2023年医院病历质量管理制度(2篇).docx

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1、2023年医院病历质量管理制度(2篇) 书目 第1篇三民医院病历质量管理制度 第2篇市人民医院病历质量监控管理制度 三民医院病历质量管理制度 中心医院病历质量管理制度 一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、询问和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。 二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。 三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改看法。 四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责: (一)做好本科室病案

2、质量自查工作。细致核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发觉项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应刚好通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改看法后退还给书写医生重写。 (二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的刚好性。 (三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。 (四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。 五、病案质量检查与奖罚 (一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出

3、院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。 (二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区肯定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。 (三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。 市人民医院病历质量监控管理制度 某市人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求: 1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必需按浙江省病历书写规范要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清晰,不得涂改。

4、门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应详细到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必需妥当保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必需由本人或托付直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得干脆将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必需书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医住院医师病历书写制度详细规定)。进修实习生必需经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量

5、上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。 3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必需刚好记录病人的治疗状况、病情改变、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房看法;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析看法、会诊看法及更改医嘱理由。抢救病人必需记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情改变随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,

6、原字迹应可分辨,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。 4、为落实病人知情同意权,凡手术、特别检查、临床试验、特别治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必需有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严峻患者,可采纳病人本人托付其直系亲属谈话、签字。托付书同时附在病程录中。 5、护理记录由护理部另行制订。 6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准。 二、病历质量检查奖惩规定 1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,依据浙江省住院病历质量检查评分标准(2023版),病历量化考核90分为合格病历,90分为不合格病历。 2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。 3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。 4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。