产科感染性疾病-PPT.ppt

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1、妊娠期生殖道感染性疾病u细菌性阴道病u滴虫性阴道炎u外阴阴道念珠菌感染u衣原体u支原体u淋病uGBSu风疹病毒u巨细胞病毒u弓形虫uHPVuHSVu梅毒 HIV细菌性阴道病 妊娠期是否应对所有妊娠期妇女均进行BV的筛查及治疗仍存在争议。美国CDC BV工作组认为有证据表明BV与早产有因果关系，15%-20%的妇女 存在BV，但大部分没有发生早产或产后感染 另外研究认为：妊娠早期的细菌性阴道病是早产或自然流产的极高危因素，较晚孕期更危险，应把重点放在妊娠前及孕早期 对于曾因BV致一次以上早产的高危妊娠妇女可进行筛查和治疗曹泽毅 中华妇产科学 P235细菌性阴道病-治疗 2010美国CDC的推荐治

2、疗方案：孕期首选：甲硝唑 250mg tid po 共7d 替换方案：甲硝唑 2g 顿服；克林霉素300mg，bid 共7d。克林霉素是甲硝唑的有效替代物，对甲硝唑过敏、不能耐受及失败者适用曹泽毅 中华妇产科学 P2352010 年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南 樊尚荣，张慧萍(编译)细菌性阴道病-治疗注意事项 1.早产高危人群（既往有早产史）已确诊为BV或有临床症状的孕妇可给予治疗 2.治疗有早产危险的无症状BV孕妇可降低早产的风险，且需要在治疗1个月后进行疗效评估和随访 3.无须常规治疗患者的性伴侣，但对反复发作或难治性BV患者的性伴侣需要治疗 4.不支持妊娠期局部治疗。未发现减少早产 5

3、.妊娠期甲硝唑的安全性 畸形率（4.77%vs6.06FDA规定甲硝唑允许在孕期应用，属于妊娠期B类药，但怀孕3个月内应慎用曹泽毅 中华妇产科学 P235滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎：u妊娠期滴虫性阴道炎可以造成许多不良后果。Cotch等通过对13816例孕妇观察，孕中期感染滴虫性阴道炎胎膜早破、早产、低体重儿发生率较无阴道炎者明显增加。u尽管滴虫性阴道炎与围生期并发症有相关性，但尚无证据表明对其进行治疗可降低上述并发症的发生率。u甲硝唑为首选，妊娠B类。Burtin等1995年总结253例前瞻性及1083例回顾性研究表明，甲硝唑早孕期适用不增加致畸危险。1998年美国CDC对STD的治疗方案认为

4、甲硝唑妊娠期包括早孕均可应用。哺乳期如全身用药则建议用药24小时内暂停哺乳。2010 年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南 樊尚荣，张慧萍(编译)全身用药比局部用药好，替硝唑为妊娠C类，孕期不用。治疗方案：美国CDC2010:甲硝唑 200mg tid*7d或甲硝唑 2g 单次 顿服。对复发性尚有争议。部分学者认为 2g 顿服 3-5d，配合阴道用药，性伴侣应同时治疗。2010 年美国疾病控制中心阴道炎治疗指南 樊尚荣，张慧萍(编译)外阴阴道念珠菌感染 条件致病菌，早期认为对妊娠是没有影响的，实际上认为白色假丝酵母菌可以引起羊膜内感染，引起胎膜早破、早产的机率也会增加。临床的分类分单纯型和复杂型，

5、妊娠都是复杂型，所以在妊娠期去治疗VVC是非常困难的，复发的机率非常高 单纯性根据不同的严重程度来做规范的诊治和治疗，来决定诊治的方案；单纯性的VVC首选阴道用药。妊娠期不主张口服用药，在妊娠期的抗真菌药物都属于B类，阴道用药相对是比较安全的，孕期阴道用药和单纯性的VVC是一样的。廖秦平 执笔 妊娠期的用药除非是严重的系统感染，妊娠期最好避免用酮康唑和氟康唑，禁止口服，首选局部用药。产科最常选的药是咪康唑、克霉唑、制霉菌素类。最经典的是克霉菌素类，用凯妮汀组的治愈率是最高的，复发率会低于制霉菌素组，它的用法比较简单，单次使用。但是实际上产科用1粒，一个星期用2粒，隔3、4天再用1粒，1周以后再

6、复查如果还是阳性，还有菌丝和孢子，还得用1粒，1个星期以后再复查，如果没有转阴还得用1次，多数都是2粒以上，单次用效果不是很好。廖秦平 执笔 妊娠期的管理，在孕36-37周我们再进行复查，为分娩做准备 妊娠期如何治疗没有特殊的用药指南，个体化的治疗比较重要。随访在疗程结束后，对于症状持续或2个月内症状复发时需随诊，不是所有患者治疗后均需复诊。廖秦平 执笔 单纯性 VVC 下列方案任选一种，具体方案如下:(1)阴道用药:咪康唑软胶囊 1200mg，单次用药。咪康唑栓或咪康唑软胶囊 400mg，每晚 1 次，共 3d。咪康唑栓 200mg，每晚 1 次，共 7d。克霉唑栓或克霉唑片500mg，单次

7、用药。克霉唑栓 100mg，每晚 1 次，共 7d。制霉菌素泡腾片 10 万单位，每晚 1 次，共 14d。制霉菌素片 50 万单位，每晚 1 次，共 14d。妊娠期 VVC 早孕期权衡利弊慎用药物。长疗程方案疗效会优于短疗程方案。中国实用妇科与产科杂志 2012 年 6 月 第 28 卷 第 6 期 外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范修订稿 中华医学会妇产科分会感染协作组刘朝晖，廖秦平 执笔 衣原体衣原体：u 如果在妊娠早期衣原体PCR检测阳性，或同时特异性IgM阳性者，因可能导致胎儿或婴儿感染，如非迫切要求生育，一般建议终止妊娠。u妊娠中、晚期合并衣原体近期或活动性感染者，一般认为必须

8、进行治疗。u文献报告，在孕37周开始采用红霉素、阿奇霉素治疗1周，可有效预防与衣原体有关的新生儿疾病，可使母婴传播率由50%下降到7%。u2006年美国CDC推荐治疗方法：阿奇霉素，FDA B类药，用法：1g顿服；或阿莫西林500mg，tid*7d。u替代方案：红霉素 500mg q6h*7d 或红霉素250mg q6h*14d;或琥乙红霉素800mg，q6h*7d；或琥乙红霉素 400mg*14du妊娠期间禁用依托红霉素（无味红霉素）、多西环素、氧氟沙星、左氧氟沙星，但应用阿奇霉素治疗沙眼衣原体是安全和有效的。u随诊：治疗完成3周后应复查评价疗效u分娩期感染时衣原体母婴传播的重要途径，但衣原

9、体感染不是剖宫产指征。u分娩前已确诊衣原体感染者，新生儿出生后应常规行脐血检测，如为衣原体感染，应给予红霉素 或阿奇霉素全身预防治疗，以防止衣原体结膜炎和肺炎的发生支原体支原体感染：u已证实支原体可以寄生在健康人群生殖道，主要通过性行为传播，妊娠期妇女下生殖道支原体检出率高达40%-70%，故目前认为支原体为女性生殖道正常菌群之一。u支原体属于阴道内寄存的条件致病菌，它在与其他病菌同时存在是可以引发症状。我国无症状感染者约22.5%，孕妇可有86%无临床症状。u有学者在1997年回顾了美国近30年生殖道支原体与不良妊娠结局的关系，生殖道UU感染与早产、低出生体重、胎膜早破发生无明显相关性。故不

10、必在妊娠期进行支原体的筛查和治疗。uEschenbach 等对1181例中孕期无症状但阴道发现解脲支原体定植的孕妇分别给予红霉素口服，333mg/次，3次/天，及安慰剂治疗，在治疗结束后4周对部分患者进行了再次培养，发现两组患者的解脲支原体再检出率无显著差别，且早产等妊娠不良结局无显著差别，故认为在下生殖道发生解脲支原体存在，不是用红霉素预防早产的指征。u目前大多数临床研究认为，妊娠期支原体阳性者，应检测其他细菌（GBS）、衣原体等，如不伴有其他微生物感染，则对妊娠结局无影响，不需要治疗。如果同时检测出上述微生物应及时给予干预和治疗。u不同型别支原体对抗生素敏感性不同，如红霉素对UU有效，但对

11、MH无效，林克霉素对UU无效，对MH有效。因此治疗前最好查清型别。u美国CDC2010规范治疗建议：禁用多西环素和氧氟沙星。推荐：红霉素 500mg q6h*7d。阿莫西林500mg tid*7d。替代方案：红霉素 250mg q6h*14d;或琥乙红霉素 400mg*14d;或阿奇霉素 1g顿服。淋病淋病u孕期任何时候的淋病奈瑟菌均有可能造成不良后果，包括流产（2%-35%）早产（17%-67%）围产儿死亡（2%-11%）胎儿窘迫（5%-10%）和胎膜早破（21%-75%）u淋病的诊断靠培养，超过70%的女性为无症状感染者u首次产检筛查，高危孕妇在妊娠最后三个月复查，可选取其他部位如咽、尿道

12、、直肠分泌物u药物治疗 首选头孢菌素或替代方案，不能耐受头孢菌素者，可选用大观霉素肌注。孕期禁用喹诺酮类和四环素类抗生素。因淋病孕妇有40%以上合并沙眼衣原体感染，对怀疑或诊断为沙眼衣原体感染者选择阿奇霉素或阿莫西林治疗（Meyers等，2008；CDC 2010）u单纯性宫颈、尿道、直肠感染推荐方案：头孢曲松250mg，单次肌注。或头孢克肟400mg，单次顿服。或单剂量注射性头孢菌素方案：加阿奇霉素1g，单次顿服。u很难确定感染部位，通常选择多剂量抗生素治疗。u阿奇霉素2g口服治愈率 99.2%，但能致淋菌对大环内酯类耐药，阿奇霉素1g口服较2g更容易耐药，也不推荐使用u妊娠期播散性淋病：推

13、荐住院治疗。推荐方案：头孢曲松1g 肌注或静脉注射，qd。替代方案：头孢噻肟1g，静脉注射 q8h。或头孢唑肟1g，静脉注射 q8h。对内酰胺过敏的：大观霉素 2g，肌注，q12h。上述治疗持续到症状改善后24-48h，改为头孢克肟400mg口服，bid，再持续治疗1周。同时注意治疗衣原体。u淋病奈瑟菌脑膜炎和心内膜炎：推荐头孢曲松1-2g，静脉注射，q12h,脑膜炎用药疗程10-14d，心内膜炎至少4周。复杂的咨询相关专家。u所有孕妇治疗2周均需再次培养确定疗效。在妊娠末期及分娩期应反复检查以及早发现复发或再感染。u分娩方式：如无产科指征，均可阴道分娩。未治理的孕妇非剖宫产指征应按上述方案治

14、疗。新生儿生后用头孢曲松治疗。u淋病再感染很常见，孕早期已经治疗的孕妇在孕晚期应考虑再次筛查。B族链球菌感染uB族溶血性链球菌（GBS）与胎膜早破、羊膜腔感染、早产及新生儿感染等不良妊娠结局有关。u美国CDC2002年建议所有孕妇在孕35-37周（预产期5周内）筛查阴道和直肠内GBS定植状态，确认为GBS携带者的孕妇在阵痛或破膜时，或在虽无阵痛或破膜而实施剖宫产分娩时，应给予分娩期抗生素预防。u具体治疗方案略风疹病毒风疹病毒u风疹病毒式对胎儿危害最大的一种病毒。u早孕期感染风疹病毒可引起流产或各种各样的先天性畸形u在胚胎器官形成后感染风疹病毒科发生先天性风疹综合征，婴儿常出现典型的三联畸形：白

15、内障、先天性心脏病和耳聋u有些病变在出生后数周或数年才出现u风疹病毒感染不能临床诊断，血清学方法更为迅速可靠u治疗仅为对症治疗，无特殊治疗方法。孕妇应卧床休息，多饮水，出现高热、头痛可用解热镇痛药，咳嗽可用祛痰止咳药。u早孕期确诊为风疹病毒感染应早终止妊娠，孕中期感染应做产前诊断，排除畸形巨细胞病毒巨细胞病毒感染u妊娠期间巨细胞病毒感染多为隐形感染，无明显症状和体征，确诊有赖病原学和血清学。u孕早期巨细胞IgM阳性可确诊为初次感染，应终止妊娠。孕中期出现初次感染，应在24周前检测羊水、脐血、如发现胎儿有先天性感染也应终止。孕中期以后出现的复发性感染，对胎儿影响较小，可在严密监护下继续妊娠。uC

16、MV活动性感染的孕妇产后不易哺乳。弓形虫临床表现 急性以淋巴结炎居多，全身或局部淋巴结肿大 慢性常表现为视网膜脉络膜炎对母儿影响增加妊娠并发症流产、早产、死胎、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、宫缩乏力、产后出血及新生儿窒息等视网膜脉络膜炎、脑内钙化、脑积水、神经发育迟缓、肌肉僵直及麻痹等神经系统表现为脑炎、脑膜炎诊断及处理 弓形虫IgM阳性 妊娠早期应终止妊娠，中、晚期应在分娩时检测脐血清弓形虫IgM治疗 乙酰螺旋霉素0.5g，每日4次，连服2周为一疗程，间歇2周可重复一疗程 对患弓形虫病孕妇所生的新生儿，即使外观正常，也应给予乙酰螺旋霉素治疗，30mg每日4次，连服1周。预防 孕期应吃熟食，喂养

17、猫的孕妇应仔细处理猫的粪便 有动物接触史的孕妇，在妊娠早、中、晚期分别检测弓形虫IgM 发现弓形虫急性感染病例，即使终止妊娠或及早给予足量药物治疗。单纯性疱疹病毒 HSV生殖器疱疹 生殖器疱疹是单纯疱疹病毒HSV-2（herpes simplex virus,HSV）u外生殖器、肛门及腰以下皮肤疱疹u性接触传播占 70%90%HSV-1以上半身皮肤粘膜疱疹，极少感染胎儿 HSV-2以下半身皮肤粘膜疱疹，孕20周前可感染胎儿，流产率34%孕20周后感染胎儿，以低体重儿居多、早产 产道感染常占80%单纯性疱疹病毒感染u感染的危害在于引起胎儿宫内感染和新生儿感染u新生儿疱疹病毒感染通常是致命的，幸存

18、者常会伴有神经病变u对有疱疹溃疡的基底部进行培养是诊断的金标准u妊娠期应用阿昔洛韦治疗初次感染和预防复发感染是安全的。u已经临产的孕妇生殖器发现可疑有疱疹感染病损的应行剖宫产 阿昔洛韦 200mg 5次/日 7-10日 复发 阿昔洛韦 400mg 3次/日 5日 或伐昔洛韦 300mg 2次/日 5-7日 尖 锐 湿 疣 HPV尖 锐 湿 疣 病原体：人乳头状病毒HPV 传播途径：性交 HPV-16、18、31、33、45与生殖器癌显著相关 临床表现：外阴部成群菜花状增生物妊娠结局 宫内感染罕见 大多数通过软产道感染 新生儿喉乳头瘤治疗 无症状和无病灶的HPV亚临床感染，如果没有生殖器疣或子宫

19、（SIL）,则不需要治疗 HPV可自然消退，没有方法可以根除 外生殖器疣：三氯醋酸或二氯醋酸，80%-90%的溶液局部应用，每周一次。足叶草毒素和咪奎莫特霜在妊娠期禁用。也有CO2激光治疗的报道 宫颈锥切增加早产，孕早期最严重，慎用 宫颈疣治疗应知情同意，选择观察或治疗 阴道疣不推荐冷冻器治疗，有穿孔和瘘管风险分娩方式 通过剖宫产防止婴儿呼吸道乳头状瘤的价值不清 剖宫产不能完全防止HPV感染新生儿。如有生殖器疣妨碍产道或阴道分娩导致大出血，应选择剖宫产 告知孕妇新生儿喉乳头状瘤的风险 对外阴阴道疣应在34周前积极治疗，以免影响会阴切口的愈合梅毒u临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损

20、害。妊娠合并梅毒发病率在多数地区为25。u对孕妇和胎儿均危害严重，2周起即可感染胎儿，引起流产。妊娠1620周后可通过胎盘播散，引起死胎、死产或早产。u 梅毒如未经治疗，可导致胎儿自然流产或死产(17%46%)、早产或低出生体质量(25%)、新生儿死亡(12%35%)或婴儿感染(21%33%)，不良围产结局发生率为36%81%。u 导致不良围产结局的因素包括：早期梅毒（特别是二期梅毒）、(RPR)或(VDRL)滴度1 16和孕早期未及时诊治（如治疗后30d内分娩）。u规范治疗，二期梅毒可预防94%的新生儿患先天性梅毒，一期和晚期潜伏梅毒可预防100%，如在妊娠20周内治疗，则可预防99%的新生

21、儿患先天性梅毒。通过及时诊断和治疗妊娠合并梅毒，99%的孕妇可获得健康婴儿。病程和分期u硬下疳，称为一期梅毒。u所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。u二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。u 早期梅毒：病期在2年以内，包括：(1)一期梅毒（硬下疳）；(2)二期梅毒（全身皮疹）；(3)早期潜伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神经梅毒；(4)内脏梅毒；(5)晚期潜伏梅毒。u首次产科检查时作梅毒血清学筛查，最好在怀孕3个月内开始首次产科检查。u 对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠末3个月及临产前再次筛查

22、。u潜伏梅毒多见，强调血清学筛查。u血清学检查：非螺旋体试验包括RPR、VDRL；螺旋体试验包括(TPPA)、(FTA-ABS)。非螺旋体试验或螺旋体试验可相互确诊。uRPR，可作定量试验，用于疗效判断。可出现假阳性反应，进一步确诊需作螺旋体试验。u TPPA，感染梅毒后该抗体将终身阳性，故不能用于疗效、复发或再感染的判定。u脑脊液检查：神经系统或眼部症状和体征；治疗失败；(HIV)感染；RPR1 32（明确病期1年内者除外）；非青霉素治疗（明确病期少于1年者除外）治疗（一）一般原则 在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不

23、能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。（二）治疗方案 妊娠合并梅毒不同病期的治疗与非妊娠期梅毒治疗相似。1一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潜伏梅毒：苄星青霉素：240万U，肌内注射，每周1次，连续2周。或普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次d，1014d。2病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒：苄星青霉素：240万U，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万U)。或普鲁卡因青霉素：80万U，肌

24、内注射，1次d，1014d。3神经梅毒：水剂青霉素：300万400万U，静脉滴注，每4小时1次，连续1014d。之后继续应用苄星青霉素：240万U，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万U)。或普鲁卡因青霉素：240万U，肌内注射，1次d，加丙磺舒500mg，口服，4次d，两药合用，连续1014d。治疗（三）特殊问题 对青霉素过敏者：首先探究其过敏史可靠性。必要时重作皮试。过敏者，首选脱敏后再用青霉素治疗。脱敏无效时，可选用头孢类抗生素或红霉素治疗。如头孢曲松500mg，肌内注射，1次d，共10d。或红霉素500mg，4次d，口服，连续14d。注意头孢曲松可能和青霉素交叉过敏。之前有严重青霉

25、素过敏史者不应选用头孢曲松治疗或进行青霉素脱敏。分娩后选择强力霉素治疗。治疗 2吉-海反应(Jarisch-Herxheimer reaction)：吉-海反应为驱梅治疗后，大量异种蛋白和内毒素，强烈变态反应。表现为：发热、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心率减速等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉-海反应、早产、死胎或死产发生率高。对孕晚期非螺旋体试验抗体高滴度（如RPR1 32阳性）患者治疗前口服泼尼松（5mg，口服，4次d，共4d)，可减轻吉-海反应。治疗 3产科处理：妊娠合并梅毒属高危妊娠。妊娠期在2426周超声检查注意发现胎儿先天性梅毒征象，包括：胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹

26、水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。未发现胎儿异常者无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。4其他注意事项：四环素和强力霉素孕妇禁用。需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒。许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同时检查和治疗。所有妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其他性传播疾病(STD)。随访 1孕妇的随访：早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试

27、验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50%患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度(如VDRL1 2，RPR1 4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗。分娩后按非孕妇梅毒随访。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）艾滋病 人免疫缺陷病毒（HIV）引起的性传播疾病妊娠合并HIV 感染 82%无临床症状 12%有HIV相关症状 6%为艾滋病 妊娠加速HIV感染者从无症状期发展为艾滋病对胎儿及新生儿影响 HIV可垂直传播 25%-33%受HIV感染 感染HIV儿童85%为垂直传播治疗 抗病毒治疗，三类药物核苷类反转录酶抑制剂NRTI：齐多夫定蛋白酶抑制剂PI：茚地那韦非核苷类反转录酶抑制剂N-NRTI：台拉维定 免疫调节药：a干扰素、IL-2、中药香茹多糖 孕产妇应用齐多夫定治疗 孕妇应用齐多夫定（ZDV）治疗 产前：500mg/d口服，从妊娠1434周或直至分娩 产前：首次2mg/kg静脉注射后1mg/（kgh）直至分娩产后2mg/kg齐多夫定，每6小时一次，直至产后6周谢 谢