[泌外]尿道下裂的术式选解读-PPT.ppt

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1、尿道下裂的术式选择及并发症 尿道下裂（Hypospadias）是男性泌尿系统最常见的畸形之一，目前病因未知，但已有研究表明，尿道下裂的发生与雄激素及其受体、5-还原酶、环境因素以及辅助生育技术等多种因素有关。70 年代初，国外报告尿道下裂在新生男婴中的发病率为3.2。70 年代至90 年代欧洲尿道下裂的发病率呈不明原因的增长，来自美国的两个出生畸形监测系统的资料也显示尿道下裂的发病率在近二十年里成倍增长。2001年Michael 报告尿道下裂的发生率为7，接近既往统计数据的上限，且无人种差异。手术矫正是治疗尿道下裂唯一有效的方法，一般分为五个步骤：1阴茎矫直、2尿道成形术、3尿道口及龟头成形术

2、、4阴囊成形术以及5用皮瓣覆盖缺损皮肤。手术方式很多，至今尚无一种术式能适合于任何类型的尿道下裂。根据Horton 的研究，我们目前所采用的手术方式都是在以前那些手术方式的基础上改进、衍生而得来的。1.几种常见的手术方式：1.1 尿道口前移、阴茎头成形术（MAGPI 术）：1.2 膀胱粘膜一期尿道成形术：1.3 颊粘膜尿道成形术：1.4 横行带蒂包皮瓣尿道成形术（Duckett 术）：1.5 弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术：1.6 原位皮管法尿道成形术：1.7 埋藏皮条法尿道成形术 1.1 尿道口前移、阴茎头成形术（MAGPI 术）：在尿道口成形的同时将尿道口前移到阴茎头中央位置，然后重建

3、阴茎头的形状。此法操作简单，并发症少，住院时间短，适用于无明显阴茎屈曲畸形、阴茎腹侧皮肤无缺损的病例。本术式于1981 年由Duckett首先倡导，由其报告的200 例中，仅1例发生尿瘘。1.2 膀胱粘膜一期尿道成形术：矫正阴茎下曲，切取膀胱粘膜片并缝合成管状，将粘膜管的一端与尿道断端吻合，缝合侧固定在中线白膜上，另一端缝合于尿道外口的正常位置，然后用皮瓣覆盖尿道。本法由Memmelaar Memmelaar（1947 1947）首创,1975 1975 年经梅骅改良后成功率提高。膀胱粘膜不长毛发取材容易可随意修剪，缝合后阴茎不会因皮瓣张力大而发生扭歪或愈合不良，阴茎外观好，尤其适用于多次手术

4、失败、阴囊正中皮肤条件差、局部取材困难的病例。但该手术需打开膀胱，一旦发生感染易出现全段尿道坏死，再修复时难度增加。1.3 颊粘膜尿道成形术：矫正阴茎下屈后，切取颊粘膜，包绕支架管形成尿道，阴茎皮肤整形后，覆盖创面和成形的尿道。Humby Humby（1941 1941）最早报告此术式。颊粘膜来源充足、易获取、无毛发、对各种刺激耐受性强、供区在口腔内不影响外观，对于反复手术失败、无多余包皮、无可取之膀胱粘膜者，颊粘膜不失为一种良好的新尿道材料来源。缺点是口腔粘膜组织无血运，易挛缩致尿道狭窄；另外，供区可出现疤痕等。因此，在条件允许时，仍应首选带蒂皮瓣尿道成形术。1.4 横行带蒂包皮瓣尿道成形术

5、（Duckett 术）：距冠状沟0.5-0.8cm 做环形切口，在腹侧绕过尿道外口做“U”形切口；矫正阴茎下屈；切取包皮瓣，分离并保护皮瓣血管蒂，包皮瓣包绕F12-14 导尿管，缝合成管状，转到阴茎腹侧至与阴茎平行；切割阴茎头隧道，新尿道的一端从隧道穿出，与龟头皮肤缝合，另一端与近端原尿道口吻合；设计皮瓣，修复阴茎创面。该法充分利用了包皮取材方便、不长毛发、抗尿刺激能力强、血运丰富等优点，手术成功率高，术后美观，可作为中度尿道下裂修补的首选方法。1.5 弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术：1989 年何恢绪报告了一组用此法行重度尿道下裂一期成形术的病例，手术成功率93.3。该术式适应于阴囊型、

6、会阴型尿道下裂，但不适用于包皮、阴茎皮肤不充裕者。1.6 原位皮管法尿道成形术：易取材，易操作，成形后的尿道血供好，易成活。但是三层缝合线在同一平面，易发生尿瘘，且尿道开口位置不能达到阴茎头顶端，需分期手术。1.7 埋藏皮条法尿道成形术（Denis-Brown 术）此法曾是国内常用术式之一，操作简单，但术后尿道狭窄发生率较高，可发生在新成形尿道的任何部位；尿瘘发生率约20，常发生于原尿道口周围。手术失败的原因为覆盖尿道的皮瓣较薄、缝合张力大、术中止血不彻底形成血肿、尿道分泌物存留、切口感染以及术后早期排尿等。另外，此法不易将尿道口移至阴茎头顶部，需分期手术。2.并发症 2.1 尿道皮肤瘘（ur

7、ethrocutaneous fistula）：2.2 尿道狭窄（urethral stricture）：2.3 尿道短缺（urethral deficit）：2.4 尿路结石 2.5 膀胱造瘘管打结 2.6 阴茎外观欠满意：2.1 尿道皮肤瘘 是尿道下裂术后最常见的并发症，发生率各家报告不一，国外报告为1424，国内较可靠的报告是15 30。其主要原因为尿道远端梗阻、新尿道及其皮瓣血供不良、缝合张力过大、阴茎勃起使伤口裂开、新尿道内的分泌物未能及时清除、尿液引流不畅、术后渗血、尿外渗以及感染等。手术补瘘的方法很多，如简单缝合术、横行Y-V 成形术等，但部分易再发生瘘，尤其是阴茎体型尿瘘，由于

8、皮肤及皮下组织较薄弱，局部血运差，过多的缝合又会进一步损害血供，故手术有较高的失败率。有统计资料表明尿瘘的修补如采用简单缝合术，成功率约77，而采用皮瓣覆盖术，成功率约90。马耿等报告了用真皮脂肪瓣覆盖瘘口，通过内、中、外三层交叉缝合，既修补严密，又减少了尿道和切口的张力，有利于切口的愈合。另有报告采用经会阴尿道造口及“U”形支架管引流，可达到尿流改道及新尿道分泌物低位引流的目的，防止尿瘘发生。但不论是哪种手术方法，必须遵循瘘口修补基本原则，即瘘口作表皮下内翻“不透水”缝合；充分游离正常组织；无张力多层缝合切口；保持皮瓣的良好血运；彻底止血，防止感染；保持远端尿道通畅等。当然，为防止尿道下裂术

9、后尿瘘，首先要提高尿道成形术的成功率，才能从根本上减少尿瘘的发生。2.2 尿道狭窄（urethral stricture）：发生率约10 20，占所有尿道下裂手术并发症的36.7。其原因为皮瓣设计不合理、远端成形尿道外口血供差、龟头瓣包绕皮管过紧等，引起尿道外口狭窄。其发生率与尿道下裂的手术方式有一定关系。阮双岁等研究显示，Duckett 术式术后尿道狭窄为11，Denis-Browne 术为28，而利用膀胱粘膜者则达36。目前尿道扩张仍是治疗尿道狭窄的首选方法。对于无瘢痕挛缩的轻度尿道外口狭窄及吻合口狭窄可定期行扩张治疗，但往往需要扩张多次，患儿恐惧，家长焦虑，治疗期长，影响生活质量。严重狭

10、窄不管是修补瘘口还是解除尿道狭窄均很难凑效，相反会造成新的损伤。因此，对于严重狭窄应彻底切除全部病变的尿道及其周围的瘢痕组织，充分矫正阴茎弯曲，同期或二期再做尿道成形术，但创伤大，住院时间长，并发症多.有报道钛镍合金螺旋记忆支架置入术可避免上述治疗方法的缺点，是一种创伤小，疗效好的治疗方法，疗效肯定。支架置入尿道后，可起到持续扩张的作用，避免瘢痕组织向腔内生长，有利于狭窄尿道的塑形和复通；同时支架内为中空，方便尿液排出，不影响患儿的活动，生活质量高；该支架与人体组织有良好的相容性，无异物反应，可在体内长期放置，不变形、不缩窄，无明显的副作用。总的来说，尿道狭窄的处理相当棘手，故Scherz S

11、cherz 等认为尿道狭窄重点在于预防。2.3 尿道短缺（urethral deficit urethral deficit）尿道下裂矫正术后尿道短缺临床上并不少见，而且再次手术难度较大。国内有报告采用不同手术方法对32 例尿道短缺患者行短缺尿道修补术效果较好，其中尿道口前移阴茎头成型术（MAGPI 术）适用于冠状沟短缺或阴茎体前缩尿道短缺者，翻转皮瓣尿道延长术适用于阴茎体前端或中部的尿道短缺者，包皮岛状皮瓣尿道延长术适用于阴茎体部尿道短缺者.2.4 尿路结石（urethral calculus）：尿道下裂术后可并发尿路结石,原因皮瓣：因阴茎皮肤比阴囊皮肤阴毛生长少，应尽量使用阴茎皮肤形成尿道

12、。尿路畸形：不管新尿道材料如何，如果形成的尿道有返折，均会造成尿液涡流。另外，如果新尿道远端有狭窄，容易在尿道近端形成尿道憩室，若再出现尿瘘更会加重尿液涡流的形成,易致尿路结石。尿量少易形成尿液结晶，加重结石形成。治疗方法：小结石可经尿道口取石，但易于复发。大结石采用切开尿道取石并重建尿道，手术时要用电极或激光破坏毛囊。2.5 膀胱造瘘管打结 尿道下裂术中有时需行膀胱造瘘术使尿液改道，从而达到加快创面愈合的目的。常见的并发症往往是造瘘管自行脱出，或造瘘管作为异物引起血尿、组织水肿或膀胱挛缩等。一种少见的并发症，即尿道下裂修补术后膀胱造瘘管自行于膀胱内打结。文献中此种并发症的报告较少，处理方法：

13、可在全身麻醉下行膀胱切开术取出打结的造瘘管，但还是要以预防为主。有报告称，使用合适的造瘘管、应用抗胆碱能药物、膀胱留置较短的造瘘管等都能有效的避免膀胱造瘘管打结发生。2.6 阴茎外观欠满意：尿道下裂术后的远期随访发现，由于一期手术的术式选择不当或术者经验的限制，部分尿道成形术成功的患者有阴茎外形缺陷，甚至对生理功能和心理健康造成一定的影响，如自信心不足、焦虑、抑郁、甚至出现自杀倾向等。国内有报告应用阴茎头段尿道成形术、改良阴茎阴囊转位矫正联合阴茎延长术、阴茎弯曲矫正术等手术方法对尿道下裂术后阴茎头形态缺陷、阴茎阴囊外形缺陷、阴茎皮肤丑陋疤痕、阴茎勃起弯曲等进行以改善功能及美容为目的的整形手术，取得较好的效果。