亚当航空574事故调查报告1.docx

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1、一、标题运营商：亚当航空公司航空器型号：波音 737-4Q8 注册号：PK-KKW事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述：事故通知：空管事故调查组织：印尼国家运输安全局NTSC美国国家运输安全委员会NTSB 运营商：亚当航空公司航空器的制造厂商、型号及注册号：美国波音公司生产生产的波音737-4Q8 客机，登记号码为PK-KKW。国籍：印尼失事时间：2023 年 1 月 1 日 14 时 53 分失事地点：苏拉威西岛帕雷帕雷镇南方 8 公里岸外，约300 米的海疆航班类型：国内公共乘客运输、KI574 航班运载人数：飞行员 2 人、乘务员 4 人、乘客 96 人事故概述：2023 年 1 月

2、1 日下午 12 时 59 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。有 96 名乘客85 个成年人、7 名儿童和 4 个婴儿，主要是印尼国民；唯一的外国人是美国的一家三口。预定在三小时 后，即当地时间下午 16 时正抵达万鸦老萨姆拉图兰吉机场。当时， 该地区有暴风雨，虽然泗水机场曾赐予警告，要求机员留意有关天气状况。这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时 70 公里的侧风，并在那里转变航向向东，然后失去了联系。由于飞机惯性系统导航系统失效及机长误操作，飞机于当地时间14 时 53 分，于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消逝。事故后果：人员死亡人数人员受伤未受伤设备机

3、组人员乘客696-解体坠毁第三方-事故等级：特别重大飞行事故三、正文一调查中查明的事实（1） 出事的飞机是一架波音 737-4Q8 ，登记编号 PK-KKW ，制造于 1990 年。飞机于出事前飞行了 45,371 小时，并于 2023年 12 月 25 日取得了印度尼西亚运输部的适航认证。（2） 当天的当地时间 12 时 55 分，这架飞机于泗水祝安达国际机场起飞。预定在三小时后，即当地时间下午16 时正抵达万鸦老萨姆拉图兰吉机场。但飞机于当地时间 14 时 53 分， 于苏拉威西岛南部的马卡萨的航空交通管制的雷达屏幕上消逝。而一个加坡的探测卫星， 则探测到飞机最终的飞行高度位于 35,00

4、0 英尺 10,670 米（3） 当时，该地区有暴风雨；虽然泗水机场曾赐予警告，要求 机员留意有关天气状况。 这架飞机于苏拉威西岛西部的望加锡海峡遇上时速达每小时 70 公里的侧风，并在那里转变航向向东，然后失去了联系。在最终的通话记录中，飞行员报告说，侧风来自左方， 但航空交通管制声称风应当从右方而来。直至现在还不清楚这是否是事故缘由， 但它可能说明导航错误。（4） 出事客机没有发出求救信号，可能由于当时机组人员忙于应付紧急状况。（5） 当飞机于 35,000 英尺巡航时，机员开头专注于处理机上的惯性导航系统故障。 由于该仪器故障导致飞机偏离航道， 机长解除自动驾驶系统， 但解除自动驾驶系统

5、却导致飞机的人工地平线短暂停顿运作，飞行员未能准时觉察飞机缓慢右转，令飞机倾侧角度过大并令机上警报响起。 尽管倾侧角度到达 100，机鼻朝下达 60的姿势，飞行员照旧没有觉察异样，因此没有准时修正机翼平衡及尝试重把握客机。（6） 这架飞机于通话中断时，向下俯冲的速度到达接近音速的490 节，超过了飞机的最高俯冲速度 400 节。最终飞机在黑盒记录完毕前 20 秒，最终承受不了设计上限，而在坠海前解体，当时的调查结论是飞机已处于一个 无法恢复的严峻状态。（7） 机上的惯性导航系统的问题始终存在。 虽然机员多番反映，可是亚当航空并无跟进。 结果出事时， 飞机的自动驾驶系统依据惯性导航系统赐予的错误

6、讯息，导致飞机严峻偏离航道。8 出事的亚当航空亦是调查对象。调查员觉察出事的正副机长在处理 574 号班机的问题上， 都有明显的失误。 在承受调查的一些在职机师口中得知， 航空公司并没有供给相关的事故训练。在当时，短短数年间连亚当航空在内有数十间廉价航空公司于印度尼西亚成立。这些航空公司为求降低本钱，除了不供给免费餐饮、 引进机龄老旧的飞机， 更连机员训练也欠奉，直接导致 574 号班机的机员在应付飞机一连串问题时，接连失误。二事故缘由分析及主要依据：我们运用了瑟利模型对此次事故进展了缘由分析。1、 瑟利模型简介瑟利模型是在 1969 年由美国人瑟利(J.Surry)提出的，是一个典型的依据人

7、的认知过程分桥事故致因的理论。该模型把事故的发生过程分为危急消灭和危急释放两个阶段，这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程，即感觉、生疏利行为响应。在危急消灭阶段， 假设人的信息处理的每个环节都正确，危急就能被消退或得到把握； 反之，就会使操作者直接面临危急。将危急释放阶段，假设人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面临着已经显现出来的危 险，但照旧可以避开危急释放出来，不会带来损害或损害；反之，危险就会转化成损害或损害。2、 事故缘由分析危急状态导航系统故障1) 感知：飞机导航设备发生故障导致飞机偏航，管制员觉察特别状况时，通知机组人员飞机所处的状态。2) 生疏：机组人员没有受过

8、相应的培训，不知道导航设备故障应实行什么措施。3) 行为：机组人员使用自动导航系统连续维持飞机飞行高度。危急状态自动驾驶仪实效1) 感知：飞机偏航后飞行机组人员用自动导航设备维持飞行高度，但此时自动驾驶仪已经失效，机组人员获得来自管制员的警报。2) 生疏：驾驶员由于专注于恶劣的天气状况以及导航设备故障而无视警报。3) 行为：由于专注于导航设备，机组人员对于所获得的警报没有实行任何的应对措施。危急状态飞机向右翻滚1) 感知：由于机组人员专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去推断飞机当时的飞行姿势， 导致飞行员未能准时觉察飞机缓慢右转。2) 生疏：由于该仪器

9、故障导致飞机偏离航道，机长解除自动驾驶系统， 但解除自动驾驶系统却导致飞机的人工地平线短暂停顿运作， 机组人员对于所面对的危急性做出正确推断。3) 行为：机组人员认为飞机的使用自动驾驶系统，认为飞机的自动驾驶系统可以使飞机保持平衡，故没有实行措施完全把握飞机。危急状态飞机右倾 100失速向下坠落1) 感知：尽管倾侧角度到达 100，机鼻朝下达 60的姿势， 飞行员照旧没有觉察异样，因此没有准时修正机翼平衡及尝试重把握客机。可能是他们专注于解决仪器问题，而且当时天气恶劣，有暴风雨及雷暴，令机员没法留意机外环境去推断飞机当时的飞行姿势。飞机倾角过大令机上警报响起，驾驶员获得警报2) 生疏：驾驶员由

10、于没有经过此类事故的训练，机员未能准时觉察飞机飞行姿势消灭问题的缘由，不知道处理此类大事的正确做法。3) 行为：面对飞机大幅侧倾的问题，由于没有模拟训练以及相应的培训阅历，机组人员实行德应急措施操作挨次错误， 从而加重了事故的危急性。三事故结论通过运用瑟利模型分析本次事故缘由，我们从人机环角度总结事故结论如下：1、设备方面本次事故的主要设备缘由为飞机导航系统仪表失效，导致飞行偏离规定航线。2、人员方面机组： 亚当航空机长未依据操作程序操作，在将导航模式转换为高度模式时未依据程序先平飞 30 秒；机组成员均致力于处理导航设备故障而导致无人驾驶飞机；机长未对机组成员进展合理的责任分工，导致机组无视

11、警报声；机长未能准时觉察飞机飞行姿势消灭问题，因而没有准时修正机翼平衡及尝试重把握客机，反而先拉高机头导致飞机旋转直至解题。管制员：管制员在对于机组的指挥不合理。3、组织方面：调查觉察，机上的惯性导航系统的问题始终存在，虽然机组多番反映，可是亚当航空并无跟进做出准时修理。印尼当地政府大力鼓舞进展廉价航空，导致当地很多航空不留意安全绩效；亚当航空对于人员的培训严峻缺乏，甚至在调查中觉察均没有培训，如未对机组成员进展操作程序以及紧急状况处理的培训等；4、环境方面：天气恶劣，当时有雷暴。方法优缺点：优点：瑟利模型是从事故发生阶段的角度查找事故缘由，且可以依据事故发生阶段提出相应的建议措施，可操作性强

12、；缺点：1、正由于是从事故发生的阶段找缘由，就导致只关注一线的操作人员，只能分析到直接缘由；2、在责任追究的时候过于片面，只关注操作者，不够深入和全面；3、在模型中表达的都是人的活动，缘由分析有些片面。四安全建议：通过分本次事故，分别从人员、组织、设备三个方面提出安全建议措施。人员1、针对飞机状态转换后，飞行员没有让飞机平飞 30s 后待飞机平衡， 而是直接拉上升度，机组人员应当在工作中严格执行正确的操作程 序。2、对于该飞机上的惯性导航系统，机务人员只是简洁的清理一下， 没有检查它是否适航，机务修理人员应严格遵循修理程序，不行以有一点漏洞。3、机组应当增加自己在恶劣环境下的定向和应急力气，在

13、简洁环境中沉落冷静的处理危急。4、机组人员应当合理的安排任务，关注各方面的问题，不仅仅是把留意力都集中在仪器故障上。5、管制人员应合理的指挥。组织1、航空公司应对飞行员、机务修理人员等进展各种技术、CRM 等培训。比方针对惯性导航系统失灵状况下飞行复原过程的培训。2、航空公司应对修理人员监管，避开修理人员漏掉工作程序。3、针对惯性导航曾屡次消灭类似问题，航空公司应对屡次消灭的问题准时整改。4、航空公司应有足够的安全投入，避开购置老飞机。或购置老的飞机后对飞机加大维护和保养，并对飞行员和修理人员充分训练。5、航空公司应严格考核飞行员的技术水平。6、航空公司应从失败中总结阅历，避开类似事情再次发生。7、航空公司应担当该担当的责任，准时打捞飞机碎片，准时收集有效证据，有助于事故的调查。8、当地政府应当加强对航空公司的监管，并制定可行的进展政策， 用进展的眼光看问题，充分考虑政策的后果。例如像这样鼓舞航空公司节约本钱购置旧飞机带来的隐患，当地政府应予以考虑。设备在转换飞行模式时仪表临时关闭，应针对这个问题对设备进展改进。四、附录（1） 证词的收集（2） 气象资料（3） 空管、航空器设备状态资料