儿科讲课课件-PPT.ppt

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1、儿科急诊常用抢救技术及常见病首都医科大学附属北京儿童医院急救中心高恒淼内容提要o 儿科解剖生理特点o 常用急救技术和操作n 心肺复苏术n 海氏急救法n 洗胃o 常见儿科症状及疾病n 惊厥n 重症手足口病 n 麻疹n 暴发性流行性脑脊髓膜炎 n 中毒性痢疾儿科解剖生理特点儿童解剖生理特点及与临床关系o 神经系统n 颅缝、囟门未闭合颅内高压表现轻n 脑：激动易泛化抽搐常见n 脊髓：相对较长（L3）注意腰椎穿刺位置o 呼吸系统n 管腔狭窄o 枕突大，颈肌无力，常因体位不当引起气道梗阻o 易鼻塞张口呼吸，新生儿不会张口呼吸可致窒息o 喉为漏斗形，最狭窄部位为声门下容易喉梗阻o 容易因炎症、痰或异物阻塞

2、肺不张等儿童解剖生理特点及与临床关系o 呼吸系统n 咽鼓管平直易患中耳炎n 扁桃体410岁最大年长儿易患扁桃体炎n 右侧支气管短粗，为气管延伸右侧异物多见n 潮气量相对低呼吸频率快n 肺泡数量少、胸廓呈桶状易发呼吸衰竭o 消化系统n 胃呈水平位、贲门松、幽门紧易溢乳、呕吐n 生长发育快、消化吸收相对差易腹泻n 肠系膜移动度大易发肠套叠n 肝相对较大、解毒能力低、有代偿造血功能易肝肿大儿童解剖生理特点及与临床关系o 循环系统n 心脏呈横位n 每搏输出量低心率快n 心室舒张期容积代偿能力低主要靠心率n 心脏代偿功能差容易心力衰竭n 血压随年龄变化年龄增大、血压逐渐增高儿童不同年龄段生命体征正常值

3、年龄 心率 呼吸 血压新生儿120140 4045 456025351岁 110 130 3040 7410050803岁 100120 2530 80112 50787岁 80100 2025 84120508014岁7090 1820 941406288足月新生儿收缩压60mmHg，1岁以内的婴儿收缩压80mmHg2岁以后小儿收缩压=年龄2+80mmHg 常用急救技术和操作呼吸心跳骤停和心肺复苏儿童心肺复苏o Pediatric Basic Life Support(PBLS)Circulation 2010;122;S862-S875http:/circ.ahajournals.org/

4、cgi/content/full/122/18_suppl_3/S862o Pediatric Advanced Life Support(PALS)Circulation 2010;122;S876-S908http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S876o Neonatal ResuscitationCirculation 2010;122;S909-S919http:/circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S9092010 American H

5、eart Association Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular care儿童生存链2010 AHA Guidelines for Cardiopulmonary resuscitation and Emergency cardiovascular careKey Changes in the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECCo“Look,Listen and Feel”has been removed from the algorithm.

6、o Encourage Hands-Only(compression only)CPR for the untrained lay rescuer.o Initiate chest compressions before giving rescue breaths(C-A-B rather than A-B-C).o There is an increased focus on methods to ensure that high-quality CPR is performed.o Many tasks performed by healthcare providers during re

7、suscitation attempts can be performed concurrently by an integrated team of highly trained rescuers in appropriate settings.心跳呼吸骤停的临床表现o 突然昏迷o 瞳孔散大o 大动脉搏动消失o 心音消失或心动过缓o 呼吸停止或严重呼吸困难o ECG：严重窦缓、等电位线、室颤、室速、电机械分离心肺复苏-评估检查患儿反应o 轻拍患儿o 呼唤患儿，“你好吗？”n 有反应：回答、自主活动、呻吟等o 有无创伤o 是否需医疗干预o 呼吸困难：摆好体位，保持气道通畅o 单人在场：呼叫EM

8、S后迅速返回，并反复评估n 无反应o 立刻呼叫，寻求帮助心肺复苏-评估同时评估呼吸o 呼吸规则：不需CPRn 无创伤，让患儿侧卧位n 有创伤，保护脊柱n 反复评估o 无呼吸或仅有叹气样呼吸开始CPR心肺复苏-确定优先处理o 无反应、无呼吸或仅有叹息样呼吸n 立即予30次有效胸外按压n 开放气道n 人工呼吸1220次/分n 2分钟后查脉搏n HR60bpm，继续胸外按压心肺复苏-胸外心脏按压o 背部置于硬性平面o 按压部位：两侧乳头连线和胸骨交界处下方-胸骨下1/3o 按压深度：胸廓前后径的1/21/3n 婴儿：约4cmn 儿童：约5cmo 频率：最低100次/分心肺复苏-胸外心脏按压心肺复苏-

9、胸外心脏按压心肺复苏-开放气道心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-人工呼吸心肺复苏-检查脉搏心肺复苏-协调胸外按压和人工呼吸o 高质量心肺复苏n 按压频率：100次/分n 深度适宜：胸廓前后径1/31/2n 快速按压n 每次按压后胸廓完全恢复n 尽量缩短停止胸外按压的时间n 胸外按压:人工呼吸o 单人复苏30:2o 双人复苏15:2n 避免过度通气心肺复苏-血管通路和药物治疗o 尽快建立血管通路n 静脉通路(IV)n 骨髓通路(IO)o 气管插管内给药（ET）心肺复苏-常用药物及剂量o 肾上腺素：各种类型心跳呼吸骤停n IV/IO：浓度1:10000；剂量：0.1ml/kg,q35m

10、inn 必要时持续IV/IO：0.11 g/(kgmin)n ET：浓度1:1000；剂量：0.1ml/kg,q35mino 利多卡因：室速、室颤n IV/IO：负荷量1mg/kg，可重复达5mg/kgn 然后持续IV/IO:2050g/(kgmin)n ET：静脉剂量的23倍心肺复苏-常用药物及剂量o 阿托品：有症状的心动过缓n IV/IO：0.01mg/kg。单次最小剂量0.1mg，最大剂量0.5mgn ET：静脉剂量的23倍o 纳洛酮：麻醉剂过量或中毒n IV/IO：0.1mg/kg n ET：静脉剂量的23倍心肺复苏-常用药物及剂量o 碳酸氢钠：仅用于确认的代谢性酸中毒，并保证通气n

11、IV/IO：根据血气结果决定剂量或12mEq/kgo 葡萄糖：仅用于低血糖n IV/IO：0.51g/kgn 然后以46mg/(kgmin)持续IV/IOo 氯化钙：仅用于低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高钾血症n IV/IO：0.2ml/kg终止复苏的指征o 自主呼吸恢复，心率升至60次/分以上o 只要有心跳，即应继续复苏o 心肺复苏30分钟后n 无自主呼吸n 无自主心跳n 瞳孔散大固定上气道异物-海氏急救法上气道异物o 上气道异物n 表现:突发呼吸困难，失声，青紫，可有呛咳n 现场处理o 气管异物n 表现：呛咳、呼吸困难、无失声，青紫n 需到医院上气道异物处理婴儿上气道异物处理儿童上气道异物处

12、理洗 胃洗胃o 适应症n 急性口服中毒清除未吸收的毒物n 排出胃内潴留物幽门梗阻n 某些手术术前准备o 禁忌症n 腐蚀性毒物中毒n 食道静脉曲张n 食道闭锁、狭窄n 容易误吸的情况洗胃-胃管的选择洗胃-胃容量和每次注入液量儿科急诊常见急症惊厥的急诊处理惊厥的急诊处理o 惊厥是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现：n 全身或局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩n 常伴不同程度意识障碍。o 小儿最常见神经系统急症，约5%6%小儿曾有惊厥史，发生率为成人的1015倍。惊厥的急诊处理o 确定是否为惊厥发作：发作表现n 典型发作o 意识丧失o 全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩

13、，肢体有节律的抽动o 影响呼吸时紫绀明显o 口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作n 婴幼儿惊厥o 多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等o 有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气o 惊厥发作持续时间不等，可数秒钟乃至数分钟惊厥的急诊处理o 确定是否为惊厥发作：发作表现n 新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式o 呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼o 伴流涎、吸吮和咀嚼动作o 有时可出现类似游泳或踏自行车样的复杂动作。n 惊厥持续状态（convulsive status），即惊厥持续30分钟以上或反复惊厥在发作间期仍意识不清。惊厥的急诊处理o 确定是否为惊厥发作：发作表现n 晕厥：是

14、一过性脑缺血缺氧o 突然意识丧失，跌倒o 脉弱、慢，血压下降o 常有诱发因素与前驱症状，可很快自然苏醒o 无肌肉抽搐，EEG亦无异常n 屏气发作：见于婴幼儿，o 常由情绪反应诱发o 啼哭时突然呼吸停止，屏气发绀o 严重时可有短时间肌肉强直或阵挛o 1-2分钟后自行缓解，EEG无异常。惊厥的急诊处理o 确定是否为惊厥发作：发作表现n 癔病：多见于年长儿o 常有情感诱因o 发作时常呈强直状，持续时久，但不易跌倒受伤o 无发绀，眼球活动正常，EEG正常o 暗示可诱发或终止发作。惊厥的急诊处理o 尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态n 地西泮o 每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟12

15、mg、新生儿0.2mg/min）o 5起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次o 也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。n 劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药o 每次0.050.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注o 必要时间隔15分钟后重复12次o 维持时间长，呼吸抑制较轻n 氯硝西泮:用于持续状态o 剂量0.010.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大n 米哒唑伦o 负荷量0.050.1mg/kg,维持量16g/kg.min 惊厥的急诊处理o 尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态n 苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/kg.dn 丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，1530

16、分钟内IV；10mg/kg.h5h；1mg/kg.h810h；改口服n 苯妥英钠：首次10mg/kg,速度0.51mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量25mg/kgo 保持气道通畅，纠正缺氧和酸碱平衡、电解质紊乱惊厥的急诊处理o 明确病因n 无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫n 发热伴惊厥：感染相关性疾病o 高热惊厥o 颅内感染o 颅外感染惊厥的急诊处理o 病人安置n 病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊n 病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观n 病因初步考虑癫痫或神经系统其他疾病继发惊厥，神经科诊断治疗n

17、 颅内占位性病变：神经外科诊治n 颅内或颅外感染：住院治疗惊厥的急诊处理-护理o 抽搐发作时n 保持气道通畅n 防止误伤：咬伤、摔伤n 吸氧o 一般护理n 保持呼吸道通畅，防止误吸n 保持室内空气新鲜、温湿度适宜、环境安静n 集中进行各种护理、检查及治疗 n 饮食宜清淡、富有营养n 适当退热n 教育家长 手足口病手足口病-概述o 是由多种肠道病毒引起的急性传染性疾病n 以婴幼儿发病为主n 以发热、手、足、口腔及臀部出现皮疹或疱疹为主要特征n 重症病例：为神经系统受累和急性循环呼吸衰竭o 病原体：Cox A16;EV 71o 传播途径n 粪-口途径n 接触传播n 飞沫传播o 潜伏期：多为2-10

18、天，平均3-5天 手足口病-发病机理EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热颅神经受损手足口病-临床表现o 皮疹特点n 分布：口腔、手足臀部n 小疱疹，周围有红晕n 不疼n 不痒n 不破溃n 不结痂n 不留疤手足口病-临床表现o 普通病例n 急性起病n 发热n 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹n 多在一周内痊愈 手足口病-临床表现o 重症病例n 定义：出现CNS受损、肺

19、水肿、循环障碍。见于少数（尤其3岁者）病例，多发于发病1-5天n 重型：神经系统受损o 意识障碍、易惊、肢体抖动o 呕吐、头痛o 眼球运动障碍、惊厥、迟缓性麻痹o 脑膜刺激征（+）、病理反射（+）、生理反射（-/+)n 危重型：循环、呼吸受损o 频繁抽搐、昏迷、脑疝o 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等o 休克等循环功能不全表现 手足口病-临床表现o 重症早期识别n 持续高热不退n 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力n 外周血白细胞计数明显增高n 高血糖n 呼吸、心率增快n 出冷汗、末梢循环不良n 高血压手足口病-治疗o 普通病例n 重点是观察病情，主要观察指标o 精神状态o 生命体征：心

20、率、呼吸、血压，o 有无神经系统受累表现n 对症治疗n 做好患儿家长告知工作手足口病-治疗o 重症病例n 早发现、早治疗最为关键n 对症处理o 内环境稳定、营养支持o 降低颅内压o 呼吸支持o 循环支持n 酌情应用激素n 酌情应用丙球手足口病-护理o 消毒隔离：物理隔离和个人防护 o 皮肤及黏膜护理 o 仔细观察病情，及时发现重症早期表现o 危重患儿n 建立两条静脉通路n 保持气道通畅n 需机械通气者做好人工气道护理n 按医嘱准确及时给予药物治疗o 做好转院准备工作麻 疹 麻疹-概述o 麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病o 有高度的传染性疾病 o 传播途径：呼吸道、o 冬春多见o 潜伏期：8

21、14天o 麻疹疫苗可有效预防麻疹-临床表现o 前驱期n 34天，发热、咳嗽、流涕等上呼吸道症状n 双眼结膜炎，流泪，畏光 n 23日起颊粘膜可见麻疹粘膜斑o 出疹期n 34天出皮疹 n 耳后、发际及颈部开始n 约3天后自上而下遍及面部、躯干和四肢n 皮疹为红色斑丘疹，大小不等，有融合，疹间皮肤正常n 皮疹发作时，全身各种症状也达到极点 麻疹-临床表现o 恢复期n 皮疹出透后，开始逐渐消退，体温下降 n 疹退处有麦麸状脱屑 n 留有色素沉着，经12周完全消失 o 并发症n 呼吸道感染：喉炎、肺炎n 脑炎 麻疹-临床表现麻疹-临床表现麻疹-治疗o 出疹期n 清热解毒透疹n 尽量不用或少用退热药n

22、可用温水擦浴降温o 并发症n 肺炎：根据感染细菌种类选择抗生素n 喉炎：抗感染、激素n 脑炎：降颅压、控制惊厥 麻疹-护理o 隔离：隔离时间为5天，有并发症者10天o 注意口腔和眼部清洁 o 卧床休息o 避免强光刺激o 给予清淡、易消化的食物，充足的维生素o 多饮水暴发性流行性脑脊髓膜炎（暴脑）暴脑-概述o 流行性脑脊髓膜炎暴发型起病急骤，病情凶险，未及时抢救常于24小时之内危及生命，病死率达50%，婴幼儿可达80%o 由脑膜炎双球菌引起o 冬春季节多见o 呼吸道传播o 潜伏期：17天，一般23天 暴脑-临床表现o 休克型n 多见于儿童 n 突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎靡n 皮肤出血点和瘀

23、斑：迅速融合成大片，皮下出血，或继以大片坏死n 休克：面色苍灰，唇周及指端紫绀，四肢厥冷，皮肤花纹，呈脉搏细速，血压下降n 脑膜刺激征缺如 n 脑脊液大多清亮，细胞数正常或轻度增加n 血培养常为阳性 暴脑-临床表现o 脑膜脑炎型 n 多见于儿童 n 严重的中毒症状n 频繁惊厥、迅速陷入昏迷 n 部分病人出现脑疝 o 混合型 n 兼具休克型和脑膜脑炎型特点暴脑-临床表现暴脑-临床表现暴脑-临床表现暴脑-临床表现o 皮肤出血点涂片可见革兰阴性双球菌o 自脑脊液或血中培养出脑膜炎双球菌o 血清学检查暴脑-治疗o 抗感染：青霉素、磺胺嘧啶o 支持治疗n 抗休克n 呼吸支持n 控制DICo 对症治疗 n

24、 控制惊厥n 降低颅内压n 退热暴脑-护理o 隔离：症状消失后3日，但不少于发病后7日o 保持病房安静，空气新鲜 o 密切观察生命体征o 保持呼吸道通畅o 抽搐者防止舌咬伤o 昏迷患儿眼部护理o 皮肤瘀斑和坏死的护理 中毒性痢疾 中毒性痢疾-概述o 细菌性痢疾n 广义：一些病原菌感染引起的痢疾样病变n 狭义：志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病n 共同表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便o 中毒性痢疾n 内毒素血液儿茶酚胺等血管活性物质释放增加急性微循环障碍、休克、脑水肿等o 病原菌：志贺菌属o 好发季节：夏秋季o 潜伏期：2小时7天，多数12天中毒性痢疾-临床表现o 多见于年长儿o

25、发病急，病情重，进展快 o 全身症状重，但起病时多无腹泻o 起病时即有高热、精神萎靡等重病表现 中毒性痢疾-临床表现o 休克型：较常见。主要表现：感染性休克n 有面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷、紫绀n 少尿或无尿。n 脉搏：细速甚至触不到n 血压：早期可正常，以后降低o 脑型：以严重脑症状为主n 烦躁不安、嗜睡、昏迷n 抽搐、瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失n 呼吸异常、呼吸衰竭o 混合型：兼具休克型和脑型表现中毒性痢疾-临床表现o 可疑病人肛管取便o 便常规n 镜检可见大量脓细胞、红细胞n 发现巨噬细胞更有助于诊断。o 便培养：确诊依据。同时做药敏试验中毒性痢疾-治疗o 抗感染：喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢菌素o 抗休克n 扩容n 血管活性药o 控制惊厥、降低颅内压o 保持气道通畅o 糖皮质激素中毒性痢疾-治疗o 对症治疗n 脱水补液n 酸中毒纠酸n 电解质紊乱纠正n 腹痛解痉剂n 发热降温中毒性痢疾-护理o 隔离-临床症状消失后1周或2次粪培养阴性o 保持环境安静 o 绝对卧床休息、密切监测生命体征，脑型或混合型者特别注意呼吸情况o 保持呼吸道通畅o 记录出入量o 采集便标本送检n 常规检查标本应取脓血部分n 细菌培养标本应取粘液微带血部分o 做好宣教工作，安抚家长