：中国肺动脉高压诊断与治疗指南-诊断与治疗.docx

《：中国肺动脉高压诊断与治疗指南-诊断与治疗.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《：中国肺动脉高压诊断与治疗指南-诊断与治疗.docx（16页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、最新：中国肺动脉高压诊断与治疗指南-诊断与治疗摘要肺动脉高压（pulmonary hypertension , PH ）是指由多种异源性疾 病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管 阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰 竭甚至死亡。为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学 分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺 血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，制订了中国肺动脉高 压诊断与治疗指南（2021版）。肺动脉高压的诊断一、临床表现PH的临床症状缺乏特异性，主要表现为进行性右心功能不全的相关症 状，常为劳累后诱发，表现为疲

2、劳、呼吸困难、胸闷、胸痛和晕厥， 部分患者还可表现为干咳和运动诱发的恶心、呕吐。晚期患者静息状态下可有症状发作。随着右心功能不全的加重可出现 踝部、下肢甚至腹部、全身水肿。部分患者的临床表现与PH的并发症和肺血流的异常分布有关，包括 咯血、声音嘶哑、胸痛等。严重肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层。肺动脉高压的治疗一般治疗1 .体力活动和专业指导下的康复2 .妊娠、避孕及绝经后激素治疗3 .择期手术4 .预防感染5 .社会心理支持6 .旅行：对于WHO功能分级为mIV级、动脉血氧分压低于60 mmHg的PAH患者，在航空旅行时建议吸氧。PAH患者应避免前 往海拔高于15002000m以上地区。7

3、.遗传咨询：对筛查出基因突变的患者，需要告知关于遗传学变异的 可能性，以及家庭成员可能携带相关的突变致PAH的风险增加，并建 议相关家庭成员进行筛查及早期诊断。基础治疗1.抗凝治疗早期对IPAH患者进行尸检发现半数以上存在血栓形成，抗凝治疗与 预后改善相关；此后荟萃分析显示华法林抗凝治疗能改善IPAH患者 预后；但这些研究大多是在靶向治疗时代前的回顾性研究，缺乏随机 对照研究数据。2利尿剂PAH患者出现失代偿性右心衰竭时 导致液体潴留、中心静脉压升高、 肝瘀血、多浆膜腔积液等，利尿剂可改善上述状况，但目前尚没有应 用利尿剂的随机对照研究。3 .氧疗目前尚缺乏随机对照研究证实PAH患者长期氧疗获

4、益。基于COPD 患者的证据，建议动脉血氧分压低于60 mmHg （外周血氧饱和度 60 mmHg （外 周血氧饱和度291%）。4 .地高辛及其他心血管药物地高辛可以增加心脏收缩力，改善心输出量，但其在PAH患者中的长 期疗效尚不确切；可用于降低PAH患者发生快速房性心律失常的心室 率。不建议应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素n受体拮抗剂、 B受体阻滞剂、硝酸酯类或伊伐布雷定等药物治疗PAH ,如因合并左 心疾病（高血压、冠心病等）需要应用以上药物者，需观察血压、心 率等，注意药物间相互作用。5 .贫血的治疗：研究显示PAH包括IPAH、CHD-PAH以及CTD-PAH等患者常伴有铁缺乏

5、，并 且铁缺乏与PAH严重程度和 预后相关。03特异性治疗（靶向药物）1 .钙通道拮抗剂（CCBs）急性血管反应试验阳性患者建议给予足量CCBs治疗，心率偏慢者考 虑应用硝苯地平和氨氯地平，心率偏快者倾向于应用地尔硫卓。建议 起始低剂量逐渐增加至可耐受的最高剂量硝苯地平120240 mg/d , 地尔硫卓240720 mg/d ,氨氯地平最高可达20 mg/do未进行急性血管反应试验或者反应阴性的患者因低血压、晕厥、右心 衰竭等可能的严重副作用，不应使用CCBs类药物。对于其他类型 的PAH患者,急性血管反应试验无法预测CCBs的长期疗效,亦不 推荐使用CCBs。2 .内皮素受体拮抗剂（end

6、othelin receptor antagonist , ERA ）: 内皮素在PAH发病中起重要作用。内皮素-1可通过与肺血管平滑肌 细胞中的内皮素受体A和B结合，引起血管收缩，促进有丝分裂，参 与PAH的发生发展。ERA可以通过干预内皮素途径治疗PAHO 波生坦波生坦是第一个合成的ERA类药物，为内皮素受体A、B双重拮抗 剂。波生坦可以改善IPAH、CTD-PAH. CHD-PAH. HIV-PAH患者 运动耐量、心功能分级、血流动力学参数以及临床恶化时间。安立生坦 安立生坦是高选择性内皮素A受体拮抗剂。研究显示安立生坦5mg和10 mg两个剂量均能显著改善患者六分钟步行距离（6MWD

7、）, 呈较明显的剂量-效应关系。与单药治疗相比，初始联合安立生坦和他达拉非可明显降低临床恶化 事件发生率，这种起始联合方案对于WHO功能分级口级的患者中的 获益不亚于m级的患者。马昔腾坦马昔腾坦是新一代双重ERA ,具有更好的组织穿透力和受体亲和力。一项随机对照研究显示，与安慰剂相比马昔腾坦10 mg单药或联合治 疗均能显著降低患者疾病恶化/死亡风险和因PAH导致的死亡率或住 院率，改善患者6MWD、WHO功能分级、生活质量、血流动力学参 数和 NT-proBNPe3 .（磷酸二酯酶-5 ） PDE5抑制剂：NO是重要的血管扩张因子，通 过维持血管平滑肌细胞内环磷酸鸟苗（cyclic guan

8、osine monophosphate , cGMP ）浓度到达扩血管效应。肺血管包含大量 的PDE5 ,它是cGMP的降解酶。PDE5抑制剂可以通过减 少cGMP的降解，升高其浓度引起血管舒张。西地那非 西地那非是一种特异性PDE5抑制剂。与传统治疗相比，西地那非可 改善PAH患者1年、2年和3年的生存率。他达拉非他达拉非是一种长效的PDE5抑制剂。波生坦序贯联合他达拉非较单 用波生坦组6MWD也明显改善。对接受他达拉非20或40 mg的PAH患者进行52周随访，结果发现6MWD得以继续维持。 伐地那非伐地那非是一种高选择性PDE5抑制剂。4 .可溶性鸟甘酸环化酶(soluable guan

9、ylate cyclase , sGC )激动剂 利奥西呱利奥西呱是一种新型的sGC激动剂，具有独特的双重激活sGC机制， 其作用效果不依赖于体内NO水平，可单独或与NO协同提高血浆中 的cGMP水平，引起血管舒张和抗重塑作用。利奥西呱联合西地那非在PH患者中的安全性和有效性研究，结果显 示两药联合组低血压发生率明显升高，而血液动力学参数或运动能力 无明显差异。因此，不建议PDE5抑制剂和利奥西呱联合使用。5 .前列环素类似物和前列环素受体激动剂依前列醇依前列醇是第一个人工合成的前列环素类似物，半衰期短(35 min ), 需要持续深静脉注射给药。伊洛前列素伊洛前列素是一种前列环素类化合物，可

10、通过肺泡型雾化装置给药。曲前列尼尔曲前列尼尔在室温下化学性质稳定，半衰期长（24 h ）,与依前列醇 具有相似的药理学性质。司来帕格 司来帕格是一种长效的口服前列环素受体激动剂。衰12纪向药物用注及常见不艮反应W;向麴物用法不良反应济刊球M类M物 依*列静2-4”起蛤持续好脓裒人.逐渐加到目标刷头痛、消化道瘦状、*注踣监感染伊济前列立旬次10-201Mt.吸入6次义痛、冷红.抵限曲前列尼尔1.25 5八尸皿小起蛤.静脉或皮卜注射.逐渐加到目标剂收输注部付.性翕、头痛、窟内贝前列米头蛹、面色匍红前内环事受体激动利 司东帕格200卬.媪 逐渐上裆轮附受刑依.最大刑依1aM中头痛、收汨、急性小的、卜

11、虢疙痫内皮京受体拮抗剂 波生坦62.S725 呻转我的开育.外阴水肿、贫曲安立生坦”10叫.中1头痛、外网水肿、货马仔,坦10 mg. qd我11胃酸：酹博5型抑制剂 内地那售20 tn.lid臭痛，龄红，汽量障得等他达部窜20-40 rn.qii头痛、聆红、肌H伐地邮作5 hid头痫,聆红,肌强号甘酸环化岫激动剂 利奥西呱! mff.M根据网情说何2周上蠲一次制*.登ZSmR.tid消化避症状、抵01乐、咯注:次川；11：2次小；用1：3次/d；qX：4次M04靶向药物联合治疗和药物间相互作用1 .靶向药物联合治疗建议PAH起始联合治疗，尽早达标。对于初治PAH患者，若为低或 中危状态，起始

12、联合不同通路靶向药物治疗，若为高危状态起始联合 应包括静脉前列环素类靶向药物治疗。对于经治PAH患者，若仍未达到低危状态，需进行序贯联合治疗。已 有多项临床研究证实序贯联合较单药治疗能取得更好疗效。2 .药物相互作用靶向药物联合治疗时需考虑到药物间的相互作用。波生坦是细胞色素P450同 工酶CYP2C9和CYP3A4的诱导物，当 通过该同工酶代谢的药物与波生坦同时应用时，其浓度就会降低，而 抑制这些酶可提高波生坦血药浓度。西地那非由细胞色素P450同工酶CYP3A4 （主要途径）和CYP2C9 （次要途径）代谢，当存在CYP3A4底物、抑 制剂及CYP3A4底物联合P受体阻滞剂时，西地那非生物

13、利用度升高、清除率降低。当西 地那非与波生坦等P450同工酶诱导物合用时会导致清除增加，从而 影响西地那非疗效，因此，临床中合并用药需要注意。为避免体循环 低血压，当PAH靶向治疗联合应用抗高血压药物时需要谨慎，例如0 受 阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等。05手术治疗球囊房间隔造口术（balloon atrial septostomy , BAS ）通过BAS建立心房内右向左分流可以降低右心的压力，增加左心室前 负荷和心输出量。BAS的实施尽管降低了动脉血氧饱和度，但可改善 体循环氧气的转运，同时可降低交感神经过度兴奋。操作前细致的风险评估可降低死亡率，终末期患者右房平均压20 mmHg且在

14、呼吸空气静息状态下氧饱和度85%时，不能行BAS。肺移植和心肺联合对于治疗无效或WHO功能分级维持在m级或IV级的PAH患者建议 行肺移植。1 .移植评估标准：(1)充分内科治疗后仍为WHO功能分级in或IV 级；(2 )疾病进展迅速；(3 )需使用静脉前列环素类似物治疗；(4) 已知或可疑PVOD或PCH。2 .移植标准:(1 )包括前列环素类似物在内的 药物联合治疗至少3个 月，仍为WHO功能分级m或IV级;(2 )心脏指数2 L/( min m2 );(3 )右房压15 mmHg ; (4) 6MWD350 m ; ( 5 )出现明显咯 血、心包积液或进行性右心衰竭的征象(如肾功能不全、

15、胆红素升高、 BNP 或 NT-proBNP 升高等)。目前国际心肺移植协会对于绝大部分PAH患者推荐双肺移植。二、诊断性检查一、心电图PH心电图可表现为肺性P波、QRS电轴右偏、右室肥厚、右束支传 导阻滞、QTc间期延长等。心 电图对PH诊断的敏感性低,正常心电 图并不能排除PHO异常心电图多见于严重的PHO右室肥厚有助于初诊PH患者的诊断并对预后具有预测价值，但用 于PH筛查的敏感性和特异性低。QRS波群和QTc间期延长提示病情 严重。疾病晚期可见室上性心律失常，尤其是心房扑动和心房颤动， 室性心律失常少见。二、胸部X线PH患者胸部X线可见肺动脉段凸出，中心肺动脉扩张，与周围肺动 脉纤细或

16、截断形成鲜明对比，表现为残根征，以及右心房和右心室扩 大的征象。检直和动脉血气分析三、肺功能检查肺功能检查在PH的病因诊断中具有较高价值，对于肺部疾病所致PH , 根据第 1 秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second , FEV1 )、用力肺活量(forced vital capacity ,FVC )、肺总量(total lung capacity , TLC )、一氧化碳弥散量(carbon monoxidediffusing capacity , DLco ）可以鉴别阻塞性、限制性以及混合性通气功能障碍的肺部疾病。胸廓畸形、胸膜增厚与IL

17、D相关PH在肺功能的表现上相似，可以表 现为肺容积的减少。PAH由于血管的张力增高，肺组织僵硬度增加，可表现为轻度限制性 通气功能障碍，同时肺小动脉扩张压迫终末呼吸道或肺泡也可引起轻 度气道阻塞。大部分PAH患者的弥散功能表现为轻或中度下降。阻塞性气道疾病及神经肌肉疾患可能表现为低氧血症及高碳酸血症。 如出现与疾病程度不相符的低氧血症需考虑到动静脉分流的情况。轻 症PAH的动脉血气分析可完全正常，病情严重者可能存在过度通气， 表现为二氧化碳分压下降及低氧血症。肺功能测定和动脉血气分析不仅可以帮助发现潜在的气道或肺部疾病， 还和PAH的严重程度相关。IPAH患者如DLco显著降低（45%预 测值

18、）往往提示心输出量明显降低，预示预后不良103-104 。IPAH患者二氧化碳分压值越低，说明过度通气越严重，预后越差， 而氧分压和预后无明确相关性。声心动图四、超声心动图超声心动图有助于鉴别PH的病因，如CHD、左心疾病等。经食道超声对于某些CHD的诊断更为准确。核素肺通气/灌注显像五、核素肺通气/灌注显像核素肺通气/灌注(ventilation/perfusion , V/Q )显像是判断PH患 者是否存在肺动脉狭窄或闭塞性病 变(包括栓塞性疾病等)的重要检 查手段。如果存在呈肺段分布的灌注缺损且与通气显像不匹配，则需 要考虑肺动脉狭窄/闭塞性病变的可能性。胸部CT六、胸部CTCT可显示右

19、心室和右心房扩大、主肺动脉扩张，并可通过测量主肺 动脉与升主动脉直径比来评估PH可能性。高分辨CT( high resolution CT , HRCT)有助于PH病因筛查，肺部疾病所致PH患 者HRCT可检出肺气肿、肺大疱、肺纤维化等肺 部病变， PVOD/PCH患者HRCT可发现弥漫性小叶中心性磨玻璃结节、小叶 间隔增厚、纵隔淋巴结肿大等征象。CTPA是诊断肺血管病的重要检查手段，对制 定CTEPH的治疗方案 也非常重要,可为肺动脉血栓内膜剥脱术(pulmonary thromboendarterectomy , PEA )提供影像学依据。CTEPH 常见 的CTPA征象包括：肺动脉完全阻

20、塞，肺动脉内条带影、网状充盈缺 损，以及肺动脉管壁不规则增厚等。肺动脉造影七、肺动脉造影肺动脉造影主要用于了解肺血管形态和血流灌注情况，是PTE的参比 诊断标准，也常用于其他肺血管堵塞、狭窄、闭塞和肺动静脉畸形等 肺血管病变的鉴别。CTEPH患者大多需行肺动脉造影检查,以判断能 否从PEA或球囊肺动脉成形术(balloon pulmonary angioplasty , BPA )中获益。心血管磁共振八、心血管磁共振心血管磁共振(cardiac magnetic resonance , CMR )成像可直接 评价右心室大小、形态和功能，并可无创评估血流量，包括心输出量、 每搏输出量和右心室质量

21、。MR血管造影对导致肺血管堵塞的病因 鉴别可能有帮助，特别适用于孕妇或对碘造影剂过敏者。由于CMR具有无创、可重复的特点，且对右心功能的评估与RHC相 比具有较高的一致性，因而可作为PAH患者基线和随访时对病情严 重性判断的手段。血液学检查九、血液学检查血液学检查主要用于筛查PH的病因和评价器 官损害情况。风湿免疫病相关自身抗体、肝炎标志物、HIV抗体等是特定PH类型 的重要标志。血常规检查异常需要警惕各类血液系统疾病（如白血病、贫血、红细 胞增多症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等）、结缔组织疾病 以及慢性缺氧性疾病（红细胞及血红蛋白代偿性升高）等。肝功能异常（主要是转氨酶和胆红素）需要考

22、虑门脉高压、药物损伤、 血液系统疾病及心衰等原因。对于原因不明的儿童PH患者，需检测同型半胱氨酸及血、尿有机酸 代谢以明确是否存在代谢性疾病（如甲基丙二酸尿症等）。CTEPH患者需要行易栓症筛查（包括遗传性和获得性），特别是抗 磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗阳糖蛋白1抗体。所有PH患者在初诊及随访过程中需要测定血液脑利钠肽（BNP） 或N末端脑利钠肽前体（NT-proBNP ）,用于评估病情及 指导治疗。腹部超声十、腹部超声腹部超声可以了解腹部脏器的结构和功能，为PH的病因筛查提供依 据。腹部超声可以确诊但不能完全排除门脉高压，也可以为右心衰竭 提供线索，如肝脾肿大、肝瘀血、腹水以及肝静脉、门静脉扩

23、张等。右心导管检查和急性血管反应试验十一、右心导管检查和急性血管反应试验RHC是诊断和评价PH的标准方法，通过RHC可获得血流动力学数 据，包括右房压、右室压（收缩压、舒张压和平均压）、肺动脉压力 （收缩压、舒张压 和平均压）、肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure ,PAWP ）、心输出量、混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation , SvO2 ）和 PVR 等,有助于判断有无心 内左向右分流、评价对肺血管扩张剂的反应性和制定治疗策略。急性血管反应试验的目的是筛选出对口服高剂量钙通道阻滞剂（calcium chann

24、el blockers , CCBs ）有效的患者。对 IPAH、 DPAH和HPAH患者应进行急性血管反应试验，阳性患者预后优于阴 性患者。用于急性血管反应试验的药物包括吸入NO、吸入伊洛前列 素、静脉用前列环素（依前列醇）和静脉用腺昔，静脉用腺昔患者耐 受性差，已很少采用。表8急性血管反应试签的药物及使用方法药物使用方法 半衰助剂觥翘圉剂或两整方法依前列静静脉注射3272 ngFTminT抵10 min增加2.0叮大.”不, 二到记一址朕任静脉注射5-10s50-350 jif：-kg-1-min-每2 min增加50 ggk-minT.（列记M量或出现不能耐受的不良反应一氧化氨吸入I53

25、O*1020ppm持线吸入5 min伊洛前列索吸入30min20 p.g持蟆吸入10-15 min急性血管反应试验阳性标准为 用药后mPAP下降幅度210 mmHg , 且mPAP值下降到W40 mmHg ,同时心输出量增加或不变。通常仅 有10% IPAH患者可达到阳性标准。基因检测 十二、基因检测遗传学诊断有助于PAH家系成员明确自身是否携带致病突变基因及 其临床意义。携带突变基因但尚无临床表现的家族成员需要进行早期 筛查并密切随访。表9建议箭仓的动脉性Mf功状高压(PAH)柢关基因及高亚人群目的苇岗篇者人即益女目的BMPK2遗传性PAHJC片及家属了加BMPK2携俯情况,早射箭Q无痕状携

26、用 赤井容切随访IPAH 患rfHMPR2携带情况,借助判断俺R及制定 沧疗方案ACVRLLEidEin、SMA!)9 .HMPRIB、TO4、CAV1.KCNK3BMP9遨传性PAH患片JPAH慰并了加PAH患先蚊利基因携带情况Emlogfcn.ACVRLlturr患片及其余属加H HT的遗传信息.6找携带致病年因的*庭成员KIF2AK4疑诊 PVOIVPCH 的患 # ,PVOD/PCH 0 青父母及子女明P、CWX；H诊断；MWI筋位无立状携带 林井宙切访PTCISIPAH商找金皮饯麻内突受希孟拧对伊箔的的素 治疗*并注:IPAH：特发性W动收削k；HHT：遣历t出*匕1细钟tr柒*；P

27、mWPCH：*m塞痛瞅三地管相找诊断流程注:CTEPH：慢性匐检检事件林动M：盛用先散R：H八：人免疫块笥病毒： HKT：高分辨率CT：mPAH；肿动脉平均压；PAH：动脉性肿动味鸟木；P2P：”动 咏慢压；PH;成动脉高长:PVR：*管迎力:1 mmllx-O.BSkPa图2 PH诊*流程图危险分层表II动脉性肺动脉将乐(PAH)危险分层债后因泰低危中危高危A：“H440 m165-440 m165 tnC：由浆 NTfxnBPBP 水平或 RAPBNZSOyA.M-proBNP300 叫(或 RAP3(M)n,/l.NTkBNA 400|(/1. 或依1*14 mint IkU：Ci或S？Cl23 L/nun/nr 或LI 2D-L4 l/tmn/m1 或 W)： 60%-65%Ll2.0l/Oun/nr 或与609注:评判标净：ABCDPM个标净综合分析。低危:至少符合三暇低危标冲且不具有高危标漕：高危：符合侑项离危标净.K中包括心班指故 或混合冷脉由M恤和度:中危：不属于低危和高危者均属于中危.表端列船肽前体;心眠指故：RAP：/i心店用 力：6MND：6分钟步行距离;X)m混合惮脉加乳饱和度.