2023年院感管理制度上墙版(篇).docx

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1、2023年院感管理制度上墙版(篇) 书目 市第三医院感染管理制度 第三医院感染管理制度 1.仔细贯彻执行医院感染管理方法、医院消毒技术规范、中华人民共和国国传染病防治法、中华人民共和国国传染病防治法实施细则的有关规定。 2.建立健全医院感染监控组织,并仔细履行各级职责。 3.医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。 4.对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。 5.建立医院感染限制的在职教化制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬教化。 6.医院须建立特别区域(如手术室、消毒供应室、治疗室)保洁、消毒或无菌的监限制度和措施,定期检查。

2、7.建立合理运用抗菌药物的管理方法。 某某市人民医院感染管理制度 某市人民医院感染管理制度 一、仔细贯彻执行中华人民共和国国传染病防治、中华人民共和国国传染病防治实施细则、卫生部医院感染管理规范、消毒管理方法及一次性医疗用品处理方法的有关规定。 二、医院成立院内感染管理委员会、院感染监控科,在分管副院长的干脆领导下开展院内感染监控工作。各临床科室配备兼职院内感染监控信息员形成院内感染监控网,分别负责全院院内感染监控工作并仔细履行职责。 三、院感科负责院内感染管理状况的监测,仔细总结分析,刚好发觉问题提出相应对策。考评管理效果,探讨改进措施。负责对新建设施进行卫生学标准的审定。负责对感染管理有关

3、人员的业务培训,供应有关技术询问。负责按规定向卫生主管部门填报院内感染发病状况监测表。发生暴发流行时,马上报告。院感科可代行院感委的部分职权。 四、医院感染管理委员会负责确定医院感染的限制指标,审核医院感染预防和限制规划,督促医院感染管理条例的贯彻执行。定期召开会议或依据紧急状况随时召开会议,探讨医院内感染的现状和解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价和登记报告制度,定期或不定期进行核查。 五、院感管理人员对医务人员的消毒、隔离、技术操作进行督促检查,定期考核与评价。 六、建立医院感染限制的在职教化制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣扬教化。 七、建立特别区域(如手术室

4、、供应室、产房、母婴室、新生儿病房、治疗室等)的保洁、消毒或无菌监限制度和措施,定期检查。执行有关管理制度和操作规程,防止传染病的医源性感染、试验室感染和致病菌微生物的扩散。 八、建立全面的运用抗菌药物的管理方法。 九、按医院一次性医疗用品管理方法的规定,对一次性医疗用品的选购、发放、运用和回收销毁,进行监督检查。违者按规定进行惩处并追究有关人员的责任。 十、严格执行消毒隔离制度和消毒灭菌制度,并进行消毒灭菌效果。 z医院医院感染管理委员会职责 医院医院感染管理委员会职责 一、仔细贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和限制感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;

5、二、依据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出看法; 三、探讨并确定本医院的医院感染管理工作安排,并对安排的实施进行考核和评价; 四、探讨并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危急因素以及实行的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和限制医院感染工作中的责任; 五、探讨并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明缘由传染性疾病或特别病原体感染病例等事务时的限制预案; 六、建立会议制度,定期探讨、协调和解决有关医院感染管理方面的问题; 七、依据本医院病原体特点和耐药现状,协作药事管理委员会提出合理运用抗菌药物的指导看法; 八、

6、其他有关医院感染管理的重要事宜。 z医院医院感染管理科科长职责 人民医院医院感染管理科科长职责 一、对有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况进行检查和指导; 二、对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出限制措施并指导实施; 三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或医疗机构负责人报告; 四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导; 五、对传染病的医院感染限制工作供应指导; 六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导; 七、对医院感染暴发事务进行报告和调查分析,提出限制措施并协调、组织有关部门进行

7、处理; 八、对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作; 九、参加抗菌药物临床应用的管理工作; 十、对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核; 十一、组织开展医院感染预防与限制方面的科研工作; 十二、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。 北瑶医院感染管理办公室职责 医院感染管理办公室职责 1.依据医院感染管理委员会的要求,制定医院感染管理限制和持续改进方案、工作安排,并组织实施、监督和效果评价。 2.负责医院各级各类人员预防限制医院感染学问与技能的培训。 3.对医院感染发病率、多发部位、高危科室、高危因素、病原体及其耐药性、漏报率等进行监测,依据医院医院感染发生

8、的特点,制定流行病学监测安排,并组织实施。每年进行12项目标性监测。 4.发生医院感染流行或爆发时,刚好进行流行病学调查,并分析,针对感染源、感染传播途径、易感人群,实行限制措施,并监督指导限制措施的实施。 5.定期检查各科室医院感染管理制度的落实状况,监督检查医院消毒灭菌效果,并对医院环境卫生进行监测,分析监测结果、发觉问题,制定限制措施,并督导实施。 6.在微生物室、药剂科的协作下,动态监测本院耐药菌改变及抗菌药物运用状况,定期向临床科室反馈信息。 7.在选购中心的协作下,对医院购进的消毒药械、一次性运用医疗卫生用品的资质进行审核,对储存、运用及用后处理进行监督。 8.开展医院感染管理工作

9、的专题探讨。 9.按时完成领导临时交办的各项工作,并随时接受各级卫生行政部门的监督和检查。 某医院感染管理科专职人员职责 医院感染管理科专职人员职责 一、在科长领导下,负责在全院范围内开展医院感染管理各项详细工作。 二、开展医院感染的宣扬教化及培训,每年组织对医护人员进行1-2次医院感染、消毒隔离、传染病防治学问、医务人员自身防护以及相关法律法规的培训、考核。 三、详细负责医院感染发病状况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,刚好汇总、分析监测结果,发觉问题,制定限制措施,并督导实施。 四、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料,刚好向全院反馈并按规定上报。当医

10、院发生医院感染流行、暴发时,帮助进行调查分析,提出限制措施,并组织帮助医教科、护理部实施。 五、详细负责医院抗菌药物的运用状况的调查分析,帮助拟定合理用药的规章制度,并参加监督实施。督促和帮助检验科定期总结各科室临床标本细菌培育及药敏试验结果,并向各临床科室反馈,以供合理选用抗菌药物时参考。 六、协作医务部、护理部做好医院感染管理质控工作,协调各科室、各部门有关医院感染管理工作,并提出业务技术指导。 七、帮助对购入消毒药械、一次性医疗、卫生用品质量进行审核,对其储存、运用及用后处理进行监督。 八、主动参加开展医院感染的专题探讨。 某医院感染管理科科长职责 医院感染管理科科长职责 一、依据国家和

11、本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染限制工作安排,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,经院长批准后,详细组织实施、监督和评价。 二、帮助医务科、护理部对全院各级各类人员预防、限制医院感染学问与技能的培训、考核。 三、组织科内工作人员加强医院感染发病状况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,刚好汇总、分析监测结果,发觉问题,制定限制措施,并督导实施。 四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出限制措施,并组织实施。 五、参加药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,帮助拟定合理用药的规章制度,并参加监督实施。 六、对购入消毒药械、一

12、次性医疗、卫生用品质量进行审核,对其储存、运用及用后处理进行监督。 七、创建条件主动开展医院感染的专题探讨,刚好向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染限制的动态,并向全院通报。 监督管理各科室医护人员医院感染管理制度的执行状况。 南平医院新生儿室医院感染管理制度 第一人民医院新生儿室医院感染管理制度 一、布局流程管理 1.应设一般病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗问(区)、治疗室及处置室等。各室分开设置,洁污分开,各类物品消毒符合消毒技术规范要求。 2.新生儿病床每床净运用面积不少于3平方米,床间距不小于1米。 二、人员管理 1.工作人员管理:工作人员凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤

13、化脓性疾等暂停与新生儿接触。严格限制进入新生儿病房人员,进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。诊疗操作时戴口罩、帽子,必要时戴手套。禁止未穿工作服随意进入新生儿病室。 2.探视人员管理:新生儿室不设陪护、谢绝探视。确因病情特别须要家属进入探视者应严格按要求更衣、戴口罩、换专用鞋并洗手后方可进入。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。 三、环境管理: 1.室内温度保持在22-26(足月新生儿22-26,早产儿24-28),湿度保持在55%-65%。 2.每天开窗通风,保持空气簇新,定时运用动态空气消毒机进行空气消毒。每天检查消毒器的运行状况,定期对消毒器进行清洁、维护并记录。 3.桌面

14、等物体表面应保持清洁,每日擦拭,有血液等污染时1000mg/l含氯消毒剂进行局部消毒,作用30-60分钟,再用清洁水擦拭干净。 4.地面每天湿式清扫,保持清洁无尘。有血液等污染时1000mg/l含氯消毒剂进行局部消毒,作用30-60分钟,再用清水擦拭干净。全部墙面、角落及天花板至少每月清扫1次,保持清洁无尘。 5.新生儿室应尽可能削减物品摆放,物品的摆放根据无菌、清洁、污染有序分开。 四、手卫生管理 1.新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。 2.凡进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒。 五、医疗器械、器具及物品管理 1.凡进入无菌

15、组织器官的医疗器械、器具及物品必需达到灭菌标准。 2.一次性运用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定,不得重复运用。 3.氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。 4.蓝光箱和暖箱应当每日清洁,一人用后一消毒。同一患儿长期连续运用暖箱和蓝光箱时,应当每周消毒一次,用后终末消毒。 5.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 6.新生儿运用的被服、衣物等应当保持清洁,每日更换,污染后随时更换。患儿出院后床单元终末消毒。 六、各项诊疗护理操作管理 1.医务人员在实施各项诊疗护理操作严格执行无菌技术操作,实施标准

16、预防。 2.每日医生查房应先查新生儿室患儿再查一般患儿。 3.每日各项操作应先由早产婴起先,隔离患儿最终接受诊疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时戴手套,操作后应马上脱掉手套并洗手。 4.传染性疾病新生儿应尽快转分院治疗院,特别感染的新生儿应收住隔离室,与正常新生儿隔离,病室或床边应悬挂隔离标识,物品专用,用后严格消毒。 七、配奶与沐浴管理 1.配奶间、奶具清洗间分开设置,保持环境清洁;患儿运用后的奶嘴用清水清洗干净,高温消毒;奶瓶由配奶室统一回收清洗、高压灭菌;盛放奶瓶的容器每日清洁消毒;保存奶制品的冰箱定期清洁。 2.应保持沐浴间清洁。沐浴水温限制在38-41,防止烫伤。 3

17、.沐浴用品,如沐浴液、洗发液和爽身粉等,取用时应采纳非接触式。 4.新生儿运用的眼药水、药膏均一婴一用。 5.与早产儿和体重1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、灭菌后方可使用,普通新生儿被服类高温清洗。 八、医院感染的监测 按要求对新生室医院感染发生情况和环境卫生学监测。监测结果不合格时,应分析原因并进行整改,如存在严重暴发感染隐患时,应当立即停止收治患儿,并将在院患儿转出。 社区卫生中心供应室医院感染管理制度 南调社区卫生服务中心供应室医院感染管理制度 一、供应室布局合理,分污染区、清洁区、无菌区,三区划分清楚,人流、物流由污到洁,强行通过,不得逆行。室

18、内环境清洁、无污染。 二、医务人员着装规范。 三、压力蒸汽灭菌锅、干热灭菌锅每锅做工艺监测;每包做化学监测;每月做生物监测。灭菌后物品定期做无菌实验。 四、灭菌前应将物品彻底清洗干净,物品洗涤后应干燥并及时包装,包布要清洁干燥,无破损,不得少于二层。 五、灭菌物品与非灭菌物品要分开放置,已灭菌物品必须标明有效日期。灭菌物品放在无菌储存柜内,每日检查,夏季超过7天,冬季超过10天,一律重新灭菌。 六、作好一次性医疗用品储存、发放、回收工作。 七、医院感染科每月对供应室空气、物表,医务人员手进行监测。 北区医院医务人员在医院感染管理履行职责 第四医院医务人员在医院感染管理中应履行的职责 一、严格执

19、行无菌操作技术操作规范、消毒灭菌技术和手卫生等医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填写报告单,并在病历首页和病程记录上记录感染诊断和感染情况,24小时内上报医院感染管理科。 五、发生医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。 六、认真学习传染病的医院感染控制知识,发现法定传染病。按传染病防治法的规定报告。 七、认真参加预防、控制医院感染知识培训,学习医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护知识。 北区医院科室医

20、院感染管理小组职责 第四医院科室医院感染管理小组职责 一、科室医院感染管理小组由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成。负责贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规,组织制定本科室医院感染管理规章制度,工作流程;并负责组织实施、监督、指导、效果评价。 二、对本科室医院感染及其相关危险因素进行监测、分析、针对问题提出控制措施。 三、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。发现有医院感染理性趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。对医院感染暴发时间进行报告和调查分析,提出控制措施并协助、组织有关部门进行处理。 四、监督检查本科室传染病药物使用情况

21、:至少每季度有一次科室抗感染药物合理使用分析资料。 五、组织本科室传染病的医院感染控制工作。 六、对本科室医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导预防、控制医院感染知识的培训。 七、督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理标准、医疗废物管理。 八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 北区医院医院感染管理科护理人员职责 第四医院医院感染管理科护理人员职责 一、在科领导及医师指导下,贯彻落实预防和控制医院感染管理有关法律、法规,组织制定院、科二级医院感染管理规章制度、医院感染管理年度工作计划,并负责组织实施、监督、指导、效果评价。 二、对医院的清洁、

22、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;协同有关科室定期检查消毒隔离的有关措施的落实情况,发现问题解决,及时汇报。 三、发现医院感染染流行疫情时,协助各科室进行流行病学调查,建立控制疫情流行的方案。 四、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;推广应用新的消毒方法和制剂。 五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 七、对医院感染暴发时间进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 八、医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 九、协助科长开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

23、十、认真完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 南区医院医院感染管理科职责 z县人民医院医院感染管理科职责 一、医院感染管理科岗位职责 在医院感染委员会和科长指导下,负责医院感染管理日常工作。 1.根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制工作计划,组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,具体组织实施、监督和评价。 2.负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。 3.负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。 4.对医院发生

24、的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。 5.参与药事管理与药物治疗学委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。 6.对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督管理。 7.对医疗废物处置实施监督管理。 8.开展医院感染的专题研究。 9.及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态,并向全院通报。 二、医院感染管理科科长职责 1.在院长、分管院长及医院感染管理委员会领导下,全面负责和协调医院感染的管理工作。 2.拟定全院感染控制具体计划及卫生学标准,并组织实施;定期总结、汇报。 3.负责监督

25、检查全院有关医院感染的规章制度执行情况。 4.对发生医院感染流行、爆发病例进行流行病学调查分析,提出控制措施,并及时向医院感染管理委员会报告。 5.关注国内外医院感染管理的学术动态,加强医院感染监控人员的培训与教育,提高感染监控人员的技术水平。 6.负责新职工、实习、进修人员上岗前有关医院感染管理知识的培训。 7.参与药事管理与药物治疗学委员会关于抗菌药物应用的管理,协助拟订合理用药的规章制度,并参与监督实施。 8.参与消毒药械和一次性医疗用品的管理工作。 9.参与临床微生物和耐药菌检测管理。 10.组织全科人员配合各级行政部门完成相关工作,总结经验。 三、临床科室医院感染管理小组工作职责 由

26、科主任、护士长及本科室兼职监控医师、护士组成,在科主任和护士长领导下开展工作。 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测:发现医院感染病例及时送病原学检验及药敏试验。如实填表报告,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并协助调查。 3.监督检查本科室抗菌药物使用情况,做到合理使用。 4.组织本科室医护人员参加预防、控制医院感染知识的培训,掌握医院感染诊断标准。 5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6.做好对工勤人员、陪客、探视者的卫生学宣教、管理。 7.负责本科室医疗废物管理,监

27、督保洁人员环境清洁工作。 8.积极参加院感科组织的各类会议及知识培训。 第二医院医院感染管理监测制度 医院医院感染管理监测制度 1.院感办必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。 2. 院感办应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会汇报,反馈给科室。 3. 每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率应低于20%。 4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。 5. 开展两项目

28、标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。 6. 对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。 7. 消毒灭菌效果的监测,医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合医院消毒卫生标准 8. 血液透析室:必须每月对入透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,

29、并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时,须再复查。 9. 环境卫生学的监测: 环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规。 第二医院医院感染管理制度 第二人民医院医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行中华人民共和国国传染病防治法,中华人民共和国国传染病防治法实 施细则及医疗机构消毒管理办法的有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导

30、院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网,以医院住院患者和工作人员为监测对象,统计住院患者感染率。 三、院感办专职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。 四、院感办每月2次采用前瞻性监测方法对住院病人进行监测,检查院内感染漏报,督促病房如实登记院内感染病例报告表,降低漏报率。 五、及时分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在8%以内。 六、经常与检验科微生物室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识,提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。