2023年医院医疗管理制度特点(篇).docx

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1、2023年医院医疗管理制度特点(篇) 书目 市级医院医疗器械不良事务监测管理制度(范例) 市级医院医疗器械不良事务监测管理制度 各科室: 为加强医院医疗器械不良事务监测管理工作,依据国家医疗器械监督管理条例、医疗器械不良事务监测和再评价管理方法(试行)制定本制度。 一、建立健全组织结构,明确岗位职责 1、成立医疗器械不良事务监测领导小组 组长:z 副组长:z 成员:z 领导小组全面负责全院医疗器械不良事务监测管理相关工作,并履行以下主要职责: (1)负责医院医疗器械不良事务监测管理工作的规划和相关制度的制定、修改、监督和落实; (2)负责医院医疗器械不良事务监测管理的宣教工作; (3)探讨分析

2、医疗器械不良事务监测管理工作的动态和存在问题,探讨并提出改进看法和建议; (4)制定突发、群发的医疗器械不良事务,尤其导致死亡或者严峻损害不良事务的应急预案; (5)对于上报的不良事务,组织探讨,制定应对措施; (6)通报传达上级医疗器械不良事务监测技术机构的反馈信息。 (7)激励科室上报不良事务,对报告者或科室赐予嘉奖。 2、各相关科室设立医疗器械不良事务兼职联络员 各相关科室设立科主任或护士长为兼职联络员,在领导小组及职能部门的领导下开展工作。 二、建立医疗器械运用不良事务报告制度 为加强医疗器械临床运用平安管理工作,降低医疗器械临床运用风险,提高医疗质量,保障医患双方合法权益。我院激励临

3、床科室主动上报可疑不良事务,对报告者或科室赐予嘉奖,对发觉医疗器械不良事务应报告而未报告的科室和个人予以警告。 1、临床运用科室发觉或可疑发生医疗器械不良事务,马上填写可疑医疗器械不良事务报告表,上报医疗器械不良事务监测领导小组。 2、经医疗器械不良事务监测领导小组调查核实后,通过医疗器械不良事务监测系统向上级监管部门进行报告。 3、医疗器械不良事务监测领导小组在科室上报发生医疗器械不良事务后,对导致死亡的事务于发觉或者知悉之日起5个工作日内,导致严峻损害、可能导致严峻损害或死亡的事务于15个工作日内向zz市医疗器械不良事务监测技术机构报告;对突发、群发的医疗器械不良事务,马上向zz市医疗器械

4、不良事务监测技术机构报告,并在24小时内报送可疑医疗器械不良事务报告表。 4、医疗器械不良事务监测领导小组联系告知供货企业或相关生产企业。 5、医疗器械不良事务监测领导小组保存医疗器械不良事务监测记录,对于引起不良事务的医疗器械的监测记录保存至医疗器械上标明的运用期限后2年,并且记录保存期不少于5年。 6、可疑医疗器械不良事务报告流程 三、建立医疗器械产品运用追溯制度 1、对于植入性医疗器械实施追溯跟踪管理。 2、各临床科室运用植入性医疗器械要刚好登记备案,严格执行国家有关规定。植入性医疗器械包括骨科内固定植入器材、人工关节、人工晶体、人工乳房、植入式心脏起搏器、人工心脏瓣膜、血管或腔道内导管

5、支架,以及其它金属或高分子植入器材等。 3、 临床运用科室对产品的追溯登记信息主要涵盖生产企业名称、生产地、产品规格型号、有效期、批号、医疗器械注册证编号、产品质量保证书等。 4、设备科定期监督检查登记状况。 附件:可疑医疗器械不良事务报告表 zz市第一医院 北瑶医院医疗保险管理办公室职责 医院医疗保险管理办公室职责 仔细贯彻执行北京市医疗保险事务管理中心有关医疗保险、公费医疗、失业保险、农村合作医疗、城镇居民、生育保险、超转人员的相关政策、医疗保险法律、法规及政策,建立健全本院医疗保险管理工作的规章制度,主动主动协作市、区医疗保险部门的工作,并结合医院实际运行状况在主管领导下,协调好医院门诊

6、部、住院处、财务处、临床各科及医技科室的医保工作。 2、接待前来办理事务的参保人员,解答来电、来访询问,解答有关政策、法规。审核参保人员、公疗人员的医疗费用,按政策确定报销范围。 3、接待市、区医保中心及新农合办公室的检查工作。 4、依据医疗保险工作的有关规定,对临床医师进行有关医保政策的指导、讲解,以规范医疗行为,确保医保基金合理运用。 5、完成医保总额预付管理,做好科室相关指标绩效考核工作。 附属医院医疗专用印章运用管理规定 附属医院医疗专用印章运用管理规定 医学诊断证明书是具有肯定法律效用的医疗文件,是医生依据病情为病人开具的各种诊断医疗文书生效的最终凭证,维护着医生和病人双重的合法权益

7、,并干脆反映了医院的诊疗水平。医学诊断证明书是包括疾病诊断、治疗、诞生、死亡等的证明文件,是重要的法律依据。“泸医附院医学诊断证明书”必需加盖泸医附院医疗专用章后方有效。 为使我院医疗专用章管理规范化、制度化,保证医院各项工作的正常开展和维护印章运用的权威性、肃穆性,避开因印章管理运用不当出现的各类经济、法律、行政问题,规范院内医学文书证明印章的管理和运用,特规定如下: 一、本规定所指的医学文书证明包括:“诊断证明”、“死亡诊断证明”、“癌痛患者医疗证明”。 二、印章由医教科专人管理,专管人员因事外出,应将印章交本科负责人管理。任何人不得将印章擅自带离办公室。 三、印章管理人员要坚持原则,严格

8、照章用印,用印前要核好用印内容,盖印位置要恰当,印迹要端正清楚。 四、医学文书证明有以下状况之一的不予盖章: 1、出具医学诊断证明书的人员应为在我院注册并具有主治及以上职称的执业医师,出具诊断证明书的医师对所做出的诊断负法律责任。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明。医学诊断书应客观、全面,每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据,并与病历中记载的病情和检查结果相符,主要处理看法也应在病历中记载备查。诊断证明、休假证明只证明病人疾病诊断和是否须要病休以刚好间或医疗建议,不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容,不应提及与医疗不相关的其他处理看法。否则,不予盖章。 2、医

9、师开具的诊断证明书、休假证明,当日盖章有效,其他时间不予盖章。诊断证明书必需填写完整,未填写姓名、性别、年龄、职别、疾病标准全称、建议、休假时间、当日时间及医生签字的不予盖章。原则上,急诊开具病休假时间一般不超过3天,门诊不超过1周,慢性病不超过2周,特别状况不超过1个月。否则,不予盖章。 3、医师只能出具在我院死亡患者的死亡证明文件,未经特别授权不得出具劳动实力、 伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案须要的证明,以及用于因病退休、因病休学、损害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育其次胎等特别诊断证明,应有当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信,经

10、医务科审核后,由指定科室医师根据相关规定开具诊断证明。 对学术上有争议的诊断,应由医院组织专家会诊后,慎重开具医学诊断证明书。否则,不予盖章。 4、医学诊断证明书涂改不清的不予盖章。 n医院医疗缺陷管理方案 其次医院医疗缺陷管理方案 为提高医疗质量,规范医疗行为,坚持“以病人为中心,质量第一”的思想,防范和杜绝医疗差错和事故,制定本方案: 一、成立医院医疗缺陷管理委员会 主任:z 副组长:z 成员:z 任务:医疗缺陷委员会进行分工,由业务副院长管理全面工作,医务科主任负责医疗质量,护理部主任负责护理质量,大科主任负责大科,其他成员负责相关各科事宜,全体成员各司其职又协同开展工作,使其各方面的工

11、作都有专人负责,各成员间亲密协作,尽可能不遗漏任何环节的管理,使我院的医疗缺陷管理工作更趋完善。 下设医疗缺陷管理办公室,办公室设在质控科: 主任:z 成员:质控科、医务科相关工作人员 任务:负责医疗缺陷管理日常工作。 二、明确指导思想,制定工作原则 规范和完善医疗的每个环节,不断改进工作,坚持“以病人为中心,质量第一”是我们的工作原则。医院将过去的事后管理变为事前预防,将管理关口提前,抓好基础环节质量,落实质量责任制,落实16项核心制度,医院将从人员的准入、岗前培训、岗位培训,转岗培训、门(急)诊、住院、手术、会诊、抢救、协助检查、院感、输血规范操作等入手,削减医疗缺陷。 三、实施方案 1、

12、严把人员准入制,凡未在我院注册的医师、护士不能单独执业。并保证我院的医疗活动在上级行政机关核准的范围内。 2、教化医务人员树立“救死扶伤,忠于职守,爱岗敬业,满腔热忱,开拓进取,精益求精,乐于奉献,依法行医,文明行医”。医院向社会承诺了全程优质服务,各科规范了服务流程。执行住院医师规范化培训制度。 3、强化“三基”培训,严格“三严”标准。以学术讲座,专题探讨会,技术操作示教,短期或长期培训,请进来、送出去,刊授,远程教化,岗前培训,转岗培训,岗位培训等方式进行“三基”培训。 3、完善各项规章制度,规范病历书写,基本操作。医院出台了预防医疗事故预案,科室医疗事故处理程序,三级医师查房制,会诊制度

13、,医嘱制度,抢救工作制度,门诊工作制度,三查七对制度,值班、交接班制度,病历书写制度,内部管理方法等规章制度。 4、建立新技术准入制,规范院内开展新技术、新项目,实行手术分级管理,保证手术质量。实行抗感染药物分级管理,严格驾驭抗感染药物运用指征。 5、详细要求医嘱下达全面精确,规范标准,层次分明,医嘱执行刚好精确,三查七对。病历书写和记录刚好,完整,真实,精确,归档刚好。强调三级医师查房制,上级医师对下级医师在诊断、病情和资料的综合分析、治疗方案制定和调整负责并落实。重视会诊质量、疑难、危重、手术、急诊的探讨,驾驭探讨时机、探讨形式、内容和解决问题的效果。在诊断、处置方案、医疗费用、预后等方面

14、,全面、精确、以通俗的语言告知病人及家属履行签字手续。在医嘱的执行、治疗处置、药品打算、发放过程中做到精确无误。重视标本采集,标本的标识,标本交接等环节。合理配置值班人员,值班人员不得擅离岗位。在交接班中,重点突出,重要病情细致交班,内容全面,有的放矢,重危病人口头、书面、床旁交班。明确科室与科室间,医疗与护理,临床与医技科室的标本交接,临床和医技、协助科室在检查申请、预约、检查结果的回报,特别处置(手术、麻醉)中临床科室和执行科室之间关于病人交接、病历资料交接等方面的职责,加强急诊科建设,强调院前急救,人员支配合理。 6、抓好医院内感染管理工作,严格根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范管

15、理。避开因医院内的感染增加病人的住院天数和经济负担。 7、定期检查各种医疗设备,正确运用保持设备的完好率,使其更好的服务于临床。 8、建立完整的监督机制,如院长查房制、质控查房制、病历考评标准、职工考评、院感抽查,医务科、护理部到各临床科室抽查规范操作和规范服务的状况,严把“诊断、治疗、手术、急危重症抢救关”等重点环节。 9、通过狠抓强化医疗服务、基础质量、环节质量、终末质量、急诊急救、院感质量及各种相关科室的职责,做到常规工作程序化,日常管理制度化,各项要求标准化,技术操作规范化,监督检查日常化,确保医疗平安。 四、医疗缺陷的处理 仔细对待已发生的医疗缺陷,严格报告制,根据“事实经过不查清不

16、放过,阅历教训不总结不放过,当事人不仔细处理不放过”的原则进行肃穆处理,切实吸取阅历教训。 发生医疗事故争议后,仔细做好说明说明工作,避开引发新的医患冲突。对于病人投诉的问题,做必要的核实,问题重大,冲突突出时,做好调查工作。确属由于医方缘由引发的病人投诉事务,马上按程序报告,实行必要措施,妥当处理,记录在案,消退医疗事故隐患和减轻损害后果。提高质量,加强内部管理。警惕因小的疏漏而引发医疗纠纷,甚至差错事故。 待医疗纠纷处理完毕后,一般纠纷,按射洪县人民医院内部管理方法和射洪县人民医院医疗平安管理及责任追究方法(2023年)执行;重大医疗纠纷或赔付纠纷,将纳入医疗缺陷医院内部处理程序,明确医疗

17、缺陷性质和责任,应总结的阅历教训,以及担当的赔付费用。并公示医院缺陷委员会探讨结论,将缺陷结论存入个人技术档案。 附七医院医疗文件管理制度 第七医院医疗文件管理制度 一、病房护士长负责医疗文件的管理,护长不在时,由当班护士负责管理,各班人员均需按管理要求执行。 二、住院期间的医疗文件要求存放有序,病历中各种表格均应排列整齐,不得撕毁毁,涂改或丢失,病历用后必需归还原处。 三、病人不得自行携带病历出科室,外出会诊或转院时携带病历摘要。 四、病人出院或死亡后,病历次序按规定排列,一周内送病案室保留管理。 五、病房交接班记录,必需按要求书写,并妥当保管一年,以备查阅。 六、病房医嘱本的保存期限,按各

18、医院规定,一般不少于一年。 七、护士长必需定期检查护理文件书写质量。 三民医院医疗计量管理实施细则 人民医院医疗计量管理实施细则 (一)强制检定 1.对在册的强检计量器具应有送检年度安排明细表。 2.全部强制检定的计量器具应按规定的确认间隔(即检定周期)进行检定。 3.对送检的计量器具应作出受检率(送检数/在用数)、合格率(检定合格数/在用数)的统计表。 4.工作计量器具应连续定期检定,并保存好检定合格证或校对记录。 (二)计量器具的标记管理 1.对全部计量器具试行a、b、c等标记管理,a类代表强检计量器具,b类表示依法管理计量器具,c类表示一次性或指示性计量器具。 2.对强检计量器具试行彩色

19、标记,合格的标记用绿色,准用标记用黄色,不合格禁用标记用红色。 (三)不合格计量器具管理 1.对不合格的计量器具应有禁用红色标记,停止运用,隔离存放。并设立专用不合格计量器具禁用、停用登记本。登记本内应记录名称、运用部门、检定日期、检定单位、检定人、不合格缘由、处理看法、最终结论、备注等内容。 2.不合格计量器具经修理并检定合格后,可再次投入运用,把修理报告及检定证书存档。 医院医疗（血库）输血科质量管理制度 医院医疗输血科(血库)质量管理制度 一、输血科(血库)是在医院临床输血管理委员会领导下干脆实施医院输血管理、监督、检测的临床科室,全面负责血液质量管理工作。 二、建立健全输血科(血库)各

20、项工作制度:(1)各级各类工作人员岗位职责;(2)输血不良反应登记和报告制度;(3)样品登记、各种记录管理和保存制度;(4)血液储存、运输、发放制度;(5)试验室生物平安防护,职业暴露应急制度;(6)差错登记、报告和处理制度;(7)污物处理制度;(8)血液报废制度;(9)仪器、设备运用、管理、保养制度;(10)检验报告结果保密制度;(11)血液及血液成分登记、记录管理和保存制度;(12)工作环节查对、交接班制度;(13)消毒制度;(14)工作人员健康档案及备案制度等。 三、输血科(血库)建立完整的试验和仪器标准操作规程:(1)血液入库、贮存、发放规程;(2)血样采集和送检规程;(3)临床输血检

21、测操作规程;(4)仪器运用操作规程;(5)输血不良反应处理操作规程;(6)应急预案;等。 四、输血科(血库)工作人员应树立高度的血液质量管理和输血平安意识,加强业务技能,仔细贯彻执行中华人民共和国国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理方法(试行)以及医院制定的临床用血管理制度和输血科标准操作程序开展工作,保证用血平安。 五、输血科(血库)有职责和义务向临床医师供应输注血液和血液成分的询问看法或建议,参加指导和帮助临床输血和对输血反应的处理。 六、医院统一运用卫生行政部门指定血站供应的血液及血液成分制品;对血站供应的血液做好核查工作;核查内容如下:(1)血站的名称及其许可证号;(2)献

22、血者的姓名(或条形码)、血型;(3)血液品种;(4)采血日期刚好间;(5)有效期刚好间;(6)血袋编号(或条形码);(7)储存条件;(8)血袋是否破损、血液是否存在凝块、溶血、气泡等。 血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。 七、对入库血液应刚好做好登记,登记时必需核对血型、血量、采血时间及血液质量检查,并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内,所备各型血液及血液制品,应有明显标记;定期检查储存血液的质量,发觉问题应刚好处理。 八、发放血液时,严格执行三查七对制度,同时检查血液质量包括外观及内在的质量,对质量不符合要求的血液一律不得出库;各科室应由医护人员取血,并配备专用血液运

23、输箱贮存、运输血液,严格遵守宁波市医疗机构血液冷链管理技术规范要求;血液发出后原则上不得退回。 九、在接收标本时要仔细核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整,号码是否一样。必需保证标本精确牢靠,对不符合要求的标本应通知病房重新留取,留样标本应在2-6冰箱保存7天以上备查。 十、严格遵守操作规程,配血时,必需检测abo血型(正反定型)、rh(d)血型和抗体筛选试验;交叉配血除盐水法外应加做酶法、聚凝胺法、微柱凝胶法或抗人球法等其中一种,对可疑结果应重复检查,并刚好向科室负责人汇报,与临床相关科室保持亲密联系。 十一、每日检查冰箱温度,同时视察血液质量,严格根据血液有效期限保存血液,发觉质量

24、可疑时,刚好报告并妥当处理,避开血液过期。 十二、加强消毒管理,并根据要求进行生物监测:(1)血迹、体液刚好消毒;(2)物表、地面、空气每日消毒;(3)贮血冰箱内壁每周消毒一次;冰箱内空气培育每月一次,无霉菌生长或培育皿(90mm)细菌生长菌落8cfu/10分钟或200cfu/m3为合格;(4)消毒剂应进行有效浓度监测,消毒容器定期消毒;(5)消毒工作完整记录。 十三、患者输血反应及输血感染相关疾病情况,并作详细记录,发现输血后感染相关疾病及较严重的输血反应要追踪查因,及时与供血机构联系,做好协调处理事项。 十四、交接班工作有记录;每天下班前,检查室内用电情况,冰箱、冰柜等是否正常;贮血冰箱内

25、严禁存放其他物品。 十五、加强输血科(血库)仪器管理,熟悉各种仪器性能,严格遵守操作规程,每天检查科内各种仪器设备是否完好、正常,并做好登记使用记录;定期检查及校正各种仪器,做好维护和计量工作。 十六、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定,符合要求才能用于试验;将室内质控、室间质评作为科室常规化、制度化的质量保证体制。 十七、主动深入临床科室,分析临床各科的用血情况,对临床用血进行动态观察,加强输血质量的管理,保证临床用血的安全。 附二医院医疗检验科技术质量管理制度 医院医疗检验科技术质量管理制度 一、检验科必须把检验质量放在工作首位,普及提高质量管理和质量控制理论知识,使之成为每个检验人员的自觉

26、行动。同时,按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求,依据医疗机构临床实验室管理办法,全面加强技术质量管理。 二、检验科必须建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织,适当安排兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括:目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息,定期向上级报告。 三、加强分析前的质量控制,确保标本质量,制订并严格执行标本送检与接收制度,对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本,应按要求妥善保管。 四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程,使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。 五、检验科各专业实验室应建立

27、实验室内部质量控制程序并严格执行,如实记录室内质量控制各项数据,定期分析小结。出现质量失控现象时,应当及时查找原因,采取纠正措施,并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动,努力提高质量水平。 六、重视分析后的质量控制,实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发,发现检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室联系。 七、加强检验科的信息控制与文件管理,建立完善各种质量和技术记录。 八、建立岗位责任制,明确各类人员职责,严格遵守规章制度,执行各项操作规程,严防差错事故发生,保证检验科日常工作的正常运转。 九、有计划地组织开展人员培训,建立人员技术档案,不断提高技术人员的业务素

28、质。 十、制订技术质量管理发展计划与工作计划,并组织实施、定期检查。 附二医院医疗供应室质量管理制度 医院医疗供应室质量管理制度 一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。 二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质,严格执行清洁、消毒、灭菌、保养等规则。 三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放,并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天,霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物,非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、更衣、换鞋。 四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗,器械治疗包两人核对后包

29、装,并注明名称、灭菌有效期,器械包装不超过7kg,敷料包不超过5kg,无菌包体积预真空不超过30cm30cm50cm;下排气不超过30cm30cm25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果,包外应有指示胶带,未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装,若确需将不同类型的器皿包装在一起时,要打开盖子,所有器皿开口朝一个方向,器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和有孔金属盒。 五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次。 六、每日定时下收下送,灭菌物品与污染物品分车放置,下送车每次使用后应清洗、消毒,干燥备用。每季下科室核对物品帐目,并听取意见,以便改进工作,提高

30、供应质量。 七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品,应先以酶类制剂浸泡后,清洗机清洗、包装、灭菌。管腔类器械常规处理后,应用超声震荡10分钟,高压水枪、气枪冲洗,专用导丝贯通后清洗机清洗。 八、精密、复杂器械和有机物污染较重器械必须手工清洗。 九、呼吸机回路回收后用含氯制剂(500-1000mg/l)浸泡半小时,蒸馏水(或先清水后蒸馏水)冲洗干净后,清洗机清洗、消毒、干燥、包装、发放,有效期3天,或直接清洗后环氧乙烷灭菌,有效期1年. 十、压力蒸汽灭菌时,必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间,每锅进行工艺监测、日常监测,并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测,大

31、手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行b-d试验,每周做生物监测。环氧乙烷气体消毒,必须每锅进行工艺监测、生物监测、化学监测。提取无菌物品时必须洗手。 十一、每日做好清洁整理工作,每周大扫除一次,每日空气消毒一次,每月空气培养一次。有条件配备空气洁净装置。 附二医院医疗质量管理制度 附属医院医疗质量管理制度 1、医院成立医疗质量管理、病案管理、院感管理、输血管理、药事管理、护理质量管理六大管理组织,全面负责实施医疗质量管理。 2、医务科、护理部具体组织实施医疗质量管理。负责制订并具体组织落实全院的医疗质量管理方案。每月汇总质量考评资料并在全院中层干部会上进行点评、

32、通报,督促和落实整改。 3、为加强科室医疗质量管理工作,各科室设质量管理小组,按质量考核标准,经常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题,同时参加科与科之间的质量互查工作。 4、医疗质量管理程序分为: 1)自查:各科室质量管理小组每月按医院质量考核标准逐条自查自评,强调实事求是的作风,要求将自查的原始资料记录留底备查。 2)互查:各科室由医务科、护理部指定互查对像及互查内容。要求认真负责、不徇私情,按规定内容逐条考核,并填好互查表。 3)抽查:由医务科、护理部及各专业质量管理小组定期抽查各科室医护质量,抽查中发现的重大问题,由医务科、护理部汇总交医疗质量管理委员会讨论解决。 5、院医疗质量管理委

33、员会根据自查、互查及抽查结果,每半年评出各科室成绩进行奖惩,并帮助有关科室改进工作,提高医疗质量。 附属医院医疗质量管理委员会工作职责 附属医院医疗质量管理委员会职责 1、医疗质量管理委员会在院务委员会领导下,负责医院全面质量管理工作。 2、抓好全院的质量管理教育,加强职工的质量意识,牢固树立质量第一的观念。 3、制定全面质量管理计划和实施办法,确定全面质量管理工作目标,督促、指导全院质量管理工作。 4、研究布置医院全面质量管理工作,提出改进意见,制定医院质量管理奖惩办法。 5、组织开展质量检查和考核,指导推行标准化管理。 6、组织质量管理教育和质量管理骨干的学习、培训工作。 7、收集、整理、

34、分析医院质量管理信息资料,及时向院务委员会报告工作。 8、完成院务委员会交办的其他工作。 附二医院医疗质量督导专家聘任管理办法 附属医院医疗质量督导专家聘任及管理办法 医疗质量与安全是诊疗活动的核心,考评专家的工作是医疗质量与安全的重要保证。为了切实将医疗质量与安全落到实处,医院医疗质量与安全委员会决定聘任医疗质量考评专家,履行对临床、医技科室的考评职责。 一、入选质量督导专家的资质 承担医疗质量督导工作的专员,必须同时具备以下三个条件: 1.具有专业技术高级职称; 2.具备医疗质量与安全管理经验、并在各自领域有较高学术水平的科室主任、副主任和骨干专家; 3.个人愿意承担医疗质量督导工作。 二

35、、聘任程序 1.医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)根据人力资源部提供的、具备上述条件的专家名单,初步确定人选; 2.征求专家本人意见; 3.确定督导专家名单,报医疗质量与安全管理委员会审批; 4.由医疗质量与安全管理委员会给专家颁发聘书; 5.医疗质量督导专家任期一年,实行一年一聘。 三、医疗质量督导专家的日常管理 1. 对医疗质量督导专家日常管理和服务,由医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)承担; 2. 医疗质量督导专家的工作范围及分工,根据专员特长和意愿,由医务部统一安排。 3. 每月第二和第三个工作周,对医疗考评专家组的考评结果进行汇总分析,梳理出带有普遍性的问题,拟订整改建议

36、书,提交医疗质量与安全管理委员会办公室。 4. 必要时抽查或核查考评专家组的考评质量。 5. 医疗质量督导专家的劳务费,由医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)发放。 *医学院附属医院 医疗质量与安全管理委员会 附二医院医疗质量考评专家聘任管理办法 附属医院医疗质量考评专家聘任及管理办法 医疗质量与安全是诊疗活动的核心,考评专家的工作是医疗质量与安全的重要保证。为了切实将医疗质量与安全落到实处,医院医疗质量与安全委员会决定聘任医疗质量考评专家,履行对临床、医技科室的考评职责。 一、入选医疗质量考评专家的资质 入选医疗质量考评的专家,必须同时具备以下三个条件: 1.具有专业技术高级职称; 2.

37、具备医疗质量与安全管理经验、并在各自领域有较高学术水平的科室主任、副主任和骨干专家; 3.个人愿意承担医疗质量考评工作。 二、聘任程序 1.医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)根据人力资源部提供的、具备上述条件的专家名单,初步确定人选; 2.征求专家本人及所在科室意见; 3.确定考评专家名单,报医疗质量与安全管理委员会审批; 4.由医疗质量与安全管理委员会给专家颁发聘书; 5. 医疗质量考评专家任期一年,实行一年一聘。 三、医疗质量考评专家的日常管理 1.对医疗质量考评专家日常管理和服务,由医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)承担; 2.医疗质量考评专家三人一组,推举1名组长。 3.每

38、一组考评专家,对应相应的受考评科室。由组长确定时间,按照考评评分表,组织实施考评工作。每月第一个工作周,由组长向医疗质控办提交上月考评结果。 4. 医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)将组织督导专家,对考评专家的工作予以考核; 5. 医疗质量与安全管理委员会办公室(医务部)根据督导专家家的考核结果,发放考评专家组的考评费; 6.若督导专家的考核结果反映考评专家组的工作质量问题,医疗质量与安全管理委员会将对考评专家组追责。考评专家不能胜任考评工作,将及时予以解聘。 *医学院附属医院 医疗质量与安全管理委员会 市人民医院医疗质量管理制度 市人民医院医疗质量管理制度 一、医疗质量是医院管理工作的

39、核心,必须建立健全医疗质量管理量化标准和保证措施。 二、加强医疗质量管理教育,强化医务人员的质量意识,利用典型事故案例进行教育、总结经验教训,增强医疗质量管理的自觉性。 三、要不断补充和完善科室业务工作质量标准,每月进行医疗质量检查和统计分析。 四、对新职工、进修生、实习生要进行上岗前教育,组织学习医院工作制度和工作质量规定,要求在实际工作中认真执行。 五、医务科按科室床位比例,每月抽查住院病历或出院病历,发现问题及时纠正,并按有关规定督促兑现奖惩。 六、医务科每月组织医疗质量督查人员进行全院医疗质量督查,认真进行质量分析评价,汇编质量简报反馈各科室,并作为奖惩的依据。 七、分管领导要定期深入

40、各科进行质量管理检查,了解和掌握危重疑难病人的检查诊断、治疗和抢救情况,发现问题及时解决。 州医院医疗技术风险管理制度 自治州医院医疗技术风险管理制度 一、医疗技术风险管理体系 医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系,实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。 二、造成医疗技术风险的可能因素 (一)医疗技术设计方面:新技术操作规范不成熟,技术操作流程不够科学或者过于复杂等; (二)医务人员个人因素:新技术应用经验不足、技术能力不足等; (三)设备因素:设备和设施发生改变,不能正常运转等; 三、风险管理和

41、预警工作流程 (一)执行技术操作的经治医师负责监测技术风险,发现有潜在风险或已经造成损害时,应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时,应立即向上级医师报告直至科主任,必要时报告医务科或分管院领导。参照医疗安全(不良)事件报告制度和医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定进行上报。 (二)医务科根据医疗技术管理制度相关规定,必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论,指导相关人员做出正确处理。 (三)如需继续应用该技术,主管医师应向患者或家属告知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。 (四)经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录,同时必须坚守岗位,不得擅自离开,至患者病情稳定为止。 四、医疗技术风险的预防 落实我院医疗技术管理制度、新技术准入和评估制度和高风险诊疗操作的资格许可授权制度等相关规定,医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析,呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估,对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并将评价结果反馈给相关科室,督促其采取相应措施,保证医疗技术管理持续改进。