：无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应用进展.docx

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1、最新：无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应用进展摘要为了减少或避免气管插管、减少新生儿并发症，新生儿科医生在临床工作 中不断探索更好、更有效的无创通气模式。无创高频振荡通气结合了经鼻 持续气道正压通气和高频通气的优点，可以迅速改善氧合、有效清除二氧 化碳，是一种新型有效的无创通气模式，国内外在新生儿呼吸支持中已相 继开展应用。本文对无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应用情况进 行综述。高频通气是应用小于或等于解剖死腔的潮气量，以高的通气频率(频 率150次/min或2.5 Hz ),在较低的气道压力下进行通气的一种特殊通 气模式。高频通气包括高频振荡通气、高频喷射通气、高频气流阻断通气、

2、高频正压通气等。无创高频通气衍生于有创高频通气，在新生儿无创高频 通气中应用最普遍的是无创高频振荡通气(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation , NHFOV )0 NHFOV 在经鼻持续气道正压通气 (nasal continuous positive airway pressure , NCPAP )的基础上叠加了压力振荡功能名吉合了 NCPAP和高频通气的优点，可以迅速改善氧合、 有效清除C02 1 ,减少压力伤、容量伤的发生，且不需与自主呼吸同步 2,是一种新型的无创通气模式3 1与其他常用无创通气模式比较, 虽然关于NHF

3、OV有效性和安全性的临床研究数据有限，但已在较多新生儿重症监护病房(neonatal intensive care units , NICU )应用。现将N H FOV在新生儿呼吸支持中不同时机下的应用情况综述如下。一、NHFOV的发展历史1998年，Van der Hoeven等4 首次报道21例采用NCPAP支持、 因C02潴留或需氧增加改用NHFOV (平均气道压7 cmH20 ,振幅35 cmH20 ,频率10 Hz)的中度呼吸功能不全早产儿，2 h后16例患儿平 均PCO2从62 mmHg下降至54 mmHg ,其余5例因呼吸暂停、需氧 增加改气管插管,该研究认为NHFOV能有效降低

4、PCO2、减少气管插管 概率。此后NHFOV逐渐推广。2015年一项对欧洲5国的调查显示,172 个NICU中30个(德国25个)应用NHFOV ,最常用于体重1 500 g 和NCPAP失败的患儿(90% ),认为与常规无创通气比较，NHFOV可减 少气管插管率、无严重不良反应5 L有Meta分析表明，作为早产儿呼 吸支持方式，与nCPAP/经鼻双水平持续气道正压通气(biphasic nasal continuous positive airway pressure , BP-CPAP )相比，NHFOV 可显 著清除 CO2 ( WMD=-4.61 , 95%CI -7.941.28 ,

5、 P=0.007 )、降低气 管插管风险(RR=0.50,95%CI 036-0.70 , P0.0001 )6L 我国进行 的2项NHFOV多中心随机对照研究覆盖了 30个省、市、自治区，有69 个NICU参与，目前已有部分数据发表7, 8, 9, 10 ,为临床应用提供了 更多依据。二、NHFOV的工作原理NHFOV通过偏置气流产生持续的膨胀正压和叠加鼓膜振荡，经非冈胜管 道连接到鼻接口，将压力波形振荡应用于气道11,提供稍高于NCPAP 的气道压力、恒定的振荡频率及主动呼气相12 ,通过无创模式，将高 频率、低潮气量的气体快速喷入气道，在肺部快速扩散和回抽，高效清除 C02，提高PO2o

6、鼻接口有单侧鼻导管、双孔鼻塞或面罩式,最常用的是 双孔鼻塞式5 L三、N H FOV在新生儿呼吸支持中的应用NHFOV作为一种较新的无创通气模式，多用于早产儿，有少部分研究用 于胎粪吸入综合征的足月儿。2018年中华医学会儿科学分会新生儿学组 提出NHFOV应用指征13 :( 1 )无创通气模式失败后的营救治疗；(2 ) 有创机械通气拔出气管导管后出现明显吸气性凹陷和(或)呼吸窘迫。越 来越多的研究将之与传统模式进行比较,根据应用的不同时机，将NHFOV 的研究情况分述如下。1.呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome ,RDS )的初始治疗： NCPAP作为

7、传统的RDS初始治疗措施已得到充分的肯定但有研究显示, 43%80%最初接受NCPAP治疗的中重度呼吸衰竭患儿仍需要机械通气14 I Lemyre等15 研究显示，经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation , NIPPV )作为初始治疗，接受有创通气的 比例低于NCPAP ,但两者在支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia , BPD ）等预后方面并无差异。为减少气管插管率和呼吸机使用时间减少早产儿BPD等肺损伤的发生， 众多学者将NHFOV应用于RDS的初始治疗。Iranpour等16 在

8、胎龄 30-36周新生儿RDS的随机临床研究中,分别以NHFOV或NCPAP作 为初始治疗模式，每组34例，NHFOV组无创呼吸支持时间明显短于 NCPAP组,气管插管比例低于NCPAP组，两组气胸、肺出血、BPD和 坏死性小肠结肠炎的发生率相似。Zhu等17 对胎龄2834周的中重 度RDS患儿进行前瞻性随机对照研究，结果显示NHFOV组（37例）气 管插管率明显低于NCPAP组（39例）。刘颖等18研究显示，NHFOV 组（44例）初始治疗失败率明显低于NCPAP组（42例），总通气时间短 于NCPAP组、BPD发生率低于NCPAP组。Lai等:19最近发表的NHFOV （115例）与BP

9、-CPAP （ 129例）比较的研究中，作为早产儿RDS初始 治疗，NHFOV组出生后72 h内无创通气失败率明显降低、无创通气时间 明显缩短、重度BPD发生率明显降低。但也有研究显示，与NCPAP相比，NHFOV并没有明显优势，未减少RDS 患儿生后72 h内的机械通气需求20 1未缩短呼吸支持时间21 ;与 NIPPV相比，NHFOV未降低RDS患儿气管插管机械通气率、BPD发生 率，未缩短无创通气时间和总氧疗时间22 L因此，在早产儿RDS初始治疗中，与其他无创模式相比，NHFOV能否减 少气管插管的需要，能否缩短总通气时间、减少BPD的发生，各研究结 果仍有差异，可能与纳入研究对象标准

10、等不一致有关。2 .营救性治疗：在传统模式中，为避免气管插管，NCPAP治疗失败患儿常 采用NIPPV模式,有文章提出NHFOV可替代其他无创通气模式，如 NIPPV 23 1在高流量鼻导管吸氧、NCPAP、BP-CPAP. NIPPV切换 成N H FOV后，17例极低出生体重儿中有15例避免了气管插管24 1 加拿大一项回顾性研究显示，58例胎龄2335周早产儿将NHFOV作为 其他无创通气模式（9例NCPAP , 49例NIPPV和BP-CPAP ）的营救性 治疗，32例成功过渡，26例需要气管插管，认为NHFOV有助于预防或 延迟插管25 L但也有研究显示NHFOV作为营救性治疗并无优

11、势。一 项关于出生体重1 250 g、NCPAP治疗失败患儿的前瞻性随机对照研究 结果显示，与BP-CPAP组（23例）比较，NHFOV组（16例）救援失败 率较低，但差异无统计学意义；两组入组后72 h、7d内插管率差异均无 统计学意义，NHFOV并不优于BP-CPAP 26 I因此，NHFOV可以营救部分传统无创通气失败的患儿，有助于避免气管 插管，但与其他无创营救模式相比，暂无有力数据表明其具有明显优势。3 .预防拔管失败：NHFOV在预防拔管失败方面的应用研究相对较多，对拔管失败风险高的早产儿、极低出生体重儿拔管后应用NHFOV ,85%89%可避免再次气管插管24,27, 28 L与

12、其他无创通气模式疗效比较的研 究显示，NHFOV在避免再次气管插管方面优于NCPAP ,胎龄37周早 产儿中，NHFOV组再插管率显著低于NCPAP组，胎龄W32周亚组更明 显29 ;胎龄2631周接受有创机械通气的早产儿，NHFOV组（56 例）拔管后再插管率明显低于NCPAP组（58例）9 ;胎龄232周的早 产儿，NHFOV组（35例）拔管后72 h内撤机成功率明显高于NCPAP 组（35例）30 ;在足月儿胎粪吸入综合征合并肺动脉高压病例中，拔 管后NHFOV组（35例）撤机失败率低于NCPAP组（34例）31 1与NIPPV比较，NHFOV组在拔管后72 h、7 d内撤机成功率是否更

13、高， 不同研究的结果存在差异。王柱等32 103例极低出生体重RDS早产 儿的研究中,NHFOV组72 h内撤机成功率明显高于NIPPV组；庄严等33 在90例重度BPD早产儿的研究中,NHFOV组拔管后72 h撤机 成功率明显高于NIPPV组。但国外有随机对照研究显示，早产儿拔管后 72 h内NHFOV组再次插管率并不低于NIPPV组34 L国内也有研究 对曾行气管插管的HFOV早产儿回顾分析，每组21例,拔管后7 d内撤 机成功率NHFOV组与NIPPV组差异无统计学意义35 1我国一项关于 预防早产儿拔管失败的多中心前瞻性随机对照研究显示，与加温湿化高流 量鼻导管通气（nasal hea

14、ted humidified high-flow nasal cannula , HHHFNC ）相比，胎龄32周NHFOV组（74例）拔管失败率明显低于 HHHFNC组（73例），而胎龄3236周NHFOV组（98例）拔管失败 率与HHHFNC组（93例）差异无统计学意义36 ；因此 新生儿拔管后应用NHFOV的拔管成功率高于NCPAP但与NIPPV、HHHFNC的差异尚有争议，可能与拔管时机和拔管后习惯使用的无创支 持模式不同有关，需要进一步研究。4 .参数设置及调节：NHFOV参数设置主要包括平均气道压（mean airway pressure , MAP ）、吸入氧浓度、振幅、频率和吸

15、呼时间比。不同NICU、 不同类型呼吸机的参数设置有差异。MAP 一般初调为8 cmH20 16, 或者比拔管前增加2 cmH20 9 , 30,调节范围516 cmH2O 29, 每次调节1 2 cmH2O ,目标是维持最佳呼气未容积，可参考胸部X线片 保持两肺下缘在第89后肋间17 1吸入氧浓度在21%40%范围调节， 与合适的MAP共同维持目标血氧饱和度。振幅一般为MAP的23倍, 能观察到患儿下颌抖动为适宜22 ,需避免过度振荡诱发患儿躁动不适 和颅内出血。频率初调10 Hz,调节范围812Hz9,29, CO2明显 潴留时可考虑先提高振幅，再下调频率37 L吸呼时间比设置为1 ： 1

16、 1 ： 2 ,在频率和压力恒定的情况下，潮气量随吸呼时间比增加而增加38 , 目前应用比较多的是1 ： 1 8 , 29 病情稳定后逐渐下调各参数，当 MAP6 cmH2O、吸入氧浓度30%后稳定至少48 h可考虑撤离NHFOV255.安全性研究：NHFOV的不良反应包括鼻损伤、气漏、腹胀、脑室内出 血、BPD等，腹胀（11/30 分泌物引起的上呼吸道阻塞（8/30 1高黏 性分泌物（7/30 ）最常见5 1 Ullrich等39 在新生儿台架模型上的 研究显示，与NCPAP相比，NHFOV会导致较低的温度和湿度，特别是 降低NHF。V频率和增加振幅会导致体温和湿度下降，低频率、高振幅和 高

17、吸呼时间比的NHFOV设置可能增加患儿上呼吸道干燥的风险。但有 Meta分析表明，与其他无创通气比较，NHFOV并未增加鼻损伤、气漏、 坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、脑室内出血、BPD等并发症的发生 率及早产儿病死率40 L也有多中心研究显示，NHFOV与NCPAP患儿 的气胸、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、BPD发生率差异无统计学意义9 L还有研究显示NHFOV可降低气漏19 、脑室内出血16 和BPD 发生率18 1目前对于有以下情况的患儿不建议使用NHFOV ( 1存在上呼吸道异常、 明显的先天畸形或染色体疾病，如严重鼻损伤、Pierre-Robin综合征、完 全性腭裂、先天性喉软化

18、、鼻后孔闭锁、膈疝、先天性气管食管屡、消化 道畸形、21三体综合征、复杂性先天性心脏病等8, 9 ; ( 2 )活动性颅 内出血13 ; ( 3 )未控制的活动性气漏综合征36 1严重腹胀、肠梗阻 等。四、展望目前的研究中，大部分患儿应用NHFOV后会在一定条件下切换成其他传 统无创呼吸支持模式过渡，再撤机，今后是否可以在NHFOV下以更低的 参数支持直到脱离无创呼吸机，还有待于研究。另外，虽然目前有较多数 据表明NHFOV可减少早产儿插管次数,并不增加并发症发生率，但仍缺 乏大样本的随机对照研究。对于N H FOV是否能缩短总通气时间和用氧时 间仍存有争议，也只有极少的数据表明其可以减少BPD的发生18 因 此对于NHFOV还需进一步大样本多中心研究。引用本文：朱玉芳，孙小焕.无创高频振荡通气在新生儿呼吸支持中的应 用进展J.中华新生儿科杂志，2023, 38：56-59. DOI: 103760/cmaj.issn.2096-2932.2023.01.016.