慢性肾功能衰竭护理查房92717.ppt

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1、慢性肾功能衰竭护理查房慢性肾功能衰竭护理查房慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭vCRF:CRF:常见的临床综合征常见的临床综合征v它发生在各种慢性肾脏它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢的出病的基础上，缓慢的出现肾功能减退而至衰竭现肾功能减退而至衰竭肾功能损害的程度肾功能损害的程度尿毒症期尿毒症期氮质血症期氮质血症期肾贮备能力下降肾贮备能力下降肾衰竭期肾衰竭期是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐707umol/L病病 因因国外常见病因国外常见病因国内国内常常见病因病因原发性肾炎原发性肾炎高血压肾损害高血压肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾

2、损害高血压肾损害 肾小球肾炎肾小球肾炎 多囊肾多囊肾发发 病病 机机 制制基础疾基础疾病停止病停止活动活动CFR正常的正常的25%，出现肾出现肾小球内小球内“三高三高”高灌注高灌注高压力高压力高滤过高滤过血管紧张血管紧张素素使肾使肾小球毛细小球毛细血管压增血管压增高，肾小高，肾小球球通透通透 性增加性增加过多蛋白从过多蛋白从肾小球滤出，肾小球滤出，以致肾功能以致肾功能单位丧失单位丧失尿尿毒毒症症肾衰恶化肾衰恶化蛋白尿蛋白尿（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制（一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制发发 病病 机机 制制（二）尿毒症各种症状的机制（二）尿毒症各种症状的机制v水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质

3、和酸碱平衡失调v尿毒症毒素尿毒症毒素v肾的内分泌功能障碍肾的内分泌功能障碍临临 床床 表表 现（一）现（一）钠、水潴留：易引起水肿钠、水潴留：易引起水肿钾的平衡失调：排钾增加钾的平衡失调：排钾增加代谢性酸中毒代谢性酸中毒磷和钙的平衡磷和钙的平衡水、电解质和酸碱平衡失调临临 床床 表表 现（二）现（二）状状v心血管和肺症状心血管和肺症状v血液系统表现血液系统表现v神经、肌肉系统症状神经、肌肉系统症状v胃肠道症状胃肠道症状v皮肤症状皮肤症状v肾性骨营养不良症肾性骨营养不良症v内分泌失调内分泌失调v易于并发感染易于并发感染v代谢失调及其他代谢失调及其他临床表现（二）临床表现（二）心血管和肺症状心血管

4、和肺症状v是肾衰最常见的死因是肾衰最常见的死因v高血压和左心肥大高血压和左心肥大v心衰心衰（最常见死因之一）（最常见死因之一）v心包炎心包炎v动脉粥样硬化动脉粥样硬化（冠心病）（冠心病）v呼吸系统症状呼吸系统症状临床表现（二）临床表现（二）血液系统血液系统v贫血：贫血：红细胞生成素减少红细胞生成素减少、失血、失血v出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血 消化道出血消化道出血 v白细胞异常：数量减少、白细胞异常：数量减少、能力减弱能力减弱v易发生感染易发生感染透析后可改善透析后可改善 临床表现（二）临床表现（二）神经、肌肉神经、肌肉早期：疲乏、早期：疲乏、失眠失眠、注意力不集中、注

5、意力不集中中期：中期：性格改变、抑郁性格改变、抑郁、神经肌肉兴、神经肌肉兴 奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛尿毒症期：尿毒症期：精神异常精神异常、冷漠、冷漠、谵妄、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷惊厥、幻觉、昏迷临床表现（二）临床表现（二）胃肠道症状胃肠道症状v最早、最常见症状最早、最常见症状 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 v尿毒症期：尿毒症期：口腔有氨臭味口腔有氨臭味v限制蛋白饮食限制蛋白饮食 临床表现（二）临床表现（二）皮皮 肤肤v皮肤搔痒皮肤搔痒：难以忍受：难以忍受v尿毒症面容尿毒症面容：面部肤色较深：面部肤色较深 蜡黄蜡黄 轻度浮肿感轻度浮肿感 （

6、贫血、尿色素沉着于皮肤）（贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善透析不能改善 临床表现（二）临床表现（二）肾性骨营养不良肾性骨营养不良v简称简称肾性骨病肾性骨病v尿毒症时骨损害尿毒症时骨损害总称总称v包包括括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、透析相关性淀粉样变骨病可引起可引起骨痛、行走不便、自发性骨折骨痛、行走不便、自发性骨折临床表现（二）临床表现（二）内分泌失调内分泌失调v垂体、甲状腺、相对正常垂体、甲状腺、相对正常v肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全v血浆、肾素正常或升高血浆、肾素正常或升高v骨化三醇、骨化三醇、红细胞生成素低红细胞生成素低临床表现（二）临床表现（二）

7、易于并发感染易于并发感染v尿毒症患者易并发尿毒症患者易并发严重感染严重感染v以以肺部感染肺部感染最常见最常见临床表现（二）临床表现（二）代谢失调代谢失调v体温过低体温过低v碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常v高碳酸血症高碳酸血症v脂代谢异常脂代谢异常v血常规：血常规：HbHb、PLTPLT、WBCWBCv尿检查：渗透压、比重、蛋白、尿检查：渗透压、比重、蛋白、WBCWBC、管型、管型v肾功能：肾功能：BUNBUN、CrCr、CCrCCrv血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢血生化：蛋白、电解质、酸碱代谢v其他：其他：B B超、超、IVPIVP等等实 验 室 检 查治治 疗（一）疗（一）v治疗基础疾

8、病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素纠正水钠缺失纠正水钠缺失及时控制感染及时控制感染解除尿路梗阻解除尿路梗阻治疗心力衰竭治疗心力衰竭停用肾毒性药物停用肾毒性药物v延缓慢性肾衰竭的发作（延缓慢性肾衰竭的发作（应在肾衰的早期进行应在肾衰的早期进行）饮食治疗：限制蛋白饮食，高热量摄入饮食治疗：限制蛋白饮食，高热量摄入其他：钠，不严格限制其他：钠，不严格限制 钾，尿量钾，尿量1000ml/d1000ml/d就无需限制就无需限制 低磷，每日不超过低磷，每日不超过600mg600mg 必需氨基酸的应用：适用肾衰晚期的患者，每日必需氨基酸的应用：适用肾衰晚期的患者，每日0.10.1

9、0.2g/kg0.2g/kg控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选血管紧张素中医药疗法中医药疗法 治 疗（二）治治 疗（三）疗（三）v肾替代疗法：血液透析肾替代疗法：血液透析v预先做动静脉内瘘，位置一般在前臂前臂v一般每周做3次次，每次46hv开始的6周内，尿毒症症状逐渐好转（血肌酐和尿素氮不会降至正常）v坚持合理透析，生存治疗较高v腹膜透析腹膜透析适用于老人、有心血管合并症的患适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者v肾移植肾移植 移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并移植后要使用大量免疫抑

10、制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加适用于老人、有心血管合并症的患适用于老人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者者、糖尿病患者、动静脉内瘘有困难者移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并移植后要使用大量免疫抑制剂，因而并发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加发感染者增加，恶性肿瘤发病率也增加治治 疗（三）疗（三）基基 本本 资资 料料床号：床号：7 7床床 姓名：刘某某姓名：刘某某性别：男性别：男 年龄：年龄：8181岁岁住院号：住院号：909482909482 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚籍贯：河北籍贯：河北入院时间：入院时间：2012-1

11、-252012-1-25主诉：间断心悸主诉：间断心悸 气促气促2 2天天现现 病病 史史v患者患者2 2天前（天前（2012-1-232012-1-23）起觉活动后心悸、气促、）起觉活动后心悸、气促、休息可缓解。夜间睡眠翻身也觉心悸，伴有间断休息可缓解。夜间睡眠翻身也觉心悸，伴有间断咳嗽，少许黄色粘痰咳嗽，少许黄色粘痰v病程中无发热、胸痛、咳血，夜间阵发性呼吸困病程中无发热、胸痛、咳血，夜间阵发性呼吸困难、呕吐、腹泻不适难、呕吐、腹泻不适v起病以来精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、起病以来精神睡眠欠佳，食欲下降，尿量如常、大便正常体力下降大便正常体力下降既既 往往 史史v慢性支气管炎慢性支气管

12、炎v高血压、冠心病高血压、冠心病v上消化道出血上消化道出血v重度肾性贫血重度肾性贫血v二型糖尿病、甲状腺功能减退二型糖尿病、甲状腺功能减退v20082008年及年及20102010年行冠心病年行冠心病PCIPCI术术v有输血史有输血史v无烟酒嗜好无烟酒嗜好v无家族性遗传病史及传染病人密切接触史无家族性遗传病史及传染病人密切接触史入入 院院 诊诊 断断v肺部感染、肺部感染、慢性支气管炎慢性支气管炎 v慢性肾病功能不全、尿毒症慢性肾病功能不全、尿毒症v重度肾性贫血重度肾性贫血v冠心病冠心病v2 2型糖尿病型糖尿病v原发性高血压原发性高血压入入 院院 体体 格格 检检 查查vT:36.4 PT:36

13、.4 P：8282次次/分分 R:17 R:17次次/分分 BP:135/75mmHgBP:135/75mmHgv神清、重度贫血貌、心界正常心率神清、重度贫血貌、心界正常心率8282次次/分，节律分，节律齐无杂音齐无杂音v肺部可闻及湿性啰音、腹软、无包块、无压痛肺部可闻及湿性啰音、腹软、无包块、无压痛v下肢无浮肿下肢无浮肿辅辅 助助 检检 查查v（2-172-17）彩超示：双侧胸腔积液）彩超示：双侧胸腔积液 （2-172-17）抽出红色积液）抽出红色积液800ml800ml （2-232-23）抽出红色积液）抽出红色积液550ml550mlv（1-251-25）心电图（）心电图（）治治 疗疗v

14、倍能（抗炎）倍能（抗炎）v香菇多糖、鑫贝科、胸腺五肽（增强免疫力）香菇多糖、鑫贝科、胸腺五肽（增强免疫力）v白蛋白（改善贫血）白蛋白（改善贫血）v杜玛杜玛 （营养心肌）（营养心肌）v大扶康（抗真菌感染）大扶康（抗真菌感染）v科莫非（补铁）科莫非（补铁）v益比奥（升红细胞）益比奥（升红细胞）口口 服服 给给 药药 治治 疗疗 络活喜络活喜 科素亚科素亚 立普妥立普妥 万爽力万爽力 波立维波立维 倍他乐克倍他乐克 拜唐萍拜唐萍 潘舒泰克潘舒泰克 罗盖全罗盖全 开同开同 安塞玛安塞玛mmol/Lumol/Lumol/Lmmol/L33.81403 587 2.45 13.68 1002.9 471

15、2.74 12.2 568 3592.19 血尿素血尿素血肌酐血肌酐血尿酸血尿酸磷磷单位单位1-252-183-15辅辅 助助 检检 查查109个/L1012个/Lg/L10.877.62.21 70 9.0467.442.20 70 6.0467.941.96 62 血白细胞血白细胞中性粒细胞中性粒细胞血红细胞血红细胞血红蛋白血红蛋白单位单位1-252-183-15辅助检查辅助检查护护 理理 诊诊 断断v 焦虑与绝望焦虑与绝望v 体液过多体液过多v 活动无耐力活动无耐力v 有感染的危险有感染的危险v 有出血的危险有出血的危险v 头痛头痛焦虑与绝望焦虑与绝望v相关因素：与长期疾病困扰相关因素：

16、与长期疾病困扰,预后不良及治疗费用预后不良及治疗费用昂贵有关昂贵有关v护理措施：护理措施：心理护理心理护理介绍疾病相关知识介绍疾病相关知识与家属沟通与家属沟通v护理评价（护理评价（4-114-11）：）：病人情绪平稳，心态较平和病人情绪平稳，心态较平和体液过多体液过多v相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关相关因素：与尿量明显减少，水钠潴留有关v护理措施：护理措施：使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24H24H出入量出入量透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过透析期间限制水份摄入，使体重增加不超过2.5Kg2.5Kg指导病人进食以干饭为主指

17、导病人进食以干饭为主,不宜喝汤，经常测量体重不宜喝汤，经常测量体重严密观察病情动态变化严密观察病情动态变化v护理评价（护理评价（4-114-11）：）：病人执行控制入液量的要求，体重增加小于病人执行控制入液量的要求，体重增加小于2.5Kg2.5Kg，浮肿减轻，浮肿减轻v早餐：早餐：150ml150ml牛奶牛奶+100ml+100ml菜稀饭（或鸡蛋羹）菜稀饭（或鸡蛋羹）+1+1个花卷（或馒头）个花卷（或馒头）v中餐：中餐：100g100g饭饭+菜（青菜菜（青菜+瘦肉类瘦肉类+鸡蛋羹）鸡蛋羹）+1+1个花卷（或馒头）个花卷（或馒头）v晚餐：晚餐：100g100g饭饭+菜（青菜菜（青菜+瘦肉类）瘦肉

18、类）+1+1个花卷（或馒头）个花卷（或馒头）饮食结构指导活动无耐力活动无耐力v相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质相关因素：与心功能不全，重度贫血，水电解质 紊乱有关紊乱有关v护理措施：护理措施：l指导患者合理饮食，加强营养指导患者合理饮食，加强营养l定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标定期监测红细胞，血红蛋白，肌酐等指标l安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量耗氧量l遵医嘱长期补充红细胞生成素遵医嘱长期补充红细胞生成素l重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红重度贫血时，嘱病人卧床休息，遵医嘱给予新鲜红细胞输入，纠正贫血细胞输

19、入，纠正贫血v护理评价（护理评价（4-114-11）：）：贫血有所改善，体重无明显减轻贫血有所改善，体重无明显减轻有感染的危险有感染的危险v相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关相关因素：与透析置管，机体抵抗力下降有关v护理措施：护理措施：严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等严密观察置管部位有无红肿、硬结、渗液等各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间各项治疗护理严格执行无菌操作，定时进行房间空气消毒空气消毒加强口腔，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生加强口腔，皮肤护理，防止口腔感染及压疮发生帮助病人提高机体免疫力帮助病人提高机体免疫力必要时遵医嘱应用抗炎药物必要时遵医嘱应用抗炎药物v护理

20、评价（护理评价（4-154-15）：）：未发生感染未发生感染项目代号3-153-203-304-9RBC1.962.352.182.39Hb62.0073.0069.0074.00PSPS：RBCRBC：参考值：参考值3.5 3.5 5.7 5.7 单位：单位：10121012个个/L/L Hb Hb：参考值：参考值120 120 70 70 单位：单位：g/L g/L 评估日期活动时间(min)活动项目3-200无3-2610起床、下地、刷牙、进食3-3113病室内扶行4-1516扶行有出血的危险有出血的危险v相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关相关因素：与长期透析使用抗凝剂有关v护理措施：护理措施：做好基础护理做好基础护理严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜严密观察口腔，鼻腔及皮肤黏膜密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血。密切观察血压变化，大便颜色，防止消化道出血。定期复查凝血常规定期复查凝血常规v护理评价（护理评价（4-114-11）：）：未发生出血情况未发生出血情况