：儿童恶性血管迷走性晕厥危险因素分析.docx

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1、最新：儿童恶性血管迷走性晕厥危险因素分析摘要目的分析儿童恶性血管迷走性晕厥(WS)的临床特点及其危险因素。方法病例对照研究。收集2017年6月至2021年12月在首都儿科研究所 附属儿童医院心内科住院治疗并诊断VVS的368例患儿的病例资料。 根据在晕厥过程中是否发生3 s以上窦性停搏分为恶性VVS组与非恶 性VVS组，比较两组患儿的人口学特征。以病例信息完整的恶性VVS 作为病例组，按照年龄、性别1 ： 4比例匹配同期非恶性VVS组的患 儿作为对照组，分析比较两组患儿的临床特征及相关检查指标。组间 比较采用独立样本f检验、Mann-Whitney 或x?检验。采用Logistic 回归分析恶

2、性VVS的危险因素。结果符合标准的恶性VVS患儿11例，非恶性VVS患儿342例。病例组 11例，对照组44例，11例病例组中10例心脏停搏发生在直立倾斜 试验倾斜过程的第35 ( 28 , 35 )分钟，窦性停搏时长(95)s; 1 例晕厥发生在患儿排队等待采血过程中，窦性停搏时长为3.4 s。恶性 VVS组年龄小于非恶性VVS组，差异有统计学意义9( 7 ,10 )比12(10,14 )岁，P0.05 0病例组患儿平均血红蛋白浓度(MCHC )、 24 h连续5 min节段平均心动周期均高于对照组,差异均有统计学意 义( 3479)hk( 3408)g/L, ( 1249 )比(11328

3、 ) ms ,均 P0.05 0Logistic回归分析显示MCHC是VVS患儿发生窦性停搏 的独立危险因素(。生 1.13 , 95%C71.02-1.26 , A0.024 )。结论恶性VVS患儿发病年龄偏小,临床表现无特殊,MCHC是恶性VVS 的独立危险因素。晕厥是儿科常见急症之一，表现为一过性意识丧失及体位不能维持, 既往研究表明15%25%的18岁以下儿童至少经历过1次晕厥。儿童 最常见的晕厥类型为自主神经介导的晕厥(约占75% )，其中60%80% 为血管迷走性晕厥(vasovagal syncope ;VVS ) o VVS发作时患儿 可出现窦性停搏，危及生命。目前认为反复发作

4、、发作时心脏停搏持 续3 s以上的VVS为恶性VVS。儿童恶性VVS可由直立倾斜试验(head-up tilt test , HUTT )诱发或由情绪、疼痛等刺激诱发。国外研究表明在HUTT中窦性停搏的发生率为4.5%4.7%。研究报道低体 质指数(body mass index , BMI)患儿出现心脏抑制型反应的时间 较短，患儿发病年龄、心率变异性、心功能及血容量相关指标可以预 测VVS患儿预后，但恶性VVS的危险因素及预后鲜有报道。本研究 总结首都儿科研究所附属儿童医院11例恶性VVS患儿的病例特点， 旨在为该类疾病的预防提供可借鉴的临床经验。对象和方法一、对象 病例对照研究。对2017

5、年6月至2021年12月在首都儿科研究所附 属儿童医院住院并诊断为VVS的368例患儿进行回顾性分析。纳入标 准：符合2016年儿童晕厥指南中VVS诊断标准。排除标准：（1 ） 身高、体重等基本信息不全；（2）缺乏HUTT原始记录资料；（3） 合并其他引起晕厥的疾病。选择在晕厥过程中伴有窦性停搏（3 s ） 的恶性VVS患儿11例为病例组，根据年龄及性别1 ： 4比例匹配非恶 性VVS患儿44例为对照组。本研究已通过首都儿科研究所伦理委员 会批准并豁免知情同意（SHERLLM2021025 ）。二、方法1 .临床资料：通过医院电子病历系统收集并比较恶性与非恶性VVS患 儿性别、年龄、身高、体重

6、及BMI的差异。收集病例组及对照组患儿 临床资料：每日最多晕厥发生次数，晕厥发生时体位，有无晕厥家族 史，HUTT前实验室指标及24 h动态心电图，分析两组患儿各指标的差异。2.HUTT :参照儿童晕厥诊断指南方案，所有患儿应用SHUT-100型监 测系统（北京斯坦得利公司）进行HUTTO收集HUTT报告中基线及 倾斜即刻收缩压、舒张压、心率，发生晕厥或晕厥先兆的时间及症状, 药物激发情况。比较上述指标在病例组与对照组间的差异。三、统计学处理 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料 用.is表示，两组间比较采用独立样本常佥验；不符合正态分布的计 量资料用 例（。，

7、Q ）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检 验；计数资料以例（% ）表示，采用X?检验或Fisher确切概率法。采 用Logistic回归分析恶性VVS患儿的危险因素。以双侧P0.05为差 异有统计学意义。结果一、人口学特征368例VVS患儿中恶性VVS患儿13例（3.5% ），其中2例因身高、 体重未记录而被排除，11例患儿纳入恶性VVS组。另外，排除未记 录身高6例，未记录体重2例,HUTT实验报告缺失5例，非恶性VVS 组纳入342例。11例恶性VVS患儿中10例心脏停搏发生在HUTT 倾斜过程的第35 （ 28, 35 ）分钟，其窦性停搏时长为（95）s; 1 例VVS患

8、儿窦性停搏发生于排队等待采血过程中心脏停搏时间为3.4 so恶性VVS患儿年龄、身高、体重及BMI均低于非恶性VVS组，差 异均有统计学意义（均P0.05 ）,两组性别差异无统计学意义 （，0.890 ），见表 1。表1恶性与非恶性 vs患儿基本信息对比组别例数年龄岁，QJ女例（%）身高cm.0J体fikg,.W（a，QJBMI； kg须：加Q：.夕j）恶性s组119(7, 10)7137(123, 145)29(24, 34)16(16, 17)非恶性vs组34212(10. 14)211(61.7)159(145, 167)46(35, 56)18( 16, 20)zfft3.74-0.0

9、23.693.522.44P值0.0010.8900.001,. V,)IJ7HF (X S)LVEE .)CALVF5卧位 SBP,.4A G.(mmHg ,x 卧位DBPs)( s)卧位心率 (次/min.G .v)病例组4 004(3 259. 5 807)!.60.569539(35.41)i0810667789对幽13 187(2 166.4 301)1.60.770438(36.42)1061065980llZ值-1.79-0.0T-0.80-0.400.43d0.421-o.sapjh0.0740,9440.4250.6X70.6690.6750.429组别倾斜即刻SBP (rn

10、niHg.x s)倾斜即刻DBP (inrnHge.v $)倾科即刻心率硝酸甘油诱发(r)C/nim.v s)例(%)阳性反应时间 mm. 1/(Q . Q)容性停搏时间 (H.V X 1病例组1101()6699210735(28. 35)95尚照组11013699971525(56.8)29(15.35)0Z值-0.11,-0.19,-0.93-0.17b-0.3616.39*0.9170.8520.3560.6820.7210.()01注6DNN为RR间期总体标准差;SDAN为24 h连续5 min节段平均心动周期;SI)、N指数为24 h连续5 min心搏标准差平均值;rMSSD 为2

11、4 h全程相邻心搏同期之差的均方根；八、50为相邻HR之基50中、的个数占总窦性心搏个数的百分比；LF/HF为低猱功率与高频功率的 比值；LEF为左心室射血分数：LNFS为左心室短轴缩短率:SBP为收缩压；DBP为舒张压;为，值； 为犬值；I mmlkO.133 kPa;倒数少于 20的不计算百分比五、病例组与对照组VVS患儿危险因素分析Logistic单因素分析发现MCHC是VVS患儿发生窦性停搏的危险因 素(, 95%C71.02-1.22 , A0.016 ),校正病史、既往晕 厥次数、年龄、性别后发现MCHC为独立危险因素(。/?二1.13 , 95%671.021.26 , P=0.

12、024 )，其 中病史(。/?二1.03 , ，户=0.313 )、年龄(0/?=0.89 ,95%C70.50-1.56 , 0=0.673 )、性别(9/?=1.03 , 95%C70.176.32 , A0.971 )的影 响差异均无统计学意义。讨论本研究中恶性VVS发生率为3.5%。恶性VVS患儿发病年龄偏小，中位年龄为9岁。HUTT诱发的恶性VVS患儿发生窦性停搏时长为(9 5 ) s ,心脏停搏发生在HUTT倾斜过程的第35 ( 28 , 35 )分钟。精 神刺激诱发的恶性VVS患儿窦性停搏时长为3.4 s0 MCHC是恶性VVS 患儿的独立危险因素。由情绪、疼痛等刺激诱发的恶性W

13、S在现实生活中很难捕捉到发 生晕厥时的心电图，本组仅1例患儿是在病房住院期间等候采血过程 中发生晕厥，当时24 h动态心电图记录到3.4 s的心脏停搏，证实了 情绪紧张、恐惧疼痛可导致恶性VVSO本研究发现恶性VVS患儿的年龄、身高、体重及BMI均小于非恶 性VVS ;年龄也比美国报道的儿童及青少年在HUTT中发生窦性停搏 的年龄偏小，分析原因可能与就诊患儿人群有关；也提示这些患儿发 生窦性停搏可能与自主神经功能发育尚未完全成熟有关。本研究对11 例伴有窦性停搏的患儿进行了年龄、性别匹配，之后发现恶性VVS患 儿的身高、体重及BMI与不伴窦性停搏患儿相比差异均无统计学意义, 考虑身高、体重及B

14、MI在恶性VVS患儿中的差异与年龄有关。既往研究显示心源性晕厥发作平均年龄为9.0岁，与本组恶性VVS 患儿中位年龄相似。但是，二者发生晕厥的体位及心脏基础不同，心 源性晕厥可见于多种体位，包括坐位甚至卧位；发作前晕厥先兆少见， 尤其是发生头晕患儿较少。本研究中恶性VVS患儿住院期间已通过超 声心动图及心电图等相关检查排除心源性疾病，提示在临床中对于年 龄较小的晕厥患儿，应注意发生恶性VVS的可能。本组恶性VVS患 儿晕厥先兆中以头晕最常见，其次为大汗,发作时最常见的伴随症状 为面色苍白，胃肠道症状表现较少。与既往研究表明心脏停搏前最常 见的不适主诉为胃肠道症状不一致，表明晕厥先兆的症状存在个

15、体差 异。本研究VVS患儿晕厥先兆均表现为头晕症状，提示临床症状不足 以成为鉴别恶性VVS的指标。静脉血血红蛋白浓度是反映机体水合状态比较稳定的指标，可以通 过血红蛋白浓度计算血浆稀释程度，血容量是影响血红蛋白相关参数 的因素之一，可以通过血红蛋白相关参数估计血容量。既往有研究表 明口服补液盐可以通过增加血容量，防止血管过度舒张导致一过性脑 供血不足而引起晕厥发作本研究发现恶性VVS患儿的MCHC较高, Logistic回归分析显示MCHC是发生恶性VVS的独立危险因素，提 示恶性VVS患儿血容量较低，低血容量可能是导致窦性停搏的原因。 既往研究表明左心室收缩功能可以反映体内儿茶酚胺状态。B受

16、体阻滞 剂可以选择性与B肾上腺素受体结合，从而拮抗儿茶酚胺对B受体的激 动作用，研究表明B受体阻滞剂可用于治疗vvs，并且左心室射血分数、 左心室短轴缩短率升高是治疗有效性的预测指标，因此说明vvs患儿 体内存在高儿茶酚胺状态。WS的发病机制尚未完全明确，考虑主要是由于自主神经介导的反 射调节异常或自主神经功能障碍所致。心率变异性是临床分析心脏自 主神经功能的常用指标，RR间期总体标准差、24 h连续5 min心搏 标准差平均值、SDANN、低频功率是评价交感神经功能的定量指标, 相邻RR间期差值的均方根、高频功率主要反映迷走神经张力，低频功 率与高频功率比值反映交感神经及迷走神经的协调性，心

17、率减速力可 定量评估迷走神经张力的高低。本研究病例组SDANN明显高于对照 组，提示恶性VVS患儿交感神经张力增高。病例组24 h连续5 min 心搏标准差平均值、SDANN、低频功率均与对照组差异无统计学意义, 也提示恶性VVS患儿的交感神经张力有升高趋势，但因研究样本量偏 小，统计效能有限。本研究也表明反应迷走神经张力的指标高频功率、 心率减速力在病例组中稍高，说明在静息时病例组中自主神经系统总 体活动较对照组可能有增强趋势。但迷走及交感神经张力增加程度是 否一致，尚不能得出结论。本研究的不足之处为回顾性研究，因为恶性VVS的发病率较低， 病例数较少，分析结果具有一定局限性。未来需要开展多中心研究， 扩大样本量进一步分析。综上所述，本研究中恶性VVS的发生率为 3.5% ,发病年龄小，MCHC为恶性VVS的独立危险因素，提示临床 对于年龄小的晕厥患儿应注意发生恶性VVS的可能。