服用一年；所有抗血小板药物都有出血风险，临床应权衡风险与获益，但总体获益大于风险；氯吡格雷用于CYP2C19 功能等位基因缺失的患者，其抗血小板作用降低；较高比例的中国人群存在CYP2C19 功能等位基因缺失；他汀类

4、药物有肝酶升高和横纹肌溶解风险，临床应定期检测肝酶，了解患者有无肌肉酸痛、无力等症状，必要时检测肌酶；使用华法林注意定期检测国际标准化比值（INR），以指导华法林用量。预约随访时间预定随访时间 日期第1 次 术后1 个月3 天第2 次 术后3 个月7 天第3 次 术后6 个月7 天第4 次 术后12 个月1 个月出院带药清单黏贴处（如果有）出院小结黏贴处出院后1 个月随访记录随访日期：201 年 月 日一、病史（自出院后）1.缺血事件：无 心绞痛，频率。心肌梗死，第 次，发生日期201 年 月 日 脑梗死，发生日期201 年 月 日2.出血事件：无 有，部位。3.缺血驱动的再次血运重建术：无

5、有，发生日期201 年 月 日4.心功能NYHA 分级：I 级 级 级 级5.乏 力：无 有6.肌肉酸痛：无 有7.正在吸烟：是 否8.其他：。二、查体血压：/mmHg 心率 bpm 体重 公斤其他：。三、心电图 正常 异常，结果：。四、化验检查1.血常规：正常 异常 RBC 1012/L Hb g/L WBC 109/L 血小板 109/L2.尿常规：正常 异常 WBC 个/uL RBC 个/uL 隐血.3.便常规：正常 异常 WBC 个/hp RBC 个/hp 隐血.4.血脂：正常 异常 TC mmol/L TG mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L5.空腹血糖

6、：正常 异常 mmol/L6.HbA1c：正常 异常%7.肝功能：正常 异常 ALT U/L，AST U/L TBIL umol/L DBIL umol/L IBIL umol/L8.肾功能：正常 异常 sCr umol/L 五、自出院至此次随访期间，药物方案有无更改 无更改 有更改，如已更改：更改后的药物 剂量 用法 更改时间 原因每日 次201 年 月 日 每日 次201 年 月 日每日 次201 年 月 日六、此次随访的结论1.继续门诊随访，当前用药方案如下药物类别 药物名称 单次剂量 用法 用药时间抗血小板类 阿司匹林 毫克 每日 次 个月 替格瑞洛 毫克 每日 次 个月 氯吡格雷 毫

7、克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月他汀类 瑞舒伐他汀 毫克 每日 次 个月 阿托伐他汀 毫克 每日 次 个月 辛伐他汀 毫克 每日 次 个月 普伐他汀 毫克 每日 次 个月 其他 毫克 每日 次 个月 受体阻滞剂 琥珀色美托洛尔缓释片 毫克 每日 次 个月 酒石酸美托洛尔片 毫克 每日 次 个月ARB/ACEI 毫克 每日 次 个月质子泵抑制剂 毫克 每日 次 个月抗凝药 华法林 毫克 每日 次 个月 NOAC 毫克 每日 次 个月其他 毫克 每日 次 个月注意事项 指南推荐双联抗血小板药物至少服用一年；所有抗血小板药物都有出血风险，临床应权衡风险与获益，但总体获益大于风险；氯吡格

8、雷用于CYP2C19 功能等位基因缺失的患者，其抗血小板作用降低；较高比例的中国人群存在CYP2C19 功能等位基因缺失；他汀类药物有肝酶升高和横纹肌溶解风险，临床应定期检测肝酶，了解患者有无肌肉酸痛、无力等症状，必要时检测肌酶；使用华法林注意定期检测国际标准化比值（INR），以指导华法林用量。2.拟收住院进一步诊治（包括冠脉造影）七、个体化危险因素控制情况 吸烟：是 否 超重：是 否 少动：是 否 血压控制：正常 不正常 血糖控制：正常 不正常八、药物不良反应 胃肠刺激：无 有 出血：无 有，部位.化验单检查报告单黏贴处注意事项 指南推荐双联抗血小板药物至少服用一年；所有抗血小板药物都有出血风险，临床应权衡风险与获益，但总体获益大于风险；氯吡格雷用于CYP2C19 功能等位基因缺失的患者，其抗血小板作用降低；较高比例的中国人群存在CYP2C19 功能等位基因缺失；他汀类药物有肝酶升高和横纹肌溶解风险，临床应定期检测肝酶，了解患者有无肌肉酸痛、无力等症状，必要时检测肌酶；使用华法林注意定期检测国际标准化比值（INR），以指导华法林用量。