儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2022年版).docx

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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南2023 年版中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反响性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要 临床表现，常在夜间和或凌晨发作或加剧。呼吸道病症的具体表现形式和严峻程度具有随时间而变化的特点,并常伴有可变的呼气气流受限.【诊断】儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同,哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异.一、儿童哮喘的临床特点1. 喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道病症，可见于哮喘和非哮喘性疾病.典型哮喘的呼吸道

2、病症具有以下特征：1)诱因多样性:常有上呼吸道感染、变应原暴露、猛烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因;2)反复发作性:当遇到诱因时突然发作或呈发作 性加重；3时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；4)季节性：常在秋冬季节或换 季时发作或加重；5可逆性：平喘药通常能够缓解病症，可有明显的缓解期.生疏这些特 征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断.2. 湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史,或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘 诊断的可能性.3. 哮喘患儿最常见特别体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有特别体征。重症哮喘急性发作时，由于气道堵塞严峻，呼吸音可明显减弱,哮鸣音反而减弱甚至消逝

3、“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征,甚至危及生命。4。哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反响性增加， 前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同.如患儿肺功能检查消灭以上特点，结合病史,可帮助明确诊断。二、6 岁儿童喘息的特点喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现,非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。1. 按病症表现形式分为:1发作性喘息：喘息呈发作性,常与上呼吸道感染相关，发作掌握后病症可完全缓解,发作间歇期无病症.2)多诱因性喘息:喘息

4、呈发作性,可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有病症如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。按病程演化趋势分为：(1早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育渐渐成熟,大多数患儿在生后 3 岁之内喘息渐渐消逝。(2)早期起病的持续性喘息指 3 岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息病症一般持续至学龄期，局部患儿在 12 岁时仍旧有病症.小于 2 岁的儿童,喘息发作的缘由通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2 岁以上的儿童,往往与鼻病毒等其

5、他病毒感染有关。3)迟发性喘息/第 1 页哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘病症常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征.但是应当留意,在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、牢靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。三、哮喘诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道病症、体征及肺功能检查,证明存在可变的呼气气流受限， 并排解可引起相关病症的其他疾病。1。反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼 吸道感染、运动以及过度通气如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和或)凌晨发作或加剧。2. 发作时双肺可闻及散在或布满性，

6、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3。上述病症和体征经抗哮喘治疗有效,或自行缓解。4。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5。临床表现不典型者如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下 1 项：1证明存在可逆性气流受限:支气管舒张试验阳性:吸入速效2 受体感动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂 200400 g后 15 min，第一秒用力呼气量FEV1)增加12%；抗炎治疗后肺通气功能改善:赐予吸入糖皮质激素和(或)抗白三烯药物治疗 48 周,FEV1 增加12；2)支气管激发试验阳性；3)最大呼气峰流量(PEF日间变异率连续监测 2 周13。符合第 14 条或第 4、5 条者，可诊断为哮喘。四

7、、哮喘诊断留意点1.我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达 30.哮喘的标准控制治疗需要持续较长的时间，局部患儿可能需要数年之久，因此，对于临床病症和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进展肺 通气功能检查,以猎取可变呼气气流受限的客观诊断依据,避开诊断缺乏和诊断过度。2。6 岁儿童哮喘的诊断线索:儿童哮喘多起始于 3 岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿,其肺功能损害往往开头于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能进展为持续性哮喘的患儿,并进展有效早期干预是必要的.但是目前尚无特异性的检测方法和指 标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊依据.因此对于临床表现不

8、典型者，主要依据病症/发作的频度、严峻程度及是否存在哮喘发生的危急因素，评估患儿进展为持续性哮喘的可能性，从而 推断是否需要启动长期掌握治疗，并依据治疗反响进一步支持或排解哮喘的诊断。喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：1多于每月 1 次的频繁发作性喘息;2活动诱发的咳嗽或喘息;3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;4)喘息病症持续至 3 岁以后；(5)抗哮喘治疗有效，但停药后又复发.如疑心哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开头试验性治疗，并定期评估治疗反响,如 治疗 48 周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估.另外，大局部学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样病症随年龄增长可能自然缓解

9、，对这些患儿必需定期36 个月)重评估， 以推断是否需要连续抗哮喘治疗。五、咳嗽变异性哮喘CVA的诊断CVA 是儿童慢性咳嗽最常见缘由之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据:1。咳嗽持续4 周,常在运动、夜间和或)凌晨发作或加重，以干咳为主,不伴有喘息；2。临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3。抗哮喘药物诊断性治疗有效；4。排解其他缘由引起的慢性咳嗽；5.支气管激发试验阳性和(或)PEF 日间变异率连续监测 2 周)13%；6。个人或一、二级亲属过敏性疾病史,或变应原检测阳性. 以上第 14 项为诊断根本条件.六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检测一)肺通气功能检测肺通气功能检测是诊

10、断哮喘的重要手段,也是评估哮喘病情严峻程度和掌握水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为堵塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床病症或体征时,常消灭 FEV 正常80%估量值和FEV /FVC正常80%等11参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如消灭肺通气功能降低，可考虑进展支气管舒张试验,评估气流受限的可逆性;假设肺通气功能未见特别，则可考虑进展支气管激发试验，评估其气道反响性;或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2 周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEF 日间变异率13均有助于确诊。二过敏状态检测吸入变应原致敏是儿童进展为持续性哮喘的主要危急

11、因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危急性，吸入变应原的早期致敏3 岁)是推测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于全部反复喘息疑心哮喘的儿童，均推举进展变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性 IgE 测定，以了解患儿的过敏状态,帮助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危急因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案.但必需强调过敏状态检测阴性不能作为排解哮喘诊断的依据.外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有肯定价值。(三气道炎症指标检测嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮FeNO水公平无创检查方法进展评估。1。诱导痰嗜酸性粒

12、细胞分类计数:学龄期儿童通常能协作进展诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道堵塞程度及其可逆程度、哮喘严峻程度以及过敏状态相 关.2.FeNO 检测：FeNO 水平与过敏状态亲热相关,但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎，且哮喘与非哮喘儿童FeNO 水平有肯定程度重叠,因此 FeNO 是非特异性的哮喘诊断指标。目前有争论显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童,上呼吸道感染后如FeNO 水平持续上升 4 周以上,可作为学龄期哮喘的推测指标。另外，也有争论显示,具有非特异性呼吸道病症的患儿，FeNO50109(50 ppb)提示吸入性糖皮质激素(ICS

13、)短期治疗反响良好。由于目前缺乏低 FeNO 水平的患儿停用 ICS 治疗后长期转归的争论，因此，不推举单纯以FeNO 水平凹凸作为打算哮喘患儿是否使用ICS 治疗， 或 ICS 升/降级治疗的依据。虽然尚无前瞻性争论证明诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和 FeNO 等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的精准价值,但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的掌握水平和指导优化哮喘治疗方案的制定.(四胸部影像学检查哮喘诊断评估时,在没有相关临床指征的状况下，不建议进展常规胸部影像学检查.反复 喘息或咳嗽儿童，疑心哮喘以外其他疾病，如气道异物、构造性特别如血管环、先天性气道狭窄等、慢性感染如结核以及其他有影像学检

14、查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进展胸部X 线平片或CT 检查。五支气管镜检查反复喘息或咳嗽儿童，经标准哮喘治疗无效,疑心其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性构造特别如先天性气道狭窄、食管气管瘘)等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。【哮喘分期与分级】一、分期依据临床表现,哮喘可分为急性发作期 acuteexacerbation)、慢性持续期 chronic persistent和临床缓解期(clinical remission。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症，或原有病症急剧加重；慢性持续期是指近

15、3 个月内不同频度和或不同程度地消灭过喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、 体征消逝,肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3 个月以上.二、哮喘的分级哮喘的分级包括哮喘掌握水平分级、病情严峻程度分级和急性发作严峻度分级。一)哮喘掌握水平的分级哮喘掌握水平的评估包括对目前哮喘病症掌握水平的评估和将来危急因素评估。依据哮喘病症掌握水平，分为良好掌握、局部掌握和未掌握.通过评估近 4 周的哮喘病症，确定目前的掌握状况(表 1、表 2。以哮喘掌握水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可 到达哮喘临床掌握.哮喘预后不良的将来危急因素评估包括将来发生

16、急性发作、不行逆肺功 能损害和药物相关不良反响风险的评估。肺通气功能监测是哮喘将来风险评估的重要手段， 启动掌握药物治疗前首次诊断时)、治疗后36 个月获得个人最正确值以及后续定期风险评估时均应进展肺通气功能检查。值得留意的是，未启动ICS 治疗或 ICS 使用不当(包括ICS 剂量缺乏、吸入方法不正确、用药依从性差)是将来发生哮喘急性发作和不行逆肺功能损害的重要危急因素。另外，频繁使用短效受体感动剂(SABA是哮喘急性发作的危急因2素，过度使用SABA使用定量压力气雾剂200 吸/月是哮喘相关死亡的独立危急因素. (二)病情严峻程度分级哮喘病情严峻程度应依据到达哮喘掌握所需的治疗级别进展回忆

17、性评估分级,因此通常在掌握药物标准治疗数月后进展评估.一般而言,轻度持续哮喘：第 1 级或第 2 级阶梯治疗方案治疗能到达良好掌握的哮喘;中度持续哮喘:使用第 3 级阶梯治疗方案治疗能到达良好掌握的哮喘。重度持续哮喘：需要第 4 级或第 5 级阶梯治疗方案治疗的哮喘.哮喘的严峻度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。三哮喘急性发作严峻度分级 哮喘急性发作常表现为进展性加重的过程,以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内消灭，间或可在数分钟内即危及生命，故应准时对病情做出正确评估，以便即刻赐予有效的紧急治疗。依据哮喘急性发作时

18、的病症、体征、肺功能及血氧饱和度等状况，进展严峻度分型，6 岁见表 3,6 岁见表 4。【难治性哮喘】难治性哮喘是指承受包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效 感动剂两种或更多种的控2制药物标准治疗至少 36 个月仍不能到达良好掌握的哮喘。第 5 页难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵 循以下根本程序:1)推断是否存在可逆性气流受限及其严峻程度;2推断药物治疗是否 充分,用药的依从性和吸入技术的把握状况；(3)推断是否存在相关或使哮喘加重的危急因 素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴堵塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；(4与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等病症的疾病鉴别诊断；(5反复评估患儿

19、的掌握水平和对治疗的反响。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低.因此对于儿童难 治性哮喘的诊断要慎重，要依据上述状况认真评估.【治疗】一、治疗目标(1)到达并维持病症的掌握；2维持正常活动水平，包括运动力量；3维持肺功 能水平尽量接近正常;(4预防哮喘急性发作;5)避开因哮喘药物治疗导致的不良反响；(6预防哮喘导致的死亡。二、防治原则哮喘掌握治疗应尽早开头.要坚持长期、持续、标准、个体化治疗原则。治疗包括：1) 急性发作期:快速缓解病症,如平喘、抗炎治疗；2慢性持续期和临床缓解期：防止病症加重和预防复发,如避开触发因素、抗炎、降低气道高反响性、防止气道重塑，并做好自我治理。第 6 页强调基

20、于病症掌握的哮喘治理模式，避开治疗缺乏和治疗过度，治疗过程中遵循“评估调整治疗监测”的治理循环，直至停药观看图1。留意药物治疗和非药物治疗相结合，不行无视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期治理中的作用。三、长期治疗方案据年龄分为6 岁儿童哮喘的长期治疗方案和6 岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为 5 级和 4 级,从第 2 级开头的治疗方案中都有不同的哮喘掌握药物可供选择。对以往未经标准治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘掌握水平6 岁参考表 1,6 岁参考表 2),选择第 2 级、第 3 级或第 4 级治疗方案。在各级治疗中,每 1

21、3 个月审核 1 次治疗方案，依据病情掌握状况适当调整治疗方案.如哮喘掌握，并维持至少 3 个月，治疗方案可考虑降级,直至确定维持哮喘掌握的最低剂量。如局部掌握，可考虑升级或强化升级越级)治疗，直至到达掌握.但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的状况、变应原回避和其他触发因素等状况。还应当考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、堵塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘掌握不佳的共存疾病.在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规章地使用掌握治疗药物外，依据病情按需使用缓解药物。吸入型速效2受体感动剂是目前最有效的缓解药物,是全部年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。在中重度哮喘，

22、或吸入型速效 受体感动剂单药治疗效果不佳时，亦可以2选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物,以增加疗效。6 岁儿童假设使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进展治疗时,可作为掌握药物和缓解药物应用。一)6 岁儿童哮喘的长期治疗方案图2)儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两局部，后者包括以2受体感动剂为代表的缓解药物和以ICS 及白三烯调整剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据病症按需使用，抗炎药物作为掌握治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA 联合治疗是该年龄儿童哮喘掌握不佳时的优选升级方案。(二6 岁儿童哮喘的长期治疗方案图 3第 7 页对于 6 岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治

23、疗药物是ICS， 对大多数患儿推举使用低剂量ICS第 2 级)作为初始掌握治疗. 假设低剂量 ICS 不能掌握病症 , 优选考虑增加ICS 剂量双倍低剂量 ICS)。无法应用或不愿使用 ICS,或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA。吸入型长效2受体感动剂(LABA)或联合制剂尚未在 5 岁及以下儿童中进展充分的争论。对于6 岁儿童哮喘长期治疗,除了长期使用 ICS 和(或)LTRA，结合依从性和安全性因素，局部间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂ICS/SABA。ICS 的使用对于儿童身高的影响仍旧被关注。对于青春前期学龄期轻度中度持续哮喘儿童，有争论觉察ICS 呈剂量

24、依靠的生长受限.但是一些争论觉察儿童期ICS 使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能推测成人时的身高。与严峻哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘掌握不良对儿童身高也有不良影响. 临床实践过程中需留意尽可能使用低剂量ICS 到达哮喘良好掌握，并定期监测患儿的生长发育状况。四、临床缓解期的处理为了稳固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1.鼓舞患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记.2。留意有无哮喘发作先兆,如咳嗽、气促、胸闷等，一旦消灭应准时使用应急药物以减轻哮喘发作病症。3。坚持标准治疗：病情缓解后应连

25、续使用长期掌握药物标准治疗，定期评估哮喘掌握水平,适时调整治疗方案,直至停药观看。4。掌握治疗的剂量调整和疗程:单用中高剂量 ICS 者，尝试在到达并维持哮喘掌握 3 个月后剂量削减 2550。单用低剂量ICS 能到达掌握时,可改用每日 1 次给药。联合使用 ICS 和 LABA 者，先削减 ICS 约 50%,直至到达低剂量ICS 才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持掌握，并且 6 个月1 年内无病症反复,可考虑停药.有相当比例的6 岁哮喘患儿的病症会自然缓解，因此对此年龄儿童的掌握治疗方案，每年至少要进展两次评估以打算是否需要连续治疗，经过 36 个月的掌握治疗后病情稳定

26、，可以考虑停药观看，但是要重视停药后的治理和随访。假设消灭哮喘病症复发，应依据病症发作的强度和频第 8 页度确定进一步的治疗方案。如仅为间或消灭稍微喘息病症,对症治疗病症后可以连续停药观看；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当消灭严峻和或 )频繁发作, 应在停药前方案的根底上升级或越级治疗。FeNO、气道高反响性AHR监测等气道炎症和功能评估,对儿童哮喘药物调整和停药评估,分析治疗效果有肯定帮助。应选择适宜的时机调整掌握药物的剂量和疗程，避开在气候变化、呼吸道感染、旅行等状况下进展。5.依据患儿具体状况,包括了解诱因和以往发作规律,与患儿及家长共同争论,提出并实行一切必要的切实可

27、行的预防措施，包括避开接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期掌握和稳定。6。并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎、堵塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等因素.这些共存疾病和因素可影响哮喘的掌握，需同时进展相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加体育熬炼，减轻体重.五、变应原特异性免疫治疗AITAIT 是通过渐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进展反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而掌握或减轻过敏病症的一种治疗方法.AIT 是目前可能转变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。AIT 适用于病症持续、实行变应原避开措施和掌握药物治疗不能完全消退病症的轻、中度

28、哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。应用 AIT 的前提是确定致敏变应原,必需使用与患儿临床病症有因果关联的变应原制剂, 应通过皮肤试验、特异性IgE 测定并结合临床病史来确定致敏变应原.目前我国儿童 AIT 所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。对符适宜应证的哮喘患儿在AIT 过程中，主见同时进展根底掌握药物治疗，并做好变应原环境掌握。皮下注射治疗室应常规配备急救设施，患儿在每次注射治疗后留院30 min 观看是否发生局部或全身速发不良反响,准时处理各级速发局部或全身不良反响,并对后续注射剂量进展调整.AIT 治疗疗程 35 年，可改善哮喘病症、削减缓解药物应用需求、降

29、低ICS 的每日需用剂量、削减急性哮喘发作。在疾病过程的早期开头治疗可能转变其长期病程,预防增致敏变应原，但对肺功能的改善和降低气道高反响性的疗效尚需进一步临床争论和评价。六、急性发作期治疗儿童哮喘急性发作期的治疗需依据患儿年龄、发作严峻程度及诊疗条件选择适宜的初始治疗方案，并连续评估对治疗的反响，在原治疗根底上进展个体化治疗.哮喘急性发作需在第一时间内予以准时恰当的治疗，以快速缓解气道堵塞病症.应正确指导哮喘患儿和或家长在消灭哮喘发作征象时准时使用吸入性速效2受体感动剂，建议使用压力定量气雾剂经储雾罐单剂给药,连用 3 剂)或雾化吸入方法给药.如治疗后喘息病症未能有效缓解或症状缓解维持时间短

30、于 4 h,应即刻前往医院就诊.哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严峻或进展性呼吸困难加重者，称为哮喘持续状态；如支气管堵塞未准时得到缓解，可快速进展为呼吸衰竭，直接威逼生命危及生命的哮喘发作.1.氧疗:有低氧血症者，承受鼻导管或面罩吸氧,以维持血氧饱和度在0。94。第 10 页2。吸入速效 受体感动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条2件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动氧气流量68 L/min或空气压缩泵雾化吸入,药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重20 kg，每次 2。5mg；体重20kg,每次5mg；第 1 小时可每 20

31、分钟 1 次,以后依据治疗反响渐渐延长给药间隔，依据病情每 14 小时重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时,可使用压力型定量气雾剂pMDI经储雾罐吸药,每次单剂喷药，连用410 喷6 岁 36 喷，用药间隔与雾化吸入方法一样。快速起效的LABA如福莫特罗也可在6 岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和 ICS 联合使用。经吸入速效2受体感动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿,可静脉应用 受体2感动剂.药物剂量：沙丁胺醇 15g/kg 缓慢静脉注射，持续 10 min 以上；病情严峻需静脉维持时剂量为 12g/kgmin5g/(kgmin。静脉应用 受体感动剂时简洁2消灭心律失常和低钾血症等严峻不

32、良反响，使用时要严格把握指征及剂量,并作必要的心电图、血气及电解质等监护。3. 糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严峻度,给药后 34 h 即可显示明显的疗效.可依据病情选择口服或静脉途径给药.药物及剂量：(1口服：泼尼松或泼尼松龙12mg/kgd,疗程 35d。口服给药效果良好，副作用较小,但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可承受静脉途径给药。2)静脉：注射甲泼尼龙 12 mg/kg次或琥珀酸氢化可的松 510 mg/(kg次，依据病情可间隔 48 h 重复使用。假设疗程不超过 10 d，可无需减量直接停药。3吸入： 早期应用大剂量

33、ICS 可能有助于哮喘急性发作的掌握,可选用雾化吸入布地奈德悬液 1 mg/ 次，或丙酸倍氯米松混悬液0。8mg/次，每68 小时 1 次.但病情严峻时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。4. 抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物SAMA是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成局部，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立,尤其是对2受体感动剂治疗反响不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重20 kg，异丙托溴铵每次 250g;体重20kg,异丙托溴铵每次 500g，参加2 受体感动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入2 受体感动剂.假设无雾化条件,也可赐予SAMA 气雾剂吸入治

34、疗。5. 硫酸镁：有助于危重哮喘病症的缓解，安全性良好.药物及剂量：硫酸镁 2540 mg/kgd2 g/d，分12 次，参加 10%葡萄糖溶液 20ml 缓慢静脉滴注(20min 以上)， 酌情使用 13 d。不良反响包括一过性面色潮红、恶心等,通常在药物输注时发生.如过量可静注 10葡萄糖酸钙拮抗。6. 茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄,从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中,一般不推举静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效掌握时，可酌情考虑使用，但治疗时需亲热观看,并监测心电图、血药浓度。药物及剂量：氨茶碱负荷量 46 mg/kg250 mg),缓

35、慢静脉滴注 2030 min，继之依据年龄持续滴注维持剂量 0。71 mg/kgh，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可承受间歇给药方法,每 68 小时缓慢静脉滴注 46mg/kg.7。经合理联合治疗,但病症持续加重，消灭呼吸衰竭征象时,应准时赐予关心机械通气治疗。在应用关心机械通气治疗前禁用冷静剂。注：儿童哮喘常用药物哮喘治疗药物可分为掌握药物和缓解药物两大类.哮喘掌握药物通过抗炎作用到达掌握哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括、ICS表 1、表2)和全身用糖皮质激素、白三烯调整剂、长效2受体感动剂等.缓解药物按需使用,用于快速解除支气管痉挛、缓解病症，常用的有速

36、效吸入2受体感动剂、吸入抗胆碱能药物、短效口服 受体感动剂等。2儿童对很多哮喘药物如糖皮质激素、2受体感动剂、茶碱的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸入治疗时进入肺内的药物量与年龄亲热相关 ,年龄越小, 吸入的药量越少.一、用药方法哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或其他肠道外(静脉、透皮等给药，其中吸入给药 是哮喘治疗最重要的方法.吸入药物直接作用于气道黏膜，局部作用强，而全身不良反响少。几乎全部儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。二、长期掌握药物1。ICS:ICS 是哮喘长期掌握的首选药物,可有效掌握哮喘病症、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反响性、削减哮喘发作、降

37、低哮喘死亡率。但现有争论说明 ICS 并不能根治哮喘.ICS 通常需要长期、标准使用才能到达良好的掌握作用，一般在用药12 周后病症和肺功能有所改善，气道高反响性的改善可能需要数月甚至更长时间的治疗.每日规律使用 ICS 治疗学龄儿童哮喘的临床疗效优于间歇性使用或按需使用ICS.长期规律使用ICS 对间歇性、病毒诱发性喘息可能局部有效。有争论显示，在哮喘患儿病毒性上呼吸道感染早期赐予高剂量ICS 可削减口服激素的需要;哮喘推测指数(API阳性、反复喘息的学龄前儿童在呼吸道疾病早期赐予短期高剂量(预干预ICS 可取得与长期低剂量ICS 吸入相像的效果。但必需留意反复高剂量ICS 吸入的潜在不良反

38、响。主要药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松,表 1 为不同ICS 的儿童每日剂量的换算。每日吸入100200g 布地奈德或其他等效ICS 可使大多数患儿的哮喘得到掌握。少数患儿可能需每日 400g 或更高剂量布地奈德或其他等效ICS 才能完全掌握哮喘，大多数6 岁患儿每日吸入 400g 布地奈德或其他等效ICS 已接近最大治疗效能。ICS 的局部不良反响包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选 用干粉吸入剂等方法削减其发生率。某些在肺内活化的前体药物如倍氯米松)可削减口咽 部沉积导致的不良反响.长期争论未显示低剂量ICS 治疗对儿童生长发育、骨质代谢

39、、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用。表2 中6 岁儿童ICS 每日低剂量，是指现有争论中未觉察与临床不良反响相关的剂量，即相对安全剂量。2.白三烯调整剂：白三烯调整剂可分为白三烯受体拮抗剂孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5脂氧化酶抑制剂.白三烯调整剂是一类非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用 于儿童临床的主要为白三烯受体拮抗剂LTRA)孟鲁司特，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用 ICS，或伴变应性鼻炎的患儿。LTRA 可单独或与 ICS 联合应用于不同严峻度哮喘的治疗

40、,但单独应用的疗效不如 ICS。LTRA 可局部预防运动诱发性支气管痉挛。与 ICS 联合治疗中重度持续哮喘，可以削减糖皮质激素的剂量,并提高 ICS 的疗效.LTRA 对6 岁儿童持续性喘息、反复病毒诱发性喘息及间歇性喘息局部有效,并可降第 12 页低气道高反响性。有证据说明,在呼吸道感染早期服用 LTRA，可以削减学龄前间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作，并可能降低后续医疗需求。该药耐受性好，副作用少,服用便利。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片:15 岁，10mg，每日 1 次；614 岁，5mg，每日 1 次； 25 岁，4mg，每日 1 次.孟鲁司特颗粒剂4mg)可用于 1 岁以上儿童。

41、第 13 页3。长效吸入型2受体感动剂(LABA：主要包括沙美特罗(Salmeterol和福莫特罗Formoterol。LABA 目前主要用于经中等剂量 ICS 仍无法完全掌握的6 岁儿童哮喘的联合掌握治疗.由于福莫特罗起效快速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS 与 LABA 联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于加倍 ICS 剂量时的疗效,并可增加患儿的依从性、削减较大剂量 ICS 的不良反响，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑,不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了6 岁儿童使用LABA 的安全性与有效性。4.茶碱：茶碱与糖皮质激素联

42、合用于中重度哮喘的长期掌握，可有助于哮喘掌握、削减激素剂量。但茶碱的疗效不如低剂量ICS，而且副作用较多，如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神 经系统功能紊乱、心血管反响心律失常、血压下降)。也可消灭发热、肝病、心力衰竭。 过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。茶碱去除率个体差异很大，如每日用药剂量超过10mg/kgd，建议测定血药浓度,有效的掌握治疗血药浓度为 55110mol/L510g/ml)。最好用缓释或控释茶碱,以维持昼夜的稳定血液浓度.合并用大环内酯类抗生素、甲氰咪 胍及喹诺酮药时会增加其不良反响,与酮替芬合用时可以增加去除率，缩短其半衰期,应尽量 避开同时使用或调整用量.考虑到茶碱的有

43、效性和毒副作用，目前一般不推举用于儿童哮喘 的长期掌握治疗。5。长效口服2受体感动剂：包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗(Procaterol hydrochloride)、班布特罗(Bambuterol)等。可明显减轻哮喘的夜间病症。但由于其潜在的心血管刺激、焦虑、骨骼肌震颤等不良反响，一般不主见长期使用.口服2受体感动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。盐酸丙卡特罗：口服1530 min 起效，维持 810 h，还具有肯定抗过敏作用。6 岁：1。25 g/kg,每日 12 次；6 岁：25g 或 5 ml,每 12 小时 1 次。班布特罗是特布他林的前体药物，口服吸取后经

44、血浆胆碱酯酶水解、氧化，逐步代谢为活性物质特布他林，口服作用长久,半衰期约 13h，有片剂及糖浆，适用于 2 岁以上儿童。25 岁：5 mg 或 5 ml；612 岁：10 mg 或 10 ml, 每日 1 次,睡前服用.6.全身用糖皮质激素：长期口服糖皮质激素(指超过 2 周仅适用于重症未掌握的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依靠型哮喘。为削减其不良反响，可承受隔日早晨顿服.但因长期口服糖皮质激素副作用大,尤其是正在生长发育的儿童，应选择最低有效剂量，并尽量避开长期使用。7。抗IgE 抗体Omalizumab：对 IgE 介导的过敏性哮喘具有较好的效果.但由于价格昂贵,仅适用于血清 IgE 明显上

45、升、高剂量吸入糖皮质激素和LABA 无法掌握的6 岁重度持续性过敏性哮喘患儿。三、缓解药物一短效2受体感动剂(SABASABA 是目前最有效、临床应用最广泛的支气管舒张剂，尤其是吸入型 受体感动剂广2泛用于哮喘急性病症的缓解治疗,适用于任何年龄的儿童.SABA 主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞外表的2受体，舒张气道平滑肌，削减肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒,阻挡炎症介质释放,降卑微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息病症。常用的短效受体激2动剂有沙丁胺醇Salbutamol和特布他林(Terbutalin。可吸入、口服、静脉或透皮给药。1。吸入给药：最常使用,包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液，直

46、接作用于支气管平滑肌,平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持 46h，是缓解哮喘急性病症的首选药物，适用于全部儿童哮喘.也可作为运动性哮喘的预防药物,后者作用持续 0。52h。全身不良反响如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾较轻，应按需使用.不宜长期单一使用，假设 1d 用量超过 4 次或每月用量1 支气雾剂时应在医师指导下使用或调整掌握治疗方案.严峻哮喘发作时可以在第 1 小时内每 20 分钟吸入 1 次短效 受体感动剂溶液或第 1 小时连续雾化吸入，然后2依据病情每 14 小时吸入 1 次。福莫特罗Formoterol作为 LABA,由于其起效快速，也可作为哮喘急性发作的缓解用药,但仅限于福莫特罗与ICS 联合治疗的患儿。2。口服或静脉给药:常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等,常在口服 1530min 后起效，维持 46h，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童，每日34 次，心悸