2023年医疗质管理制度篇.docx
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1、2023年医疗质管理制度篇 书目 医疗质量和平安管理制度及持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必需把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管理组织,职责明确,配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长,副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长,科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工作的实
2、际,建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
3、5、 加强科室人员质量和平安教化,坚固树立质量和平安意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力,严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量,将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的、针对质
4、量管理持续改进为目标的不良事务报告系统,刚好发觉缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗质量和平安管理小组管理制度及持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题,科室必需把医疗质量放在首位,质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系,即建立科室质量管理组织,职责明确,配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长,副主任
5、、护士长及血透室护理小组长为副组长,科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责,并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工作的实际,建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作,能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈,加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括:首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会
6、诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、 加强科室人员质量和平安教化,坚固树立质量和平安意识,提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力,严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量,将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度,形
7、成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理,要用诊疗常规指导对患者诊疗工作,逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事务报告系统,刚好发觉缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗质量管理委员会工作制度 一、院医疗质量管理委员会(以下简称“质管会”)由院、科行政领导组成。 二、质管会实行院长负责制,院长是医院医疗质量管理第一责任人,领导全院医疗质量管理
8、工作。 三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案,并指导、协调职能部门组织实施。 四、医疗质量管理实行院、科二级责任制,科室成立医疗质量管理小组,科主任为科室医疗质量管理第一责任人,科室设兼职质控员,负责科室日常的医疗质量质控工作。 五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。 六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析,提出整改措施并记录于医疗质量管理记录本。 七、质管会指导医办定期(每季度)组织院质管小组(非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组)对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核;医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集
9、、整理的医疗质量检查状况汇总,定期向院质管会汇报,质管会对医疗检查汇总的状况或资料进行最终的审核、评定,并依据评定结果作出相应的奖罚确定。每次委员会议要有会议记录。医办应将全部质检状况汇编成医疗质量简报,发给各科室。 八、医疗质量管理实行责任追究制度,制定并落实奖惩制度,表彰先进、惩罚失误、订正错误、总结阅历,杜绝医疗差错事故。 九、由院长、主管院长组织领导下,院质管会每季度至少召开一次全体委员会议,对全院的医疗质量进行总结分析,提出指导性看法。年终对全年的医疗质量进行总结分析,以便指导下一年度的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时,院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策,并形成详细操
10、作程序和处理措施。 十、委员会秘书负责会议召集的详细组织活动,对内、对外联络,信息沟通,做好会议记录、起草文件、保存资料、状况报告、工作总结等工作。 十一、全部委员必需按时参与会议,主动参与各项活动,加强学习,严格要求,仔细履行自己的职责,提出合理化建议和看法,帮助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员,委员会将对其进行指责、警告或调整更换。 十二、开展质量和平安教化,制定培训安排,提高全员质量管理与改进的意识和参加实力。 医疗质量平安管理制度范例 一、 首诊负责制度 1、全部到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应仔细负责地进行诊治,耐性解答患者所提出的问题,不能处理
11、的问题应刚好请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应仔细刚好转诊或请会诊,并向患者及家属说明清楚不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危急。 3、全部收入各病区的患者均应得到刚好的检查治疗,若发觉本科不能处理的问题应刚好请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属说明清晰,若有本科相关的疾病应负责随诊继承帮助治疗。 二、 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,
12、下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊探讨制度 1、 对疑难患者 (1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例探讨,各病区疑难病例必需提交全科病例探讨,以最终确诊并明确治疗手术方案。探讨须由科主任或副主任主持,相关医师参与,病例中及记录本中应具体记录。探讨前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内探讨不能明确诊治方案的患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日
13、或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例探讨,做好具体记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案避开延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应刚好探讨确定治疗方案,并亲密监护患者仔细视察病情改变,刚好记录病程。 (2)、在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步探讨,刚好发觉诊治过程中的问题调整治疗方案。 (3)、交班后主管医师及值班医师应立即落实科内探讨看法,并于病例上记载。 (4)、对于特殊危重患者除以上探讨外,应刚好组织全科探讨及相应科室的全院探讨。 四、术前探讨制度 (1)、每周定期
14、不定期全科进行探讨,由科主任干脆领导对本周拟进行的大中型手术、有严峻并发症的手术、疑难手术进行探讨。 (2)、除提交全科探讨的手术外,其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。 (3)、术前探讨记录前填写“术前探讨记录单”由术者签字。 (4)、术前探讨时,管床医生应做到对术前探讨患者打算必要足够的材料,包括化验造影ct等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。 (5)、各级医师充分发言提出自己的看法和见解。 (6)、科主任或临床小组长最终指导完善制定出的治疗方案。 (7)、各级医师必需遵守落实科主任制定的诊疗方案,并将探讨结果记录于记录本及病例中
15、。 (8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师,参与医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等照实告知患者,刚好解答患者的询问,避开对患者产生不利的后果。 (9)、手术前由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室统一支配手术。 五、死亡病例探讨制度 对于死亡病例探讨,应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参与。探讨应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,探讨死亡缘由,总结诊治过程中的阅历及应当吸取的教训等。死亡病例探讨内容用专用记录本记载. 六、三查十对制度 三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。 十对:对床号、姓名、性别、年龄、
16、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 七、病历书写制度 (1)、病历一律用蓝黑钢笔书写,字迹要清晰端正,内容要正确完整,文字简练,不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 (2)、病历书写医师签全名。 (3)、病历和病历首页一律用中文书写,疾病和手术分类名称必需运用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准,或海内学术机构宣布的命名填写,对无中文译名的公认综合征要写英文全名。 (4)、术后化疗的诊断首页统一写术后状态,在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。 (5)、病案中术前谈话签字,重要内容的谈话签字,以及出院诊断证明签字必需由本院医师担当。 (6)、病历具有法律效力,如有重要的修改处,肯定
17、要签名或盖章以示负责。 (7)、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历,本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要刚好书写首次病程记录,一般患者要求在8小时内完成。 (8)、病程日志应具体记录记载患者全部诊治过程,危重或病情突然改变的病历,应随时记录病情,平稳72小时后应23天记录1次病程日志,慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。 (9)、阶段小结:第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。 (10)、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”,转入科室写“转入记录”,外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要
18、写“交班记录”,接班医师写“接班记录”。 (11)、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成,在逐项仔细填写病历首页后,主治医师科主任审查签名后方可归档。 (12)、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成,要求保管好全部资料不得丢失。做好抢救记录、死亡探讨记录和死亡记录,凡做尸检者应有具体的尸检记录及病理诊断资料,纳入死者病案。 (13)、每一项记录前必需有日期时间,用24小时法,阿拉伯数字依次书写, x放射科影像诊断医疗质量管理制度 1.全科室人员必需把医疗护理质量放在工作的首位,强化质量意识,自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。 2.仔细落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
19、3.成立由科主任领导的,包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组,负责科室诊断和投照技术质量管理工作。 4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例探讨制度;规范诊断报告的书写。 5.坚持实行技术读片制度,由医疗质量管理小组人员比照片质量进行讲评。 6.加强质量管理力度,肃穆制度的落实状况检查。 7.明确各级人员的岗位职责,严格“三基”培训,定期进行考核。 8.加强影像资料的管理,实行入库前再次检查核对和借片制度。 麻醉科医疗质量与平安管理制度 为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安,削减医疗纠纷,杜绝医疗事故,根据我院医疗质量管
20、理的相关文件精神,结合我科实际状况,制定科室质量与平安管理制度及工作职责。 一、组织机构 成立科室医疗质量限制小组 在科主任的领导下,详细负责科室医疗质量管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的限制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作。 组 长:王世平 副组长:刘运彬 成 员:鲁雪梅 陈 利 吴炉霜 王冰梅 由鲁雪梅同志兼任质控员。 二、医疗质量限制内容 科室质量限制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗平安和医疗风险监控六个部分。 (一)医疗指标 1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求; 2.麻醉死亡率0.02%; 3.临床及药物试验、医疗器械试验
21、、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告知率:100%; 3.急危重症抢救胜利率80%; 4.院内急会诊到位时间10分钟; 5.甲级病案率90%; 6.药品比例28%; 7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%; 8.完成指令性任务比例100%; 9.各种神经组滞胜利率90; 10.硬膜外阻滞胜利率95%; 11.严峻麻醉并发症发生率0.04%; 12.年医疗事故发生率0; 13.非危重病人死亡率0.02%; 14.术前访视、术后随访率100; 15.椎管内麻醉后头痛发生率10; 16.“三基”考核合格率100; 17.麻醉记录单书写合格率98; 18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)
22、合格率100; 19.硬膜穿破发生率0.6; 20.抢救设备完好率100; 21.消毒灭菌合格率100; 22.麻醉机性能完好率100; 23.麻醉效果评级100%。 (二)规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度 (1)科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议,全面评价科室质控工作。 (2)不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室医疗指标完成状况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度状况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量限制措施等内容。 2.执行核心制度:医务人员应做到熟知核心制度内容,根据制度要求规范日常医疗工作。 (1)首诊负责制:刚好完成接诊、处置及治疗
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