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1、最新：肝门部胆管癌的外科治疗进展摘要肝门部胆管癌是最常见的胆管恶性肿瘤，其起病隐匿，恶性程度高，发现 时多有淋巴结转移和神经、血管侵犯。目前通过外科手术行R0切除仍是 肝门部胆管癌患者获得长期生存的方法。本文就肝门部胆管癌的术前评估、 手术切除及系统治疗等外科治疗热点问题和相关进展进行综述。肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma, HCCA)指发生于左右肝管、汇合部以及肝总管的恶性肿瘤，占所有胆管癌的60.0%67.0%1,2o HCCA起病隐匿，具有高度侵袭性，多数患者确诊时已处于局部晚期或已出现远 处转移，HCCA患者的五年生存率为6.0% 10.0%。根治性手术切

2、除是目前HCCA患者获得长期生存的首选方法，根治性切除患者术后五年生存率 达40.0%。但由于HCCA解剖位置特殊,R0切除率低，切除后复发率高 3o本文就HCCA外科治疗热点问题和相关进展进行综述。一、HCCA术前评估与处理1 . HCCA分型与分期:为了选择合适的治疗方案，通常需在术前对肿瘤进行明确的诊断和分型, 以评估肿瘤的可切除性。目前临床上使用最广泛的是Bismuth-Corlette(95%CI : 29.7-44.5),卡培他滨组的中位无复发生存期为24.4个月(95%CI : 18.6-35.9),观察组为 17.5 个月(95%CI : 12.023.8)45.有研究报道了以

3、5-氟尿口密咤为基础的辅助化疗联合放射治疗对淋巴结阳 性的HCCA患者有效46。一项研究纳入249例HCCA行手术治疗的患 者，淋巴结阳性是无复发生存危险因素，联合辅助治疗（化疗、放射治疗或 联合放化疗）是保护因素47。然而，这些研究都是非随机、小样本研究, 还需要更多的研究来证实放射治疗在HCCA中的效果。3.其他治疗：此外，靶向治疗、免疫治疗和其他生物治疗也具有良好的发展前景48,49。Lowery等50证明了 HCCA患者中KRAS.TP53或SMAD4的基因突变 频率高，提示这些潜在的治疗靶点。错配修复缺陷相关胆道肿瘤对程序性 死亡蛋白-1阻断剂敏感，NCCN最新指南建议将帕博利珠单抗

4、作为不可 切除或转移性高度微卫星不稳定性/错配修复缺陷型胆管癌患者的治疗方 案51。目前对胆管癌的HER2靶向治疗方案也在进行多项口期临床试验， 在第二阶段试验中发现瑞戈非尼的疾病控制率良好，可用于化疗难治性患 者52。更好地了解HCCA基因组、表观遗传、分子特征，可为新的治疗 药物或方法提供理论基础，且未来通过免疫及靶向治疗使更多的患者获益。四、总结 以根治性切除为主，联合放射治疗、化疗等多种手段的综合治疗是改善 HCCA患者预后的有效手段。由于肝门部解剖复杂，手术难度大,需在术 前进行全面评估和准备，以提高手术安全性和根治性切除率。HCCA的手 术治疗应兼顾根治性切除要求和肝功能的保留，需

5、要仔细确定切除范围和 手术对于残肝血供的影响，对于部分患者还可以考虑行肝移植以获得更好 的预后。微创手术尤其是机器人辅助手术近年已开始在HCCA的治疗中应 用，但是有待更多的经验积累和疗效总结。近年来新辅助化疗、放化疗的 应用对于提高HCCA的R0切除率、改善预后显示出重要价值靶向治疗、 免疫治疗和其他生物治疗也具有良好的发展前景，期待更多有效或具有突 破性的药物或者综合治疗方案问世。参考文献SerrabloA, TejedorL. Outcome of surgical resection in Klatskin tumorsJ. World J Gastrointest Oncol, 20

6、13, 5(7):147-158. DOI: 10.4251/wjgo.v5.i7.147.EbataT, KosugeT, HiranoS, et al. Proposal to modify the International Union Against Cancer staging system for perihilar cholangiocarcinomasJ. BrJ Surg, 2014, 101(2):79-88. DOI: 10.1002/bjs.9379.Groot KoerkampB, WiggersJK, AllenPJ, et al. Recurrence rate

7、and pattern of perihilar cholangiocarcinoma after curative intent resectionJ. J Am Coll Surg, 2015, 221(6):1041-1049. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2015.09.005.BismuthH, NakacheR, DiamondT. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinomaJ. Ann Surg, 1992, 215(1)31 -38.DOI: 10.1097/00000

8、658-199201000-00005.BurkeEC, JamaginWR, HochwaldSN, et al. Hilar Cholangiocarcinoma: patterns of spread, the importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system J. Ann Surg, 1998,228(3):385-394. DOI:10.1097/00000658-199809000-00011.BlechaczB, GoresGJ. Ch

9、olangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology, 2008, 48(1):308-321. DOI: 10.1002/hep.22310.laconoC, RuzzenenteA, CampagnaroT, et al. Role of preoperative biliary drainage in jaundiced patients who are candidates for pancreatoduodenectomy or hepatic resection: highl

10、ights and drawbacksJ. Ann Surg, 2013, 257(2):191-204. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31826f4b0e.戴兵，刘驰，杨启，等.术前减黄在肝门部胆管癌中的临床疗效及对肝功能和预后的影响几中国现代普通外科进展，2020, 23(11):917-919. DOI: 11.020.MansourJC, AloiaTA, CraneCH, et al. Hilar cholangiocarcinoma: expert consensus statement. HPB (Oxford), 2015,17(8):691 -699. DO

11、I: 10.1111/hpb.12450.KloekJJ, van der GaagNA, AzizY, et al. Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinomaJ. J Gastrointest Surg, 2010, 14:119-125. DOI: 10.1007/s11605-009-1009-1.KawakamiH, KuwataniM, OnoderaM, et al. Endoscopic nasobili

12、ary drainage is the most suitable preoperative biliary drainage method in the management of patients with hilar cholangiocarcinomaJ. J Gastroenterol, 2011, 46(2):242-248. DOI: 10.1007/S00535-010-0298-1.LeeJW, LeeJH, ParkY, et al. Risk factors of posthepatectomy liver failure for perihilar cholangioc

13、arcinoma: risk score and significance of future liver remnant volume-to-body weight ratioJ. J Surg Oncol, 2020, 122(3):469-479. DOI: 10.1002/jso.25974.13 杨骥，黄强，王成，等.计算机三维重建技术在指导肝门部胆管癌手术中的应用几中华肝胆外科杂志，2021, 27(2):114-117. DOI: 113884-20200308-00119.PulitanoC, CrawfordM, JosephD, et al. Preoperative as

14、sessment of postoperative liver function: the importance of residual liver volumeJ. J Surg Oncol, 2014, 110(4):445-450. DOI: 10.1002/jso.23671.GlantzounisGK, TokidisE, BasourakosSR et al. The role of portal vein embolization in the surgical management of primary hepatobiliary cancers. A systematic r

15、eviewJ. Eur J Surg Oncol, 2017, 43(1):32-41. DOI: 10.1016/j.ejso.2016.05.026.SchaddeE, ArdilesV, Robles-CamposR, et al. Early survival and safety of ALPPS: first report of the International ALPPS RegistryJ. Ann Surg, 2014, 260(5):829-836; discussion 836-838. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000947.Schnitz

16、bauerAA, LangSA, GoessmannH, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settingsJ. Ann Surg, 2012, 255(3):405-414. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31824856f5.OlthofPB,

17、 WiggersJK, Groot KoerkampB, et al. Postoperative liver failure risk score: identifying patients with resectable perihilar cholangiocarcinoma who can benefit from portal vein embolizationJ. J Am Coll Surg, 2017, 225(3):387-394. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.06.007.Di BenedettoF, MagistriR Guerrini

18、GR et al. Robotic liver partition and portal vein embolization for staged hepatectomy for perihilar cholangiocarcinomaJ. Updates Surg, 2022, 74(2):773-777. DOI: 10.1007/s13304-021-01209-x.ChengQB, YiBz WangJH, et al. Resection with total caudate lobectomy confers survival benefit in hilar cholangioc

19、arcinoma of Bismuth type III and IVJ, Eur J Surg Oncol, 2012, 38(12):1197-1203. DOI: 10.1016/j.ejso.2012.08.009.HoyosS, NavasMC, RestrepoJC, et al. Current controversies in cholangiocarcinomaJ. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis, 2018, 1864(4Pt B):1461-1467. DOI: 10.1016/j.bbadis.2O17.07.027.22Gilbe

20、rtR, LenetT, ClearySB et al. Does caudate resection improve outcomes of patients undergoing curative resection for perihilar cholangiocarcinoma? A systematic review and meta-analysisJ. Ann Surg Oncol, 2022, 29(11):6759-6771. DOI: 10.1245/sl 0434-022-11990-7.MiyazakiM, ItoH, NakagawaK, et al. Parench

21、yma-preserving hepatectomy in the surgical treatment of hilar cholangiocarcinomaJ. J Am Coll Surg, 1999, 189(6):575-583. DOI: 10.1016/s1072-7515(99)00219-7.董家鸿，项灿宏，石军，等.以围肝门切除为本的肝门部胆管癌治愈性切除术的临床疗效几中华消化外科杂志，2017, 16(10):1053-1060. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2017.10.014.WangS, Tia nF, ZhaoX, et

22、al. A new surgical procedure dumbbell-form resection for selected hilar cholangiocarcinomas with severe jaundice: comparison with hemihepatectomyJ, Medicine (Baltimore), 2016, 95(2):e2456. DOI: 10.1097/MD.0000000000002456.杨传鑫，王伟,王坚.肝门胆管癌肝切除范围的选择J.肝胆外科杂志，2020, 28(4):248-251. DOI: 10.3969/jJssn.1006-4

23、761.2020.04.004.NakanishiY, TsuchikawaT, OkamuraK, et al. Prognostic impact of the site of portal vein invasion in patients with surgically resected perihilar cholangiocarcinomaJ. Surgery, 2016, 159(6):1511-1519. DOI: 10.1016/j.surg.2O16.01.012.HiguchiR, YazawaT, UemuraS, et al. Surgical outcomes fo

24、r perihilar cholangiocarcinoma with vascular invasionJ. J Gastrointest Surg, 2019, 23(7):1443-1453. DOI: 10.1007/s11605-018-3948-x.van VugtJ, GasperszMR CoelenR, et al. The prognostic value of portal vein and hepatic artery involvement in patients with perihilar cholangiocarcinomaJ. HPB (Oxford), 20

25、18, 20(1):83-92. DOI: 10.1016/j.hpb.2O17.08.025.Cilloll, FondevilaC, DonadonM, et al. Surgery for cholangiocarcinomaJ. Liver Int, 2019, 39(Suppl 1):143-155. DOI: 10.1111/liv.14089.管加福，王恺.肝门部胆管癌术中淋巴结清扫的研究现状J.中华外科杂志，2020, 586:48-51. DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2020.01.011.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会

26、(CSCO源发性肝癌诊疗指南2022M.北京：人民卫生出版社，2022 : 40-43.LiJ, ZhouMH, MaWJ, et al. Extended lymphadenectomy in hilar cholangiocarcinoma: what it will bring ? J. World J Gastroenterol, 2020, 26(24):3318-3325. DOI: 10.3748/wjg.v26.i24.3318.HeimbachJK, HaddockMG, AlbertsSR, et al. Transplantation for hilar cholangi

27、ocarcinomaJ. Liver Transpl, 2004, 10(10Suppl 2):S65-68.DOI: 10.1002/lt,20266.ReaDJ, HeimbachJK, RosenCB, et al. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinomaJ. Ann Surg, 2005, 242(3):451-458; discussion 458-461. DOI: 10.1097/01 .s

28、la.0000179678.13285.fa.EthunCG, Lopez-AguiarAG, AndersonDJ, et al. Transplantation versus resection for hilar cholangiocarcinoma: an argument for shifting treatment paradigms for resectable disease. Ann Surg, 2018, 267(5):797-805. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002574.LeeW, HanHS, YoonYS, et al. Laparos

29、copic resection of hilar cholangiocarcinomaJ. Ann Surg Treat Res, 2015, 89(4):228-232. DOI:10.4174/astr.2O15.89.4.228.XuY, WangH, JiW, et al. Robotic radical resection for hilar cholangiocarcinoma: perioperative and long-term outcomes of an initial seriesJ. Surg Endosc, 2016, 30(7):3060-3070. DOI: 1

30、0.1007/s00464-016-4925-7.LiJ, TanX, ZhangX, et al. Robotic radical surgery for hilar cholangiocarcinoma: a single-centre case seriesJ. Int J Med Robot, 2020, 16(2):e2076. DOI: 10.1002/rcs.2076.LeVH, OConnorVV, LiD, et al. Outcomes of neoadjuvant therapy for cholangiocarcinoma: a review of existing e

31、vidence assessing treatment response and R0 resection rate J. J Surg Oncol, 2021, 123(1):164-171. DOI: 10.1002/jso.26230.41MatsuyamaR, MoriR, OtaY, et al. Impact of gemcitabine plus S1 neoadjuvant chemotherapy on borderline resectable perihilar cholangiocarcinomaJ. Ann Surg Oncol, 2022, 29(4):2393-2

32、405. DOI: 10.1245/s10434-021 -11206-4.ShroffRT, JavleMM, XiaoL, et al. Gemcitabine, cisplatin, and nab-paclitaxel for the treatment of advanced biliary tract cancers: a phase 2 clinical trialJ. JAMA Oncol, 2019, 5(6):824-830. DOI: 10.1001/jamaoncol.2019.0270.GrenaderT, NashS, PlotkinY, et aL Derived

33、 neutrophil lymphocyte ratio may predict benefit from cisplatin in the advanced biliary cancer: the ABC-02 and BT-22 studiesJ. Ann Oncol, 2015, 26(9):1910-1916. DOI: 10.1093/annonc/mdv253.ValleJ, WasanH, PalmerDH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine for biliary tract cancerJ. N Engl

34、 J Med, 201 0, 362(14):1273-1281. DOI: 10.1056/NEJMoa0908721.PrimroseJN, FoxRR PalmerDH, et al. Capecitabine compared with observation in resected biliary tract cancer (BILCAP): a randomised, controlled, multicentre, phase 3 studyJ. Lancet Oncol, 2019, 20(5):663-673. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30915

35、-X.KangMJ, JangJY, ChangJ, et al. Actual long-term survival outcome of 403 consecutive patients with hilar cholangiocarcinomaJ. World J Surg, 2016, 40(10):2451-2459. DOI: 10.1007/s00268-016-3551-9.KrasnickBA, JinLX, DavidsonJT 4th, et al. Adjuvant therapy is associated with improved survival after c

36、urative resection for hilar cholangiocarcinoma: a multi-institution analysis from the U . S. extrahepatic biliary malignancy consortium. J Surg Oncol, 2018, 117(3):363-371. DOI: 10.1002/jso.24836.张泽，曹银彪，万涛，等.转化序贯外科手术方案治疗不可手术切除肝细胞癌的安全性与有效性分析J.中华肝胆外科杂志,2022, 28(1):15-20. DOI: 113884-20211123-00382.徐彬，

37、李小龙，朱小东，等.在接受仑伐替尼联合PD-1抗体治疗的不可切除肝细胞癌患者肝切除术前行门静脉栓塞术的研究J.中华肝胆外科杂 志，2022, 28(1):21-27. DOI: 113884-20211014-00332.LoweryMA, PtashkinR, JordanE, et al. Comprehensive molecular profiling of intrahepatic and extrahepatic cholangiocarcinomas: potential targets for intervention J. Clin Cancer Res, 2018, 24(

38、17):4154-4161. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-18-0078.LeDT, DurhamJN, SmithKN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response of solid tumors to PD-1 blockadeJ. Science, 2017, 357(6349):409-413. DOI: 10.1126/science.aan6733.SunW, PatelA, NormolleD, et al. A phase 2 trial of regorafenib as a single

39、agent in patients with chemotherapy-refractory, advanced, and metastatic biliary tract adenocarcinomaJ, Cancer, 2019, 125(6):902-909. DOI: 10.1002/cncr.31872.分型4,但因其未考虑肿瘤大小、组织病理类型、血管淋巴结转移等因素， 不能充分评估肿瘤能否根治性切除以及患者的预后。美国癌症联合委员会 发布的TNM肿瘤分期系统依据肿瘤大小、淋巴结转移、远处转移等分期， 对肿瘤的预后预测具有较高价值，但是需要手术标本，因此对患者的术前 评估有一定的局限

40、性。Blumgart T分期系统是一种可预测可切除性、转 移性、生存率的术前分期系统，其根据胆管受累的位置和程度、门静脉侵 犯和肝叶萎缩分为四期5。除此之外还有一些学者提出了改良T分期、 JSBS分期、Gazzaniga分期等，但因临床实用性有限，并未被广泛采用。2 .术前胆道引流减黄：约90.0%的HCCA患者会出现梗阻性黄疸6,这些患者肝切除术后的并 发症发生风险较高7。但目前对于HCCA伴梗阻性黄疸患者是否需要术 前胆道引流减黄尚无统一标准。尽管术前行胆道引流降低胆红素水平可以 明显改善HCCA患者的肝功能，但是并未减少手术并发症的发生，也未明 显改善患者的生存率8。目前HCCA行术前胆

41、道引流适应证主要包括胆 管炎，需行术前化疗，与高胆红素血症相关的营养不良、肝功能不全、肾 功能不全，行门静脉栓塞(portal vein embolization, PVE)或联合肝脏离 断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy, ALPPS)来增加剩余肝体积 (future liver remnant, FLR)90目前术前胆道引流常用的方法主要有经皮经肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial draina

42、ge, PTCD)和经内镜引 流，其中经内镜引流包括经内镜胆道支架置入术、经内镜鼻胆管引流 (endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)以及超声内镜引导胆道引流 等。一项研究纳入了 101例行术前胆道引流的HCCA患者(其中90例行 ENBD , 11例行PTCD) , ENBD组中胆道引流并发症胆管炎的发生率明显 更高，ENBD组中47.8%的患者有一种或多种感染性并发症，而PTCD组 仅为9.1%10o另外一项回顾性研究纳入了 128例行术前胆道引流的 HCCA患者，比较了 ENBD、PTCD和经内镜胆道支架置入术的引流效果。 经内镜胆道支架置入术组的并发

43、症发生率显著高于ENBD和PTCD组(为 65.0%比38.3%比31.3% , P0.05)11o日本肝胆胰外科协会指南推荐 将ENBD作为术前胆道引流的首选方式，如果失败，再选择超声内镜引导 胆道引流或PTCDO美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)最新指南并无明确推荐。总之,以上几种胆道 引流方式各有利弊，并无确切可靠的试验数据表明哪种方式最佳6,各中 心应根据患者病情进行多学科评估来决定术前是否胆道引流以及引流方 式。3 .增加FLR :HCCA的外科治疗往往需要大范围肝切除以达到R0切除，同时也必须保 留足够的F

44、LR ,以避免术后肝衰竭12。FLR和肝功能储备需要肝功能测 试(例如口引噪菁绿15 min滞留率)、影像学检查、肝活检等来仔细评估。近年来随着计算机技术的发展，三维重建技术被应用于HCCA患者肝体积 的评估，还能直观准确地显示肝门部占位的形态与空间分布，对术前精确 诊断、精准实施手术有着重要价值13。如果化疗患者FLR占标准肝体积 30.0% ,在合并肝硬化的患者中FLR占标准肝体积40.0% ,则肝切除 术后肝衰竭和死亡风险增加14。目前增加FLR的方式主要有两种：PVE及ALPPS。PVE主要通过血流动 力学的变化及生长因子的重新分布促进肝脏增大。有学者认为，如果FLR 占标准肝体积40

45、% ,建议行PVE150然而通过PVE增加FLR的时间通 常较长，38周，这期间可能出现肿瘤进展，采用ALPPS可避免这一问 题。在第一步手术时将有占位的肝脏与正常肝脏离断并结扎患侧门静脉, 使剩余正常肝脏在第一步手术后1 2周迅速增大，以满足FLR的要求， 然后行第二步手术切除患侧肝脏16。一项研究纳入了 25例原发性肝肿 瘤行ALPPS的患者，在第一步手术后（平均9 d）,肝脏体积可增加74.0% 以上17。Olthof等18研究中，分析了 29例行ALPPS的HCCA患者资 料，其90 d死亡率为483% ,中位生存期为6个月;257例HCCA患者 行肝大部分切除，其90 d死亡率为12

46、.8% ,中位生存期为46个月。也有 研究提示机器人辅助进行第一步或全部ALPPS可扩大手术适应证，并且 降低术后并发症发生率及死亡率19。由于ALPPS操作复杂，术后死亡率 较高，目前大多数中心仍将PVE作为首选来增大肝体积。通过术前严格评 估患者及各中心操作水平的提高，相信ALPPS的并发症发生率和死亡率 会进一步降低，进一步推广应用。二、手术切除HCCA手术的基本原则是达到R0切除，同时保证足够的FLR、残肝血供 和胆道引流。1 .切除范围：既往除部分Bismuth-Corlette I型患者仅行单纯胆管切除，其他类型多需切除受累的胆管并联合大范围肝切除，典型术式包括右半肝切除、左半 肝

47、切除、尾状叶切除。HCCA侵袭性强，具有沿胆管转移的特性，部分患 者可能累及位于胆管分叉开口处的尾状叶。有学者提倡无论何种肝切除, 都需要联合尾状叶切除20,21。一项荟萃分析纳入了 1 137例HCCA患 者，联合尾状叶切除的患者R0切除率更高(OR = 5.85 , 95%CI : 2.6412.95),生存预后更佳(HR = 0.65 , 95%CI : 0.540.79),且联合 尾状叶切除不会增加围手术期并发症的风险(OR = 1.03 , 95%CI : 0.651.63)22O由于大范围肝切除创伤大，患者术后肝功能降低，影响预后，故有许多学 者提出了小范围肝切除。Miyazaki

48、等23研究中提出了保留实质的肝中央 切除，对于肿瘤局限于左右肝管汇合处周围的HCCA患者，仅行肝I. IV 段的小范围切除。但这种切除仅局限于一级胆管的肿瘤，可能存在选择偏 倚。董家鸿等24也提出了围肝门切除的概念,该术式契合HCCA生长方 式，对于一些Bismuth-Corlette I型和口型的患者，单纯围肝门切除可 以明显提升R0切除率。此外还有哑铃式手术，该手术将右肝蒂上方的肝 工段、IVb段和部分V段与肝门胆管一并切除。由于切除组织的外观像哑 铃，称之为哑铃形切除25。尽管小范围肝切除能够更多地保留有功能的 肝实质，降低术后肝衰竭的发生率，但也会形成多个肝断面和胆管断面， 增加了手术的难度。且小范围肝切除可能存在肿瘤切除不够、R0切除率 低等问题。目前小范围肝切除的研究多为单中心小样本量的回顾性研究， 其实际疗效有待更高等级的临床证据证实。对于HCCA患者要严格把握小 范围肝切除的适应证，在一些肝功能不全、高龄等无法耐受大范围肝切除 的患者中可以选择性实施小范围肝切除26。2 .联合血管切除重建：如果术前证实有门静脉或者肝动脉侵犯，可以联合施行门静脉或肝动脉切 除重建。联合门静脉切除重建并不会增加HCCA患者的手术并发症发生