医疗质量安全管理与持续改进.pdf

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1、医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 一、质 量 与 安 全 管 理 组 织 评 审 标 准 评 审 要 点 4.1.1 有 医 院、科 室 的 质 量 管 理 责 任 体 系，院 长 为 医 院 质 量 管 理 第 一 责 任 人，负 责 制 定 医 院 质 量 与 患 者 安 全 管 理 方 案，定 期 专 题 研 究 医 院 质 量 和 安 全 管 理 工 作，科 主 任 全 面 负 责 科 室 质 量 管 理 工 作，履 行 科 室 质 量 管 理 第 责 任 人 的 管 理 职 责。4.1.1.1 有 健 全 的 质 量 管 理 体 系，院 长 是 第 一 责 任 人。

2、C1.医 院 质 量 管 理 组 织 主 要 包 括：医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会、各 质 量 相 关 委 员 会、质 量 管 理 部 门、各 职 能 部 门、科 室 质 量 与 安 全 管 理 小 组 等。2.有 医 院 质 量 管 理 组 织 架 构 图，能 清 楚 反 映 医 院 质 量 管 理 组 织 结 构，体 现 院 长 是 第 一 责 任 人。3.各 质 量 与 安 全 管 理 组 织 有 明 确 的 质 量 管 理 职 责。4.院 领 导、各 部 门 负 责 人 应 致 力 于 质 量 与 安 全 管 理 和 持 续 改 进。【B】符 合“C”，并 1.各 质

3、 量 管 理 组 织 定 期 专 题 研 究 质 量 与 安 全 工 作，有 记 录。2.院 领 导、各 部 门 负 责 人 在 质 量 与 安 全 管 理 及 持 续 改 进 措 施 执 行 过 程 中 起 到 领 导 作 用。【A】符 合“B”，并 1.依 据 医 院 规 模，设 置 独 立 的 质 量 与 安 全 管 理 部 门，配 置 充 足 人 力。2.医 院 质 量 管 理 组 织 架 构 及 职 能 分 工 体 现 决 策、控 制 与 执 行 三 个 层 次。4.1.1.2 职 能 部 门 履 行 指 导、检 查、考 核、评 价 和 监 督 职 能。C1.各 职 能 部 门 履

4、行 本 领 域 质 量 与 安 全 管 理 职 责。2.根 据 医 院 总 体 目 标，制 定 并 实 施 相 应 的 质 量 与 安 全 管 理 工 作 计 划 与 考 核 方 案。3.对 重 点 部 门、关 键 环 节 和 薄 弱 环 节 进 行 定 期 检 查 与 评 估。4.定 期 分 析 医 疗 质 量 评 价 工 作 的 结 果。5.有 履 行 指 导、检 查、考 核 的 工 作 记 录。【B】符 合“C”，并 1.有 专 门 的 质 量 管 理 部 门，配 置 充 足 人 力，对 全 院 质 量 与 安 全 管 理 工 作 履 行 审 核、评 价、监 督 职 能。2.有 多 部

5、门 质 量 管 理 协 调 机 制。3.运 用 质 量 与 安 全 指 标、风 险 数 据、重 大 质 量 缺 陷 等 资 料 对 质 量 与 安 全 工 作 实 施 监 控，有 相 应 措 施。【A】符 合“B”，并 医 院 质 量 与 安 全 管 理 工 作 有 持 续 改 进，成 效 明 显，逐 步 形 成 全 院 共 同 参 与 质 量 与 安 全 管 理 的 医 院 文 化。4.1.1.3 科 主 任 是 科 室 质 量 与 安 全 管 理 第 责 任 人，负 责 组 织 落 实 质 量 与 安 全 管 理 及 持 续 改 进 相 关 任 务。C1.有 科 室 质 量 与 安 全 管

6、 理 小 组，科 主 任 为 第 一 责 任 人。2.有 科 室 质 量 与 安 全 管 理 工 作 计 划 并 实 施。3.有 科 室 质 量 与 安 全 工 作 制 度 并 落 实。4.有 科 室 质 量 与 安 全 管 理 的 各 项 工 作 记 录。【B】符 合“C”，并 1.对 科 室 质 量 与 安 全 进 行 定 期 检 查，并 召 开 会 议，提 出 改 进 措 施。2.对 本 科 室 质 量 与 安 全 指 标 进 行 资 料 收 集 和 分 析。3.能 够 运 用 质 量 管 理 方 法 与 工 具 进 行 持 续 质 量 改 进。【A】符 合“B”，并 科 室 质 量 与

7、 安 全 水 平 持 续 改 进，成 效 明 显。4.1.2 有 医 院 质 量 管 理 委 员 会 组 织 体 系，包 括 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会、医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会、伦 理 委 员 会、药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会、医 院 感 染 管 理 委 员 会、病 案 管 理 委 员 会、输 血 管 理 委 员 会、护 理 质 量 管 理 委 员 会 等。定 期 研 究 医 疗 质 量 管 理 等 相 关 问 题，记 录 质 量 管 理 活 动 过 程，为 院 长 决 策 提 供 支 持。4.1.2.1 有 医 院 质 量 与

8、 安 全 管 理 委 员 会 及 各 质 量 相 关 委 员 会，人 员 构 成 合 理，职 责 明 确。C1.院 长 作 为 医 院 质 量 与 安 全 管 理 第 一 责 任 人，统 领 导 和 协 调 各 相 关 委 员 会 工 作。2.各 相 关 委 员 会 包 括：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会、伦 理 委 员 会、药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会、医 院 感 染 管 理 委 员 会、病 案 管 理 委 员 会、输 血 管 理 委 员 会、护 理 质 量 管 理 委 员 会 等。3.各 委 员 会 有 明 确 的 职 责 与 人 员 组 成。4.有

9、人 体 器 官 移 植 资 质 的 医 院，应 设 立 独 立 的 人 体 器 官 移 植 技 术 临 床 应 用 与 伦 理 委 员 会。【B】符 合“C”，并 1.有 由 院 长 担 任 主 任 委 员 的 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会，统 一 领 导 和 协 调 各 相 关 委 员 会 工 作。2.各 委 员 会 人 员 构 成 合 理，能 履 行 职 责，确 保 发 挥 委 员 会 功 能。【A】符 合“B”，并 在 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 统 领 下，各 相 关 委 员 会 运 行 良 好，在 质 量 与 安 全 管 理 及 持 续 改 进

10、中 发 挥 作 用。4.1.2.2 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 及 各 质 量 相 关 委 员 会 能 在 质 量 与 安 全 管 理 中 发 挥 作 用。C1.各 委 员 会 定 期 召 开 相 关 质 量 与 安 全 会 议，每 年 不 少 于 2 次，有 记 录。2.各 相 关 委 员 会 定 期 向 医 院 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 做 工 作 汇 报，为 医 院 制 定 年 度 质 量 与 安 全 管 理 目 标 及 计 戈 I，提 供 决 策 支 持。【B】符 合“C”，并 依 据 医 院 总 体 质 量 与 安 全 管 理 目 标，研 讨 本 领

11、 域 内 质 量 相 关 问 题，提 出 改 进 方 案，推 动 与 督 导 全 院 或 相 关 领 域 的 质 量 与 安 全 工 作。【A】符 合“B”，并 各 委 员 会 分 工 协 作，共 同 推 进 医 院 质 量 与 安 全 管 理 及 持 续 改 进，效 果 明 显。二、医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 评 审 标 准 评 审 要 点 4.2.1 有 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案，并 组 织 实 施。4.2.L 1 有 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 实 施 方 案 及 相 配 套 制 度、考 核 标 准、考 核 办 法、质 量 指 标

12、、持 续 改 进 措 施。C1.有 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 实 施 方 案 及 相 配 套 制 度、考 核 标 准、考 核 办 法、质 量 指 标。2.有 医 疗 质 量 管 理 考 核 体 系 和 管 理 流 程。【B】符 合“C”，并 1.落 实 医 疗 质 量 考 核，有 记 录。2.对 方 案 执 行、制 度 落 实、考 核 结 果 等 内 容 有 分 析、总 结、反 馈 及 改 进 措 施。【A】符 合“B”，并 1.持 续 改 进 有 成 效。4.2.1.2 有 医 疗 质 量 关 键 环 节、重 点 部 门 管 理 标 准 与 措 施。C1.有 医 疗 质 量

13、 关 键 环 节（如 危 急 重 患 者 管 理、围 手 术 期 管 理、输 血 与 药 物 管 理、有 创 诊 疗 操 作 等）管 理 标 准 与 措 施。2.有 重 点 部 门（急 诊 室、手 术 室、血 液 透 析 室、内 窥 镜 室、导 管 室、重 症 病 房、产 房、新 生 儿 病 房 等）的 管 理 标 准 与 措 施。3.有 主 管 职 能 部 门 监 管。【B】符 合“C”，并 1.相 关 人 员 知 晓 本 岗 位 相 关 质 量 管 理 标 准 及 措 施，并 落 实。2.主 管 部 门 履 行 监 管 职 责，对 各 项 管 理 标 准 与 措 施 的 落 实 情 况 有

14、 定 期 检 查、分 析、反 馈，有 改 进 措 施。A 符 合“B”，并 持 续 改 进 有 成 效。4.2.2 建 立 与 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度、操 作 规 范、诊 疗 指 南。4.2.2.1 根 据 法 律 法 规、规 章 规 范 以 及 相 关 标 准，结 合 本 院 实 际，制 定 完 善 的 覆 盖 医 疗 全 过 程 的 质 量 管 理 规 章 制 度，并 及 时 更 新，切 实 保 证 医 疗 质 量。C1.医 院 制 度 符 合 法 律 法 规、规 章 规 范 及 相 关 标 准，且 符 合 本 院 实 际。2.有 完 善 的 质 量 管 理 制 度 规 章

15、 制 度，并 有 明 确 的 核 心 制 度。【B】符 合“C”，并 1.能 够 覆 盖 本 院 医 疗 全 过 程。2.对 制 度 的 管 理 规 范，对 制 定、审 核、批 准、发 布、修 订、作 废 等 有 统 一 流 程。【A】符 合“B”，并 对 制 度 能 够 定 期 修 订 和 及 时 更 新。4.2.2.2 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度，重 点 是 核 心 制 度。C1.落 实 各 项 医 疗 质 量 管 理 制 度，重 点 是 核 心 制 度。2.有 医 院 及 科 室 的 培 训，医 务 人 员 掌 握 并 遵 循 本 岗 位 相 关 制 度。3.有 主 管 职

16、能 部 门 监 管。【B】符 合“C”，并 院 科 两 级 对 制 度 的 执 行 情 况 有 督 导 检 查 与 整 改 措 施。【A】符 合“B”，并 持 续 改 进 有 成 效。4.2.2.3 有 临 床 技 术 操 作 规 范 和 临 床 诊 疗 指 南。C1.有 各 专 业 临 床 技 术 操 作 规 范 和 临 床 诊 疗 指 南。2.对 医 务 人 员 进 行 培 训，使 医 务 人 员 掌 握 并 严 格 遵 循 本 专 业 岗 位 相 关 规 范 和 指 南 开 展 医 疗 工 作。【B】符 合“C”，并 对 规 范、指 南 的 执 行 情 况 有 督 导 检 查 与 整 改

17、 措 施。【A】符 合“B”，并 根 据 医 学 发 展 和 本 院 实 际，对 规 范 和 指 南 及 时 进 行 补 充 完 善。4.2.3 坚 持“严 格 要 求、严 密 组 织、严 谨 态 度”，强 化“基 础 理 论、基 本 知 识、基 本 技 能”培 训 与 考 核。4.2.3.1 坚 持“严 格 要 求、严 密 组 织、严 谨 态 度”，强 化“基 础 理 论、基 本 知 识、基 本 技 能”培 训 与 考 核。C1.有 各 专 业、各 岗 位“三 基”培 训 及 考 核 制 度。2.有 根 据 不 同 层 次 及 专 业 的 卫 生 技 术 人 员 的“三 基”培 训 内 容、

18、要 求、重 点 和 培 训 计 划。3.有 与 培 训 相 适 宜 的 技 能 培 训 设 施、设 备 及 经 费 保 障。4.有 指 定 部 门 或 专 职 人 员 负 责 实 施。【B】符 合“C”，并 落 实 培 训 及 考 核 计 划，在 岗 人 员 参 加“三 基”培 训 覆 盖 率 100%。【A】符 合“B”，并 在 岗 人 员 参 加“三 基”考 核 合 格 率 100%。4.2.4 建 立 医 疗 风 险 防 范 确 保 患 者 安 全 的 机 制，按 规 定 报 告 医 疗 安 全（不 良）事 件 与 隐 患 缺 陷，不 隐 瞒 和 漏 报。4.2.4.1有 医 疗 风 险

19、 管 理 方 案。C1.有 医 疗 风 险 管 理 方 案，包 括 医 疗 风 险 识 别、评 估、分 析、处 理 和 监 控 等 内 容。2.有 针 对 主 要 风 险 制 定 相 应 的 制 度、流 程、预 案 或 规 范，并 严 格 落 实，防 范 不 良 事 件 的 发 生。3.根 据 情 况 医 院 对 员 工 做 医 疗 风 险 事 件 的 预 警 通 告。【B】符 合“C”，并 对 医 疗 风 险 的 防 范 流 程 执 行 情 况 有 检 查、反 馈、改 进 措 施。【A】符 合“B”，并 1.建 立 跨 部 门 的 协 调 与 讨 论 机 制。2.有 信 息 化 的 医 疗

20、风 险 监 控 与 预 警 系 统。4.2.4.2 落 实 患 者 安 全 目 标。C1.医 院 及 科 室 将 实 施“患 者 安 全 目 标”作 为 推 动 患 者 安 全 管 理 的 基 本 任 务。2.为 实 施“患 者 安 全 目 标”提 供 所 需 的 人 力 与 物 力 资 源。3.组 织“患 者 安 全 目 标”相 关 制 度 的 员 工 培 训 与 考 核。员 工 对 患 者 安 全 目 标 的 知 晓 率 2 90%。【B】符 合“C”，并 主 管 部 门 对 患 者 安 全 目 标 落 实 情 况 进 行 检 查、分 析、反 馈，有 改 进 措 施。【A】符 合“B”，并

21、 1.患 者 安 全 目 标 在 医 院 日 常 运 行 的 工 作 流 程 中 得 到 完 全 落 实。2.员 工 有 较 强 的 患 者 安 全 服 务 意 识，医 院 逐 步 形 成 人 人 参 与 的 安 全 文 化。4.2.4.3 开 展 防 范 医 疗 风 险 确 保 患 者 安 全 的 相 关 知 识、技 能 的 教 育 与 培 训。C1.有 防 范 医 疗 风 险 的 相 关 教 育 与 培 训，其 中 包 括 患 者 安 全 典 型 案 例 的 分 析。2.有 针 对 共 性 及 各 科 室 专 业 特 点 制 定 相 关 教 育 与 培 训 的 课 程 内 容。3.有 针

22、对 医 疗 风 险 防 范 的 工 作 制 度、流 程、规 范、预 案 等 进 行 培 训 的 计 划 并 实 施。【B】符 合“C”，并 对 重 点 科 室、重 点 岗 位、重 点 人 群 的 培 训 率）80%。A 符 合“B”，并 对 培 训 效 果 进 行 追 踪 与 评 价，有 持 续 改 进。4.2.5 医 院 职 能 部 门、各 临 床 与 医 技 科 室 的 质 量 管 理 人 员 能 够 应 用 全 面 质 量 管 理 的 原 理，通 过 适 宜 质 量 管 理 改 进 的 方 法 及 质 量 管 理 技 术 工 具 开 展 持 续 质 量 改 进 活 动，并 做 好 质 量

23、 改 进 效 果 评 价。4.2.5.1 医 院 与 职 能 部 门 领 导 接 受 全 面 质 量 管 理 培 训 与 教 育，至 少 掌 握 1-2 项 质 量 管 理 改 进 方 法 及 质 管 理 常 用 技 术 工 具，改 进 质 量 管 理 工 作。C1.医 院 领 导 与 职 能 部 门 管 理 人 员 接 受 全 面 质 量 管 理 培 训 与 教 育。2.医 院 领 导 与 职 能 部 门 管 理 人 员 掌 握 一 种 及 以 上 管 理 常 用 技 术 工 具。【B】符 合“C”，并 医 院 领 导 与 职 能 部 门 能 将 管 理 工 具 运 用 于 日 常 质 量

24、管 理 活 动，有 案 例 说 明。A 符 合“B”，并 对 落 实 情 况 进 行 追 踪 与 评 价，医 院 管 理 工 作 有 持 续 改 进。4.2.5.2 科 室 质 量 与 安 全 管 理 小 组 成 员，具 有 相 关 质 量 管 理 技 能，开 展 质 量 管 理 工 作。C科 室 质 量 管 理 小 组 人 员，接 受 质 量 管 理 培 训，具 有 相 关 质 量 管 理 技 能。【B】符 合“C”，并 应 用 质 量 管 理 技 能 开 展 质 量 管 理 与 改 进 活 动，有 案 例 说 明。A 符 合“B”，并 科 室 管 理 工 作 有 持 续 改 进。4.2.6

25、 定 期 进 行 全 员 医 疗 质 量 和 安 全 教 育，牢 固 树 立 医 疗 质 量 和 安 全 意 识，提 高 全 员 医 疗 质 量 管 理 与 改 进 的 参 与 能 力。4.2.6.1有 全 员 质 量 与 安 全 教 育 和 培 训。C1.根 据 年 度 质 量 与 安 全 管 理 目 标，制 定 教 育 培 训 计 划。2.开 展 院、科 两 级 的 质 量 与 安 全 教 育 和 培 训，有 记 录。【B】符 合“C”，并 定 期 开 展 形 式 多 样 的 全 员 质 量 与 安 全 教 育 和 培 训。【A】符 合“B”，并 培 训 效 果 明 显。经 过 培 训，全

26、 员 牢 固 树 立 质 量 和 安 全 意 识，管 理 人 员 能 运 用 P D C A 方 法 持 续 改 进 质 量 管 理 工 作，员 工 能 够 主 动 参 与。4.2.7 建 立 医 疗 质 量 控 制、安 全 管 理 信 息 数 据 库，为 制 订 质 量 管 理 持 续 改 进 的 目 标 与 评 价 改 进 的 效 果 提 供 依 据。4.2.7.1 建 立 医 疗 质 量 控 制、安 全 管 理 信 息 数 据 库，为 制 订 质 量 管 理 持 续 改 进 的 目 标 与 评 价 改 进 的 效 果 提 供 依 据。C1.有 医 疗 质 量 控 制、安 全 管 理 信

27、息 数 据 库，为 质 量 管 理 提 供 依 据。2.有 指 定 的 部 门 负 责 收 集 和 处 理 相 关 信 息，信 息 数 据 集 中 归 口 管 理，方 便 管 理 人 员 调 阅 使 用。【B】符 合“C”，并 1.数 据 库 除 股 常 规 数 据 外，至 少 应 包 括 下 列 有 关 数 据：合 理 使 用 抗 生 素 和 其 他 药 品、合 理 使 用 血 液 和 血 制 品、围 手 术 期 管 理 与 手 术 分 级 管 理、各 类 手 术 与 介 入 操 作 及 并 发 症、麻 醉 操 作、医 院 感 染、病 历 质 量、急 危 重 症 管 理、医 疗 护 理 缺

28、陷 与 纠 纷、患 者 满 意 度 等。2.职 能 部 门 能 够 运 用 数 据 库 开 展 质 量 管 理 活 动。【A】符 合“B”，并 数 据 库 能 满 足 医 学 统 计 与 质 量 管 理 需 要，能 自 动 根 据 质 量 管 理 相 关 指 标 要 求 生 成 质 量 统 计。三、医 疗 技 术 管 理 评 审 标 准 评 审 要 点 4.3.1 医 院 提 供 与 功 能 和 任 务 相 适 应 的 医 疗 技 术 服 务，符 合 法 律、法 规、部 门 规 章 和 行 业 规 范 的 要 求，符 合 医 院 诊 疗 科 目 范 围，符 合 医 学 伦 理 原 则，技 术

29、应 用 安 全、有 效。4.3.1.1 依 据 法 律 法 规 开 展 医 疗 技 术 服 务，与 功 能 任 务 相 适 应。C1.医 疗 技 术 服 务 项 目 符 合 医 院 执 业 许 可 证 中 诊 疗 科 目 范 围 要 求，与 功 能 任 务 相 适 应。2.有 指 定 部 门 负 责 医 疗 技 术 管 理 工 作，有 统 一 的 审 批、管 理 流 程。【B】符 合“C”，并 1.管 理 人 员 和 医 务 人 员 知 晓 医 疗 技 术 管 理 要 求。2.主 管 部 门 履 行 监 管 职 责。【A】符 合“B”，并 有 完 整 的 管 理 资 料，无 违 法 违 规 开

30、 展 医 疗 技 术 服 务 的 记 录。4.3.1.2医 学 伦 理 委 员 会 承 担 医 疗 技 术 伦 理 审 核 工 作。C1.医 学 伦 理 管 理 委 员 会 承 担 医 疗 技 术 伦 理 审 核 工 作，重 点 是 器 官 移 植、三 类 医 疗 技 术 以 及 新 技 术、新 项 目 的 审 核。2.有 医 学 伦 理 审 核 的 回 避 程 序。3.伦 理 委 员 会 讨 论 情 况 记 载 入 相 关 的 病 历。【B】符 合“C”，并 主 管 部 门 和 伦 理 委 员 会 对 医 疗 技 术 的 实 施 履 行 全 程 监 管。【A】符 合“B”，并 医 院 开 展

31、 的 医 疗 技 术 经 过 伦 理 委 员 会 讨 论 通 过，无 违 规 擅 自 开 展 医 疗 技 术 案 例。4.3.2 医 疗 技 术 管 理 符 合 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 规 定，分 级 分 类 管 理、监 督 评 价 和 档 案 管 理 制 度，临 床 应 用 新 技 术 按 规 定 报 批。4.3.2.1 建 立 医 疗 技 术 管 理 制 度，实 行 医 疗 技 术 分 级 分 类 管 理，不 应 用 未 经 批 准 或 已 经 废 止 和 淘 汰 的 技 术。C1.有 医 疗 技 术 管 理 制 度。2.落 实 一、二、三 类 医 疗 技 术 管

32、理，实 行 分 级 分 类 管 理，重 点 是 二、三 类 技 术 和 高 风 险 技 术。3.一 类 技 术 经 过 医 院 审 核 批 准，二、三 类 技 术 经 医 院 审 核 后 报 送 相 应 的 技 术 审 核 机 构 审 核和 相 关 部 门 批 准。4.每 年 向 批 准 该 项 医 疗 技 术 的 卫 生 行 政 部 门 提 交 二、三 类 医 疗 技 术 临 床 应 用 情 况 报 告。5.不 应 用 未 经 批 准 或 己 经 废 止 和 淘 汰 的 技 术。【B】符 合“C”，并 1.有 医 院 医 疗 技 术 分 类 目 录，包 括 高 风 险 诊 疗 技 术 目 录

33、。2.有 医 疗 技 术 临 床 应 用 追 踪 管 理，重 点 是 高 风 险 技 术 项 目。3.有 完 整 的 医 疗 技 术 管 理 档 案 资 料。【A】符 合“B”，并 主 管 部 门 有 监 管，根 据 监 管 结 果 的 评 价，对 医 疗 技 术 分 级、准 入、中 止 有 动 态 管 理，保 障 医 疗 安 全。4.3.3 有 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制 和 医 疗 技 术 损 害 处 置 预 案，并 组 织 实 施。对 新 开 展 医 疗 技 术 的 安 全、质 量、疗 效、经 济 性 等 情 况 进 行 全 程 追 踪 管 理 和 评 价，及 时 发 现 并

34、 降 低 医 疗 技 术 风 险。4.3.3.1 有 医 疗 技 术 风 险 预 警 机 制 和 医 疗 技 术 损 害 处 置 预 案，并 组 织 实 施。C1.有 医 疗 技 术 风 险 处 置 与 损 害 处 置 预 案。2.当 可 能 影 响 到 医 疗 质 量 和 安 全 的 条 件（如 技 术 力 量、设 备 和 设 施）发 生 变 异 时，有 中 止 实 施 诊 疗 技 术 的 相 关 规 定。【B】符 合“C”，并 1.管 理 人 员 和 医 务 人 员 知 晓 相 关 预 案 和 处 置 流 程。2.主 管 部 门 履 行 监 管 职 责。【A】符 合“B”，并 有 医 疗

35、技 术 风 险 预 警 机 制。4.3.3.2 有 新 技 术 准 入 与 风 险 管 理。C1.有 新 技 术、新 项 目 准 入 管 理 制 度，包 括 立 项、论 证、审 批 等 管 理 程 序。2.申 请 诊 疗 新 技 术 准 入，应 有 保 障 患 者 安 全 措 施 和 风 险 处 置 预 案。【B】符 合“C”，并 1.对 新 技 术、新 项 目 的 安 全、质 量、疗 效、经 济 性 进 行 全 程 追 踪 管 理 与 随 访 评 价。2.主 管 部 门 有 完 整 的 新 技 术 档 案 资 料，包 括 项 目 阶 段 总 结 与 监 管 资 料。【A】符 合“B”，并 主

36、 管 部 门 有 监 管，根 据 监 管 评 价。实 施 动 态 管 理，确 定 新 技 术 中 止 或 转 入 常 规 技 术。4.3.4 开 展 科 研 项 目 符 合 法 律、法 规 和 医 学 伦 理 原 则，按 规 定 审 批。在 科 研 过 程 中 实 行 全 程 质 量 管 理，充 分 尊 重 患 者 的 知 情 权 和 选 择 权，签 署 知 情 同 意 书，保 护 患 者 安 全。4.3.4.1有 临 床 科 研 项 目 中 使 用 医 疗 技 术 的 管 理 制 度 与 审 批 程 序，充 分 尊 重 患 者 的 知 情 权 和 选 择 权。C1.有 临 床 科 研 项 目

37、 中 使 用 医 疗 技 术 的 相 关 管 理 制 度 与 审 批 程 序。2.临 床 科 研 项 目 中 使 用 医 疗 技 术 应 有 充 分 的 可 行 性 与 安 全 性 论 证、保 障 患 者 安 全 的 措 施 和 风 险 处 置 预 案。3.临 床 科 研 项 目 中 使 用 医 疗 技 术 应 有 医 学 伦 理 审 批。4.充 分 尊 重 患 者 的 知 情 权 和 选 择 权，签 署 知 情 同 意 书。【B】符 合“C”，并 1.医 疗 技 术 主 管 部 门 监 管 职 责 明 确，履 行 监 管 职 能。2.相 关 人 员 知 晓 本 部 门、本 岗 位 开 展 的

38、 临 床 科 研 项 目 管 理 制 度 与 审 批 程 序 的 管 理 要 求。A 符 合“B”，并 有 全 程 追 踪、阶 段 总 结 和 结 题 的 效 果 评 价，用 以 改 进 管 理 工 作，有 完 整 的 档 案 资 料。4.3.5 对 实 施 手 术、介 入、麻 醉 等 高 风 险 技 术 操 作 的 卫 生 技 术 人 员 实 行“授 权”制，定 期 进 行 技 术 能 力 与 质 量 绩 效 的 评 价。4.3.5.1 实 行 高 风 险 技 术 操 作 的 卫 生 技 术 人 员 授 权 制 度。（）C1.有 实 施 手 术、麻 醉、介 入、腔 镜 诊 疗 等 高 风 险

39、 技 术 操 作 的 卫 生 技 术 人 员 实 行 授 权 的 管 理 制 度 与 审 批 程 序。2.有 需 要 授 权 许 可 的 高 风 险 诊 疗 技 术 项 目 的 目 录。【B】符 合“C”，并 1.主 管 部 门 履 行 监 管 职 责，根 据 监 管 情 况，定 期 更 新 授 权 项 目。2.相 关 人 员 能 知 晓 本 部 门、本 岗 位 的 管 理 要 求。【A】符 合“B”，并 有 医 疗 技 术 项 目 操 作 人 员 的 技 能 及 资 质 数 据 库，定 期 更 新。4.3.5.2 建 立 相 应 的 资 格 许 可 授 权 程 序 及 考 评 标 准，对 资

40、 格 许 可 授 权 实 施 动 态 管 理。（）C1.有 诊 疗 技 术 资 格 许 可 授 权 考 评 组 织。2.有 资 格 许 可 授 权 诊 疗 项 目 的 考 评 与 复 评 标 准。3.申 请 资 格 许 可 授 权，应 通 过 考 评 认 定，根 据 分 级 管 理 原 则，经 过 主 管 部 门 审 核 批 准。4.有 复 评 和 取 消、降 低 操 作 权 利 的 相 关 规 定。【B】符 合“C”，并 主 管 部 门 履 行 监 管 职 责，根 据 监 管 情 况，对 授 权 情 况 实 施 动 态 管 理，有 授 权 管 理 的 完 整 资 料。【A】符 合“B”，并

41、医 疗 技 术 分 级 分 类 管 理 执 行 良 好，无 越 级 手 术 或 未 经 授 权 擅 自 开 展 手 术 的 案 例。四、临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 与 持 续 改 进 评 审 标 准 评 审 要 点 4.4.1 医 院 将 开 展 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 作 为 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 的 重 点 项 目，规 范 临 床 诊 疗 行 为 的 重 要 内 容 之 一；有 开 展 工 作 所 必 要 的 组 织 体 系 与 明 确 的 职 责，建 立 部 门 协 调 机 制。4.4.1.1 有 临 床 路 径 工 作 组

42、织 体 系，将 实 施“临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理”工 作 纳 入 规 范 临 床 诊 疗 行 为 的 重 要 内 容 之，有 协 调 机 制。C1.有 临 床 路 径 管 理 委 员 会 和 临 床 路 径 指 导 评 价 小 组 及 科 室 临 床 路 径 实 施 小 组 并 履 行 相 应 的 职 责。2.有 临 床 路 径 开 发 与 实 施 的 规 划 和 相 关 制 度，并 组 织 落 实。3.将 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 工 作 纳 入 规 范 临 床 诊 疗 行 为、加 强 质 量 管 理 的 重 要 内 容。4.有 指 定 的 部 门

43、 负 责 上 述 工 作。【B】符 合“C”，并 医 疗、护 理、医 技、药 学 等 相 关 科 室 职 责、分 工 明 确，有 多 部 门 间 和 科 室 间 的 协 调 机 制。【A】符 合“B”，并 临 床 路 径 开 展 工 作 覆 盖 率 达 到 相 关 要 求。4.4.2 根 据 本 院 医 疗 资 源 情 况，以 常 见 病、多 发 病 为 重 点，参 照 卫 生 部 发 布 的 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 文 件、遵 照 循 证 医 学 原 则，制 定 本 院 执 行 文 件，实 施 教 育 培 训。4.4.2.1遵 照 循 证 医 学 原 则，结 合 本

44、院 实 际，制 定 本 院 执 行 文 件，实 施 教 育 培 训。C1.有 临 床 路 径、单 病 种 管 理 实 施 科 室 和 实 施 病 种 目 录，有 临 床 路 径 文 本 和 单 病 种 质 量 管 理 标 准。2.有 对 入 径 患 者 履 行 知 情 同 意 的 相 关 制 度 与 程 序。3.对 相 关 的 科 室 人 员 实 施“临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理”教 育、培 训 与 考 核，包 括 患 者 的 知 情 同 意。4.相 关 人 员 知 晓 本 岗 位 相 关 临 床 路 径 工 作 流 程。【B】符 合“C”，并 1.根 据 本 院 现 有 医

45、 疗 资 源，遵 照 循 证 医 学 原 则，收 集、分 析 本 院 常 见 病、多 发 病 的 诊 疗 信 息，筛 选 并 确 定 开 展 临 床 路 径 的 科 室 和 病 种。2.开 展 临 床 路 径 与 单 病 种 管 理 的 科 室 和 病 种 符 合 相 关 要 求。【A】符 合“B”，并 根 据 实 施 效 果 评 价，及 时 调 整 病 种、修 订 文 本、优 化 路 径。4.4.3 在 医 院 信 息 系 统 中 建 立 实 时 监 测 平 台，监 控 临 床 路 径 应 用 与 变 异 情 况。4.4.3.1 建 立 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 信 息

46、 平 台，定 期 召 开 联 席 会 议，总 结 分 析 并 不 断 改 进 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理。C1.有 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 信 息 平 台。2.对 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理 实 时 监 测。【B】符 合“C”，并 L 临 床、医 技 科 室、药 学 负 责 人 及 职 能 部 门 及 时 收 集、记 录 实 施 中 存 在 的 问 题 与 缺 陷。2.通 过 医 疗、护 理、质 控 等 部 门 的 联 席 会 议 对 存 在 问 题 与 缺 陷 进 行 总 结 分 析，提 出 改 进 措 施。【A】符 合“B”，

47、并 实 施 过 程 和 效 果 进 行 评 价 分 析，改 进 临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理。4.4.4 建 立 临 床 路 径 统 计 工 作 制 度，定 期 对 进 入 临 床 路 径 患 者 进 行 平 均 住 院 日、住 院 费 用、药 品 费 用、非 预 期 再 手 术 率、并 发 症 与 合 并 症、死 亡 率 等 指 标 的 统 计 分 析。4.4.4.1对 执 行“临 床 路 径”的 病 例，将 平 均 住 院 日、诊 疗 效 果、30 II内 再 住 院 率、再 手 术 率、并 发 症 与 合 并 症 等 指 标 列 入 监 测 范 围。C1.有 对 执 行

48、“临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理”的 病 例 进 行 监 测 的 相 关 规 定 与 程 序，至 少 满 足 本 标 准 第 七 章 有 关 监 测 指 标 要 求。2.对 执 行“临 床 路 径”的 病 例，有 将 平 均 住 院 日、诊 疗 效 果、3 0 日 内 再 住 院 率、再 手 术 率、并 发 症 与 合 并 症 等 指 标 列 入 监 测 范 围 的 规 定 与 程 序。【B】符 合“C”，并 每 季 度 对 监 测 信 息 进 行 汇 总 与 分 析。提 出 持 续 改 进 措 施。【A】符 合“B”，并 1.对 符 合 进 入 临 床 路 径 标 准 的 患

49、 者 达 到 入 组 率 2 50%,入 组 完 成 率 270%.2.持 续 改 进 有 成 效。4.4.5 医 院 定 期 对 执 行 临 床 路 径 管 理 相 关 的 医 务 人 员 和 患 者 满 意 度 调 查。总 结 分 析 影 响 病 种 实 施 临 床 路 径 的 因 素，不 断 完 善 和 改 进 路 径 标 准。4.4.5.1 对 执 行 临 床 路 径 管 理 相 关 的 医 务 人 员 和 患 者 进 行 满 意 度 调 查，总 结 分 析 影 响 病 种 实 施 临 床 路 径 的 因 素，不 断 完 善 和 改 进 路 径 标 准。C1.对 执 行 临 床 路 径

50、 管 理 相 关 的 医 务 人 员 和 患 者 进 行 满 意 度 调 查。2.对 实 施“临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理”的 病 种 进 行 疗 效、费 用 及 成 本 进 行 卫 生 经 济 学 分 析 评 估。3.对 实 施 病 种“临 床 路 径 与 单 病 种 质 量 管 理”的 依 从 性 进 行 监 控。【B】符 合“C”，并 每 季 度 对 相 关 信 息 进 行 汇 总 与 分 析。提 出 持 续 改 进 措 施。【A】符 合“B”，并 持 续 改 进 有 成 效。4.4.6 制 定 相 关 的 制 度 与 程 序 保 障 卫 生 部 文 件 规 定 上 报