浙江省妇幼保健院等级评审标准.pdf

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1、浙 江 省 妇 幼 保 健 院 等 级 评 审 标 准（2010 版）第 一 次 修 订 稿 省 卫 生 厅 妇 社 处 2010-9-4一 类 指 标（否 决 指 标）.-9-二 类 指 标（准 入 指 标）.-13-、综 合 管 理.-13-（-）规 模 与 资 源.-13-（-）功 能 与 任 务（医、教、研 三 大 主 要 功 能 已 列 入 专 题）.-2 1-（三）能 力 与 效 率.-2 6-（四）科 研 与 教 学.-3 0-（五）行 政 管 理.-3 3-（六）改 革 与 创 新.-3 9-二、质 量 安 全.-41-（-）妇 幼 保 健 质 量.-41-（二）综 合 质 量

2、.-4 2-2（三）护 理 质 量.-45-（四）院 感 质 量.-45-（五）放 射 质 量.-46-（六）超 声 质 量.-48-（七）临 床 检 验 质 量.-49-（八）药 事 质 量.-50-（九）病 理 质 量.-51-（十）麻 醉 质 量.-53-（十 一）输 血 质 量.-54-（十 二）设 备 管 理.-55-三、技 术 水 平.-57-表 1 技 术 指 标 检 查 及 达 标 要 求.-57-表 2 技 术 指 标 分 科 检 查 表？.-58-附 件 3：“技 术 水 平”分 科 考 核 内 容.-61-3三 类 指 标（评 价 指 标）.-7 2-一、妇 幼 保 健

3、管 理.-7 2-（一）群 体 妇 女 保 健 管 理.-7 2-（二）群 体 儿 童 保 健 管 理.-7 7-（三）院 内 妇 幼 保 健 技 术.-8 1-二、医 院 服 务 管 理.-8 3-（一）预 约 诊 疗 服 务.-8 3-（二）优 化 门 诊 流 程.-8 6-（三）完 善 急 诊 服 务.-8 8-（四）改 进 住 院 流 程.-9 1-（五）医 保 服 务 管 理.-9 4-（六）维 护 患 者 权 益.-9 6-（七）加 强 投 诉 管 理.-100-三、患 者 安 全 目 标.-103-4（一）严 格 执 行 查 对 制 度.-103-（-）严 格 执 行 医 嘱.-

4、105-（三）严 格 执 行 手 术 安 全 核 查.-106-（四）严 格 执 行 手 卫 生 规 定.-1 0 7-（五）规 范 特 殊 药 物 的 管 理.-109-（六）临 床“危 急 值”管 理.-110-（七）患 者 意 外 事 件 防 范 管 理.-112-（八）医 疗 安 全（不 良）事 件 报 告 管 理.-114-（九）鼓 励 患 者 参 与 医 疗 安 全.-115-四、医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-117-（-）医 疗 质 量 管 理 组 织.-117-（二）医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-119-（三）医 疗 技 术 管 理.-123-（

5、四）临 床 路 径 管 理 与 持 续 改 进.-127-5（五）门 诊 管 理 与 持 续 改 进.-129-（六）急 诊 管 理 与 持 续 改 进.-131-（七）住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进.-134-（八）分 娩 室 管 理 与 持 续 改 进.-136-（九）手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进.-1 4 0-（十）麻 醉 与 镇 痛 治 疗 管 理 与 持 续 改 进.-145-一）MICU/NICU管 理 与 持 续 改 进.-151-（十 二）传 染 病 管 理 与 持 续 改 进.-155-（十 三）药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进

6、 郑 彩 虹.-1 5 7-（十 四）临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-165-（十 五）病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-171-（十 六）医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-177-（十 七）超 声 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-1 8 3-（十 八）输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进.-187-6（十 九）医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进.-193-（二 十）母 乳 喂 养 管 理 与 持 续 性 质 量 改 进.-197-（二 十 一）病 案（历）质 量 管 理 与 持 续 改 进.-200-四、护 理 管 理

7、 与 质 量 持 续 改 进.-2 0 2-（）护 理 管 理 组 织.-2 0 2-（二）护 理 人 力 资 源 管 理.-2 0 4-（三）临 床 护 理 管 理.-2 0 6-（四）护 理 质 量 与 安 全 管 理.-2 0 9-（五）特 殊 护 理 单 元 质 量 管 理 与 监 测.-2 1 3-五、综 合 管 理.-2 2 4-（）应 急 管 理.-2 2 4-（二）医 学 科 研 与 教 育 培 训 管 理.-227-（三）信 息 与 网 络 管 理.-229-（四）病 案、统 计、图 书 与 档 案 管 理.-2 3 4-7（五）财 务 与 价 格 管 理.-238-（六）后

8、 勤 保 障 管 理.-243-（七）医 学 装 备 管 理.-247-附 件.-255-附 件 1：浙 江 省 医 疗 机 构 等 级 评 审 管 理 办 法.-255-附 件 2：浙 江 省 妇 幼 保 健 院 等 级 评 审 标 准 说 明.-260-附 件 2：浙 江 省 妇 幼 保 健 院 等 级 评 审 标 准 说 明.-260-附 件 3：“技 术 水 平”分 科 考 核 内 容.-271-附 件 4：浙 江 省 住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 表（2010版）.-296-附 件 5：住 院 病 人 问 卷 调 查 表.-312-附 件 6：门 诊 病 人 问 卷 调 查

9、 表.-313-附 件 7：职 工 满 意 度 调 查 表.-315-附 件 8：浙 江 省 妇 幼 保 健 院 等 级 评 审 申 请 书.-317-附 件 9：浙 江 省 妇 幼 保 健 院 等 级 评 审 验 收 通 知 书.-318-8一 类 指 标（否 决 指 标）是 否 达 标：是 口 否 口 本 栏 发 生 的 项 目：无 口 有 口 编 号（）编 号 评 审 内 容 否 决 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标-9-编 号 评 审 内 容 否 决 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 1 依 法 执 业(1)违 反 医 疗 机 构 管 理 条

10、 例，评 审 期 内 未 按 时 校 验，或 有 暂 缓 校 验 记 录，或 未 按 核 准 的 诊 疗 科 目 执 业(2)违 反 中 华 人 民 共 和 国 执 业 医 师 法、护 士 条 例，使 用 非 卫 生 技 术 人 员 从 事 诊 疗 活 动，执 他 的 医 师 或 护 士 未 注 册，不 具 备 独 立 执 业 资 格 的 人 员 独 立 执 业(3)违 反 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法，私 自 组 织 血 源、采 集 血 液、单 采 血 浆(4)违 反 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法，造 成 传 染 病 传 播,流 行 或 其 它 严 重 后 果

11、(5)违 反 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法，未 取 得 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证、母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书 开 展 相 关 的 母 婴 保 健 技 术(6)违 反 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法，违 规 采 购 使 用 假 冒 伪 劣 药 品 首 先 查 同 级 卫 生 监 督 部 门 提 供 的 有 关 行 政 处 罚 资 料(1)现 场 查 看 医 院 门 诊 诊 疗 科 目 设 置 情 况，抽 杳 住 院 病 历 记 录：查 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 正、副 本，诊 疗 科 目，有 效 期，校 验

12、 记 录(2)随 机 抽 查 住 院 病 历 的 病 程 记 录、护 理 记 录、检 查 报 告 单，查 医 师、护 士 签 名，核 对 医 师、护 士 执 业 证 书(3)查 阅 输 血 科(血 库)及 采 供 血 机 构 的 有 关 密 料；急 救 用 血 按 有 关 规 定 执 行(4)查 各 级 疾 控 部 门 及 卫 生 行 政 部 门 通 报(5)医 院 开 展 遗 传 病 诊 断 和 产 前 诊 断、婚 前 医 学 检 查、结 扎 和 终 止 妊 娠 手 术 的 是 否 取-10 得 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 和 母 贝 贝 Mi 十 士-4 也 铉 及

13、；E-2(1)有 口 无 口(2)有 口 无 口(3)有 口 无 口(4)有 口 无 口(5)有 口 无 口(6)有 口 无 口 是 口 否 口编 号 评 审 内 容 否 决 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 2 医 疗 安 全(7)评 审 期 内 发 生 定 性 为 完 全 责 任 的 一 级 医 疗 事 故(7)调 阅 省、市 医 疗 事 故 鉴 定 委 员 会 的 鉴 定 文 件(7)有 口 无 口 是 口 否 口 3 诚 信 执 业(8)违 规 发 布 虚 假 医 疗 广 告(9)提 供 虚 假 统 计 数 据 和 申 报 材 料(10)伪 造、篡 改 或 者 销

14、 毁 病 历 资 料 造 成 不 良 影 响(8)查 属 地 工 商 行 政 管 理 部 门 提 供 的 证 明(9)现 场 抽 查 有 关 记 录、文 书(10)查 医 学 会 鉴 定 书、法 院 判 决 书 等 资 料(8)有 口 无 口(9)有 口 无 口(10)有 口 无 口 是 口 否 口 4 行 风 建 设(11)就 诊 病 人 综 合 满 意 度 85喘(12)评 审 期 内 发 生 严 重 职 务 犯 罪 或 严 重 违 纪 事 件(11)查 当 年 度 同 级 卫 生 行 政 部 门 纪 检 监 察 机 构 提 供 的 考 核 结 果(12)查 当 地 纪 委、检 察 部 门

15、 资 料(11)合 格 口 不 合 格 口(12)有 口 无 口 是 口 否 口 5 重 大 事 件 医 院 在 评 审 期 内 发 生 下 列 事 件 之 一：(13)因 管 理 原 因 直 接 造 成 重 大 事 件(14)其 它 原 因 造 成 重 大 事 件 隐 瞒 不 报(13.14)查 有 关 文 件、新 闻 报 道、医 院 报 告、各 类 登 记、会 议 及 总 值 班 记 录(13)有 口 无 口(14)有 口 无 口 是 口 否 口-1 1 编 号 评 审 内 容 否 决 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 6 指 令 性 任 务(1 5)未 及 时 完

16、成 卫 生 行 政 部 门 下 达 的 指 令 性/公 益 性 任 务(1 5)查 同 级 或 上 级 卫 生 行 政 部 门 证 明，内 容 包 括 对 口 支 援、救 灾、征 兵 体 检、招 生 体 检、防 盲、突 发 公 共 卫 生 事 件 处 理 等 指 令 性/公 益 性 任 务(1 5)有 口 无 口 是 口 否 口-12 一、综 合 管 理 二 类 指 标(准 入 指 标)本 栏 达 标 数:达 标 率:(一)规 模 与 资 源 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 杳 结 果 是 否 达 标 1医 院 核 定 床 位 数 应 同 时 达 到 下 列 标 准

17、：(1)核 定 床 位 数 三 级 甲 等 三 400三 级 乙 等 二 300二 级 甲 等 2 150二 级 乙 等 三 50(2)床 位 使 用 率：三 级 医 院：90100%二 级 医 院：85100%(1)查 卫 生 行 政 部 门 有 效 文 件(2)查 前 一 年 医 院 统 计 报 我(3)床 位 使 用 率 按 实 际 开 放 床 位 数 计 算 核 定 床 位：_张 开 放 床 位：_ 张 床 位 使 用 率:_%是 口 否 口-13 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 2主 要 专 科 床 位 数 妇 科、产 科、儿

18、科 床 位 相 加 占 医 院 总 床 位 百 分 比：三 级 甲 等 三 90%三 级 乙 等 90%二 级 甲 等 290%二 级 乙 等 90%现 场 检 查、查 看 医 院 文 件 妇 科；%产 科：_%JL 淤 k _%是 口 否 口 3重 症 医 学 科 床 位 数(MICU、NICU)占 医 院 总 床 位 百 分 比：三 级 甲 等 2 2.5%三 级 乙 等 2 2.2%评 审 前 一 年 医 院 业 务 报 表 实 地 考 查 MTCU、NICU重 症 医 学 科 床 位 数：MICU：_ 张 NICU：_ 张 是 口 否 口 4 卫 技 人 员 配 备 三 级 甲 等：(

19、1)床 位：卫 技 人 员=1：1.2 5 以 上(2)床 位：护 理 人 员(含 合 同 制 执 业 护 士，下 同)=1：0.60以 上 三 级 乙 等：评 审 前 季 度 末 人 事 报 表 实 际 开 放 与 核 定 床 位 数 不 一 致 的，取 高 位 数(1)床 位：卫 技 人=_(2)床 位：护 理 人 二 _(3)保 健 部 人 员=_是 口 否 口-14 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标(1)床 位：卫 技 人 员=1：1.1 5 以 上(2)床 位：护 理 人 员=1：0.6 以 上 二 级 医 院：(1)床 位：卫

20、技 人 员 二 1：1 以 上(2)床 位：护 理 人 员=1：0.5 5以 上 保 健 部 人 员：三 级 甲 等 e 6 0 人，三 级 乙 等 2 5 0 人，二 级 甲 等 2 4 0 人，二 级 乙 等 2 2 0人-15 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 5重 要 部 门 护 理 人 员 配 备(1)病 房 护 上 与 实 际 开 放 床 位 至 少 达 到 0.4：12)ICU护 士 与 实 际 开 放 床 位 比 达 到 2.5：1(3)手 术 室 护 上 与 实 际 开 放 手 术 床 比 达 到 2.5：1(4)麻 醉

21、后 恢 复 室 护 士 与 实 际 开 放 恢 复 室 床 位 比 达 到 1：2(5)分 娩 室 护 上：分 娩 床 与 助 产 上 之 比 1：3评 审 前 季 度 末 人 事 报 表 实 际 开 放 与 核 定 床 位 数 不 一 致 的，取 高 位 数(1)病 房 护 士；实 际 开 放 床 位=_(2)ICU护 士：实 际 开 放 床 位 二 _(3)手 术 室 护 士：实 际 开 放 手 术 床 位=_(4)麻 醉 后 恢 复 室 护 士:实 际 开 放 恢 复 室 床 位;_(5)分 娩 室 护 士=_是 口 否 口-16 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法

22、检 查 结 果 是 否 达 标 三 级 甲 等 二 级 乙 等 二 级 甲 等 二 级 乙 等(1)妇 科(3A)(1A)(2B)(1B)（1）妇 科（）(2)产 科(3A)(1A)(2B)(1B)（2）产 科（）（0 查 人 事 科 档 案 及 资 料（包 括 正(3)儿 内(2A)(1A)(2B)(1B)（3）儿 内 科（）式 在 编、在 聘 职 工 和 延 聘 人 员。主 要 临 床 科 室 儿 夕 卜(1A)-儿 外 科（）返 聘 和 外 聘 人 员 不 计。民 营 医 院 卫 技 人 员 专 业(5)ICU(2A)(1A)(5)ICU()6 全 职 外 聘 人 员 聘 期 在 一 年

23、 以 上 的 是 口 否 口 技 术 职 务 配 备(6)妇 保 科(1A)(1A 或 2B)(IB)(1B 或 2C)（6）妇 保 科（）可 计 在 内）(7)儿 保 科(1A)(1A 或 2B)(IB)(1B 或 2C)儿 保 科（）（2）9 项 中 允 许 有 一 项 不 合 格(8)麻 醉 科(1A)(2B)(IB)(1B 或 2C)（8）麻 醉 科（）(9)护 理 部(1A)(2B)(IB)(1B 或 2C)（9）护 理 部 门（）检 查 结 果 填 写 方 法：主 任 医（护）师 为 A,副 主 任 医（护）师 为 B,主 治（管）医（护）师 为 C-17 编 号 rnttl J

24、评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 7主 要 医 技 科 室 卫 技 人 员 专 业 技 术 职 务 配 备 三 级 甲 等 三 级 乙 等 二 级 甲 等 二 级 乙 等(1)放 射 科(1A 或 2B)(IB)(IC)(1C)(2)超 声 科(1A 或 2B)(1B)(20(1C)(3)药 剂 科(1A 或 2B)(1B)(20(1C)(4)检 验 科(1A 或 2B)(1B)(20(1C)(5)病 理 科(1A 或 2B)(IB)(1C)(6)输 血 科/血 库(IB)(1C)检 查 结 果 填 写 方 法：主 任 医(护、技)师 为 A,副

25、主 任 医(护、技)师 为 B,主 治(管)医(护、技)师 为 C(0查 人 事 科 档 案 及 资 料(包 括 正 式 在 编、在 聘 职 工 和 延 聘 人 员。返 聘 和 外 聘 人 员 不 计。民 营 医 院 全 职 外 聘 人 员 聘 期 在 一 年 以 上 的 可 计 在 内)(2)允 许 有 一 项 不 合 格(1)放 射 科()(2)超 声 科()(3)药 剂 科()(4)检 验 科()(5)病 理 科()(6)输 血 科/血()是 口 否 口 8卫 技 人 员 学 位 数 三 级 甲 等：硕 士 及 以 上 数 三 20三 级 乙 等：硕 士 及 以 上 数 25评 审 前

26、季 度 末 人 事 花 名 册(抽 查 执 业 注 册、学 位 证 书)博 士 数：_名 硕 士 数：_名 是 口 否 口-18 编 号 rnttl A7评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 9 主 要 职 能 科 室 三 级 医 院 应 设 立：院 办、党 办、人 事（监 察）、医 务（质 控）、保 健 部、科 教、信 息、门 办、护 理、院 感、公 共 卫 生（预 防 保 健）、设 备、财 务、医 保、总 务、保 卫 二 皴 医 院 应 设 立：院 办（党 办、监 察）、人 事（保 卫）、医 务（质 控）、保 健 部、门 办（医 保）、护 理、院

27、感、公 共 卫 生（预 防 保 健）、信 息、设 备、财 务、总 务 根 据 医 院 实 际 情 况 功 能 相 近 的 科 室 可 以 整 合 人 事 任 命 文 件、现 场 查 看 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口 10 主 要 临 床 科 室 三 级 医 院 二 级 医 院 一 级 临 床 专 科 设 置：_个 是 口 否 口 一 级 科 室：妇 科、产 科、儿 科、妇 女 保 健 科、儿 童 保 健 科、计 划 生 育 科、乳 腺 科*妇 产 科、儿 科、妇 女 保 健 科、儿 童 保 健 科、计 划 生 育 科-19 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法

28、检 查 结 果 是 否 达 标 妇 科：设 普 通 妇 科,妇 科 肿 瘤、妇 科 内 分 泌 产 科：设 生 理 产 科、高 危 产 科 儿 科：设 儿 内 科、新 生 儿 科、儿 外 科（三 甲）妇 女 保 健 科：设 围 产 保 健、妇 女 设：妇 科、产 科:级 心 理 保 健、妇 女 营 养 保 健、妇 保 科、儿 保 科 专 产 前 筛 查 或 产 前 诊 断、婚 按 省 规 范 门 诊 要 科：姻 保 健，青 春 期 保 健、更 求 设 置 专 科 年 期 保 健、女 职 工 保 健、产 后 康 复 儿 童 保 健 科：设 集 居 儿 童 保 健、儿 童 生 长 发 育、儿 童

29、心 理 行 为 保 健、儿 童 营 养 保 健、-20儿 童 口 腔 和 眼 保 健编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 11 主 要 医 技 科 室 三 级:药 剂 科、检 验 科、病 理 科、输 血 科、放 射 科、超 声 科、消 毒 供 应 室、心 电 图 室 二 级：药 剂 科、检 验 科、病 理 科（二 甲）、输 血 科（血 库、放 射 科、超 声 科、消 毒 供 应 室、心 电 图 室 现 场 查 看，查 人 事 任 命 文 件 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口（二）功 能 与 任 务（医、教、研 三 大 主 要 功 能

30、已 列 入 专 题）编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标-21 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 12母 婴 保 健 法 专 项 管 理 根 据 卫 生 行 政 部 门 委 托，依 据 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 及 其 配 套 法 规，开 展 相 应 管 理，实 施 人 员 培 训 和 技 术 指 导。查 相 关 资 料 有 口 无 口 是 口 否 口 13 妇 幼 保 健 管 理 协 助 卫 生 行 政 部 门 制 定 本 辖 区 妇 幼 卫 生 工 作 的 相 关

31、政 策、技 术 规 范（三 级）及 各 项 规 章 制 度。查 看 妇 幼 保 健 机 构 上 报 卫 生 行 政 部 门 促 进 妇 幼 健 康 的 各 类 报 告 与 各 类 技 术 规 范 和 规 章 制 度 有 口 无 口 是 口 否 口 14 保 健 指 导 指 导 落 实 辖 区 内 妇 幼 保 健 各 项 工 作。杳 阅 妇 幼 保 健 机 构 工 作 计 划、执 行 情 况 及 效 果 评 价。有 口 无 口 是 口 否 口 15 妇 女 保 健 服 务 按 照 卫 生 部 妇 幼 保 健 机 构 管 理 办 法 要 求，开 展 妇 女 保 健 相 关 技 术 服 务。对 照“

32、管 理 办 法。现 场 查 看 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口 16 儿 童 保 健 服 务 按 照 卫 生 部 妇 幼 保 健 机 构 管 理 办 法 要 求，开 展 儿 童 保 健 相 关 技 术 服 务。对 照“管 理 办 法”，现 场 查 看 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口 22 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 17妇 幼 保 健 基 础 数 据 管 理 按 要 求 完 成 妇 幼 卫 生 监 测、年 报、数 据 收 集、整 理、汇 总 分 析、质 控。查 阅 有 关 资 料 符 合 口 不 符 合 口 是

33、 口 否 口 18区 域 外 住 院 病 人 比 例 三 级 甲 等：20%三 级 乙 等：210笔 查 连 续 住 院 号 病 所 300份 区 域 外 住 院 病 人 比 例：_%是 口 否 口 19承 担 援 外、对 口 支 援 等 医 疗 工 作 根 据 卫 生 行 政 部 门 下 达 任 务，提 供 下 乡、对 口 支 援 及 保 障，实 施 医 疗 资 源 共 享 查 省、市 医 政 处 证 明 文 件，医 院 文 件 或 协 作 协 议、实 施 状 况 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口 20 传 染 病 报 告(1)实 施 传 染 病 网 络 直 报(2)甲 类 传 染

34、 病 零 漏 报(3)乙 类 传 染 病 报 告 漏 报 率 W1%(4)完 成 规 定 的 专 病 专 报 任 务 查 CDC传 染 病 报 告 卡 报 告 结 果 通 报 和 网 络 直 报 实 施 情 况。(1)符 合 口 不 符 合 口(2)一 类 传 染 病 漏 报 率：_%(3)二 类 传 染 病 漏 报 率：_%(4)符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口-23-编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 21 公 共 卫 生 任 务(1)做 好 院 内 妇 幼 卫 生“四 项 监 测”及 其 他 妇 幼 卫 生 相 关 工 作(2

35、)执 行 出 生 医 学 证 明 管 理 制 度(3)完 成 卫 生 行 政 部 门 卜.达 的 公 共 卫 生 任 务(4)预 防 接 种(1)查 阅 院 内 监 测 资 料 2)现 场 查 看，并 查 阅 有 关 资 料(3)查 看 有 关 资 料(1)符 合 口 不 符 合 口(2)符 合 口 不 符 合 口(3)符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口 22 健 康 教 育 U)有 专 门 的 健 康 教 育 管 理 组 织，有 专 人 负 责(2)医 院 设 固 定 的 健 康 教 育 栏(窗)(3)提 供 健 康 处 方(4)设 立 孕 妇、育 儿 学 校(1)查 负 责 部 门

36、 和 人 员、教 育 资 料 底 稿(2)现 场 查 看(3)现 场 查 看(1)有 口 没 有 口(2)有 口 没 有 口(3)有 口 没 有 口 是 口 否 口 23 爱 婴 医 院(1)通 过 评 审，获 得 爱 婴 医 院 称 号(2)严 格 执 行 WHO UNCEF“促 进 母 乳 喂 养 成 功 的 十 点 措 施”及 卫 生 部 办 法 的 爱 婴 医 院 管 理 监 督 指 南，医 院 有 促 进 母 乳 喂 养 成 功 的 卜 条 措 施。(1)实 地 查 看(2)查 相 关 记 录(D有 口 没 有 口(2)符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口-24 编 号 评 审

37、 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 24 紧 急 救 援 任 务 U)承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 处 置 和 灾 害 事 故 的 紧 急 救 援 任 务(2)有 突 发 公 共 卫 生 事 件 的 应 急 预 案(1)省 市 卫 生 行 政 部 门 提 供 资 料(2)突 发 公 共 卫 生 事 件 的 应 急 预 案(1)符 合 口 不 符 合 口(2)有 口 没 有 口 是 口 否 口 25 院 际 会 诊 按 照 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 执 行，不 得 推 诿 拖 延 查 卫 生 行 政 部 门 的 有 关 记 录

38、；查 医 院 会 诊 登 记 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口 26 扶 贫 助 困(1)有 惠 民 措 施(2)开 展 政 府 指 定 的 其 他 扶 贫 项 目(3)特 殊 人 群 便 民 服 务(1)查 相 关 措 施 与 设 施(2)行 相 关 文 件 与 资 料(3)现 场 查 看(1)符 合 口 不 符 合 口(2)符 合 口 不 符 合 口(3)有 口 没 有 口 是 口 否 口 27 环 境 保 护(1)医 疗 废 弃 物 管 理 符 合 要 求(2)污 水 处 理 符 合 要 求(3)医 院 废 气 排 放 符 合 要 求(1)查 废 弃 物 管 理 制 度 及 措

39、 施，现 场 查 看(2)现 场 查 看 污 水 处 理 设 施 及 监 测 记 录(3)查 食 堂、锅 炉、焚 烧 炉 等 废 气 排 放 监 测 记 录(1)符 合 口 不 符 合 口(2)符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口-25 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 28承 担 援 外、对 口 支 援 等 医 疗 工 作 根 据 卫 生 行 政 部 门 下 达 任 务，提 供 下 乡、对 口 支 援 及 保 障，实 施 医 疗 资 源 共 享 查 省、市 医 政 处 证 明 文 件，医 院 文 件 或 协 作 协 议、实 施 状

40、况 符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口（三）能 力 与 效 率 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标-26 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 29 年 门 急 诊 人 次 三 级 甲 等，5 0万 人 次 三 级 乙 等 2 3()万 人 次 二 级 甲 等 三 10万 人 次 二 级 乙 等 三 5 万 人 次？评 审 前 一 年 医 院 业 务 报 表 及 财 务 报 表 年 门 急 诊 人 次：_次 是 口 否 口 30 年 出 院 人 次 三 级 甲 等 2 2.0 万 人

41、次 三 级 乙 等 三 1.0万 人 次 二 级 甲 等 三 0.5万 人 次 二 级 乙 等，0.2 万 人 次？评 审 前 一 年 医 院 业 务 报 表 及 财 务 报 表 年 出 院 人 次：_ 次 是 口 否 口-27-编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 31 手 术 类 别 四 类（含）以 上 手 术 比 例：三 级 甲 等 20%三 级 乙 等 三 10%三 类（含）以 上 手 术 比 例：二 级 甲 等 三 20%二 级 乙 等 三 10%查 连 续 3 个 月 的 手 术 室（或 其 他 部 门）记 录 单 或 HIS系 统

42、 四 类（含）以 上 手 术 比 例：_%三 类（含）以 上 手 术 比 例：_%是 口 否 口 32 平 均 住 院 日 三 级 医 院 W 1 0 天 二 级 医 院 W 8 天 评 审 前 一 年 医 院 业 务 报 表 平 均 住 院 日：_天 是 口 否 口 33出 院 者 平 均 医 药 费 用（1）年 度 增 长 率 不 超 过 本 地 区 GDP增 长 率？（2）不 高 于 同 地 区 同 一 级 别 医 院 上 年 度 平 均 值 的 110%评 审 前 一 年 省 卫 生 厅 和 医 院 财 务 报 表（1）年 度 增 长 率 _%（2）住 院 均 次 费 用 _元 是 口

43、 否 口 _ 28 一编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 34每 门 急 诊 人 次 平 均 收 费 水 平(1)年 度 增 长 率 不 超 过 本 地 区 GDP增 长 率(2)不 高 于 同 一 地 区 同 一 级 别 医 院 上 一 年 度 平 均 值 的 110%评 审 前 一 年 省 卫 生 厅 和 医 院 财 务 报 表(1)年 度 增 长 率：_%(2)门 急 诊 均 次 费 用：_元；是 口 否 口 35药 品 收 入 占 业 务 收 入 比 例 三 级 医 院 W40%二 级 医 院 W45%评 审 前 一 年 医 院 财

44、务 报 表 药 品 收 入 占 业 务 收 入 比 例：一%是 口 否 口 36 百 元 消 耗(1)百 元 医 疗 收 入 的 医 疗 支 出 费 用 不 高 于 全 省 同 等 级 医 院 上 一 年 度 平 均 值(2)百 元 医 疗 收 入 消 耗 卫 生 材 料 费 用 不 高 于 全 省 同 一 等 级 医 院 上 年 度 平 均 值 评 审 前 一 年 省 卫 生 厅 和 医 院 财 务 报 表(1)百 元 医 疗 收 入 的 医 疗 支 出 费 用：_元(2)百 元 医 疗 收 入 消 耗 卫 生 材 料 费 用：_元 是 口 否 口 37管 理 费 用 支 出 比 例 管 理

45、 费 用(不 含 保 健 管 理)占 业 务 支 出 比 例 不 高 于 全 省 同 一 等 级 妇 幼 保 健 院 上 一 年 度 平 均 值 评 审 前 一 年 医 院 财 务 报 表 管 理 费 用(不 含 保 健 管 理)占 业 务 支 出 比 例：_%是 口 否 口-29 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 38国 家、省、市 级 学（协）会 分 支 机 构 主 委 数 三 级 甲 等：省 级 副 主 委 2 1 名 或 市 级 主 委 名 三 级 乙 等：市 级 副 主 委 2 1 名 或 市 级 以 上 委 员 2 2 名 二

46、级 甲 等：市 级 以 上 委 员 2 1 名 查 省、后 学（协）会 相 关 资 料 省 级 副 主 委 数：_个 市 级 主 委 数：_个 市 级 副 主 委 数：_个 市 级 以 上 委 员 数：_个 是 口 否 口（四）科 研 与 教 学 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标-30-编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 39 科 研 立 项 数 三 级 甲 等：厅 局 级 以 上 2 0项（国 家 级 1项=省 部 级 3项 二 厅 局 级 9 项，下 同）三 级 乙 等：厅 局 级 以

47、 上 8 项 二 级 甲 等：厅 局 级 1项 或 县（市、区）级 5 项 二 级 乙 等：县（市、区）级 2 项 按 时 结 题 率 三 90%查 评 审 前 五 年 内 国 家、省、市、县 科 技 行 政 管 理 部 门，部、厅、市 级（省 级 学（协）会 A类 相 当 于 厅 局 级）项 目 任 务 书 国 家 级：_项 省 部 级：_项 厅 局 级:_项 县（市、区）级：_项 按 时 结 题 率：_%是 口 否 口 40 科 技 奖 励 数 三 级 甲 等：厅 局 级 以 上 6 项（国 家 级 1项=省 部 级 3项=厅 局 级 9 项）三 级 乙 等：厅 局 级 以 上 3项 二

48、级 甲 等：厅 局 级 1项 或 县（市、区）级 2项 二 级 乙 等：县（市、区）级 1项 查 评 审 前 五 年 内 相 关 管 理 部 门 获 奖 证 书 国 家 级 获 奖 数：_项 省 部 级 获 奖 数：_项 厅 局 级 获 奖 数：_项 县（市、区）级 获 奖 数：_项 是 口 否 口-31 编 号 评 审 内 容 准 入 标 准 检 查 方 法 检 查 结 果 是 否 达 标 4 1 重 点 学 科 数 重 点 学 科(包 括 重 点 扶 植、省 市 共 建 学 科 和 县 级 龙 头 学 科；重 点 学 科 群 1个=重 点 学 科 2 个)三 级 甲 等：厅 局 级 以 上

49、 3 个 三 级 乙 等：厅 局 级 以 上 2 1 个 查 项 目 任 务 书、医 院 对 重 点 学 科、重 点 实 验 室 的 配 套 措 施 及 实 施 国 家 级:_个 省 级：_个 厅 局 级 _个 县(市、区)级：一 个 是 口 否 口 42 教 学 与 进 修(1)三 级 医 院 须 为 高 等 医 学 院 校 教 学 医 院(2)接 收 进 修 人 员 所 在 医 院 级 别 和 数 量：三 级 甲 等：2 1 个 三 级 和 3 个 二 级 甲 等 医 院 三 级 乙 等：1 2 个 二 级 以 上 医 院 二 级 甲 等；2 2 个 二 级 医 院 或 社 区 卫 生 服

50、 务 中 心(乡 镇 卫 生 院)二 级 乙 等：力 2 个 社 区 卫 生 服 务 中 心(乡 镇 卫 生 院)(1)查 文 件(2)查 医 院 相 关 记 录(1)是 口 否 口(2)三 级 甲 等：_个 三 级 乙 等：个 二 级 甲 等：个 二 级 乙 等：个 是 口 否 口 43住 院 医 师 规 范 化 培 训(1)按 照 省 有 关 规 定 开 展 住 院 医 师 规 范 化 培 训(2)本 院 住 院 医 师 参 加 培 训 率 达 100%(1)查 医 院 培 训 记 录(2)查 培 训 记 录(1)符 合 口 不 符 合 口(2)符 合 口 不 符 合 口 是 口 否 口